球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)治療頑固性分泌性中耳炎的療效分析*

段清川 朱 麗 杜雅麗 馬芙蓉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100083)

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·臨床研究·

球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)治療頑固性分泌性中耳炎的療效分析*

段清川 朱 麗 杜雅麗 馬芙蓉**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100083)

目的 探討球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)治療頑固性分泌性中耳炎的療效。 方法 對(duì)2013年10月～2016年3月因頑固性分泌性中耳炎入院進(jìn)行球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)治療的25例35耳進(jìn)行回顧性分析。觀察術(shù)后純音聽閾均值(pure tone average,PTA)、氣骨導(dǎo)間距(air-bone gap，ABG)、咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry，TMM)、咽鼓管功能評(píng)分(eustachian tube score,ETS)的變化，以及患者主觀滿意度(視覺模擬評(píng)分法)。 結(jié)果 25例隨訪3～20個(gè)月，(9.3±4.5)月?；级鶳TA由術(shù)前的(35.19±10.73)dB降低到(23.75±11.33)dB(t=8.770，P=0.000)，ABG從術(shù)前的(19.27±6.68)dB降至(8.95±7.44)dB(t=7.289，P=0.000)。TMM的R值出現(xiàn)比例較術(shù)前明顯提高，50 mbar R值的引出率由術(shù)前的31.4%(11/35)提高至91.4%(32/35)(χ2=26.589，P=0.000)。ETS評(píng)分由術(shù)前的(0.91±1.44)分提高到(5.49±3.23)分(t=8.495，P=0.000)。術(shù)后19耳鼓室積液消失隨訪3個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)，2耳積液復(fù)發(fā)再次鼓膜穿刺后積液消失；剩余14耳中，6耳鼓室積液持續(xù)存在，8耳積液復(fù)發(fā)，均需要持續(xù)鼓膜置管?；颊邔?duì)治療效果的滿意度評(píng)分(6.83±2.48)分。 結(jié)論 球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)對(duì)于頑固性分泌性中耳炎的治療有效。

球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)； 分泌性中耳炎； 咽鼓管測(cè)壓； 咽鼓管評(píng)分

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，成人及兒童均可發(fā)病，患病率為0.55%～1%[1]，約40%的兒童曾出現(xiàn)過分泌性中耳炎[2]。分泌性中耳炎具有一定的自愈性，但部分患者通過規(guī)律的藥物治療以及反復(fù)鼓膜切開置管后仍無(wú)法治愈，導(dǎo)致病程遷延，嚴(yán)重影響患者聽力及生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)將鼓膜切開置管3次及以上、病程遷延2年以上的分泌性中耳炎歸為難治性分泌性中耳炎[3]，國(guó)外許多學(xué)者將病程超過3個(gè)月的分泌性中耳炎稱為慢性或持續(xù)性分泌性中耳炎[4,5]，其診療仍是臨床難點(diǎn)之一。在分泌性中耳炎眾多致病因素中，咽鼓管功能障礙被認(rèn)為是最為重要因素之一[6]，數(shù)個(gè)世紀(jì)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者試圖通過各種手術(shù)方法解決咽鼓管功能障礙，但達(dá)不到預(yù)期的效果，這可能與咽鼓管解剖位置深在、隱匿，對(duì)咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能仍缺乏深入了解有關(guān)。Ockermann等[7,8]2010年首先將球囊擴(kuò)張這一技術(shù)應(yīng)用于咽鼓管，在尸頭模型及臨床研究上均取得良好的效果，其后國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦做了大量研究[9,10]，肯定了球囊擴(kuò)張咽鼓管成形術(shù)(balloon eustachian tuboplasty，BET)在咽鼓管功能障礙治療中的良好作用?，F(xiàn)回顧性總結(jié)2013年10月～2016年3月我科應(yīng)用BET治療頑固性分泌性中耳炎25例(35耳)的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例(35耳)，男14例，女11例。左側(cè)4例，右側(cè)11例，雙側(cè)10例。年齡6～75歲，中位年齡34歲，其中<12歲2例(4耳)，12～18歲4例(5耳)，>18歲19例(26耳)。病史4～480個(gè)月，平均86.7月。均表現(xiàn)為反復(fù)聽力下降及持續(xù)耳悶堵感，其中2例合并過敏性哮喘，1例因鼻咽癌進(jìn)行放療。顯微鏡檢查可見明確鼓室積液。18歲以上19例既往行鼓膜穿刺及置管術(shù)4～24(13.1±6.8)次，18歲以下6例行鼓膜置管1～5(2.7±1.4)次。術(shù)前聽力學(xué)檢查均提示不同程度的傳導(dǎo)性聽力下降，500、1000、2000、4000 Hz氣骨導(dǎo)間距(air-bone gap，ABG)6.25～37.5(19.27±6.8)dB；聲導(dǎo)抗檢查示20耳導(dǎo)抗B型圖，15耳導(dǎo)抗C型圖；術(shù)前咽鼓管評(píng)分(eustachian tube score，ETS)0～4分。術(shù)前均通過鼻咽鏡檢查排除鼻咽部腫瘤及咽鼓管咽口閉鎖，顳骨高分辨CT除外化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈或咽鼓管畸形、鼻咽部占位。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)分泌性中耳炎，經(jīng)鼻噴激素、口服抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑治療3個(gè)月及以上，成人鼓膜切開置管3次及以上，兒童鼓膜切開置管1次及以上仍無(wú)效者。

1.2 治療方法

BET：使用咽鼓管球囊擴(kuò)張配套器械(德國(guó)Spiggle & Theiss)進(jìn)行手術(shù)。全身麻醉，1‰腎上腺素收縮鼻腔5 min。仰臥后成人經(jīng)患側(cè)鼻腔置入0°或30°鼻內(nèi)鏡及球囊引導(dǎo)導(dǎo)管；兒童經(jīng)口置入70°鼻內(nèi)鏡，經(jīng)患側(cè)鼻腔置入球囊引導(dǎo)導(dǎo)管。將咽鼓管球囊經(jīng)咽鼓管咽口推送入咽鼓管達(dá)咽鼓管峽部，過程需無(wú)阻力，旋轉(zhuǎn)壓力水泵給予球囊充盈壓力10 bar(1 bar=100 kPa)，并持續(xù)2 min，擴(kuò)張狹窄或阻塞的咽鼓管。釋放球囊壓力，緩慢撤出球囊，吸除咽鼓管咽口分泌物。若球囊打折，重新擴(kuò)張。

鼓膜切開置管術(shù)：于鼓膜前下象限切開，吸除鼓室內(nèi)分泌物，置入外徑2 mm內(nèi)徑1.5 mm的硅膠通氣管。待其自然脫出，超過3個(gè)月未脫管者人工取管。

藥物治療：術(shù)后給予鼻噴糖皮質(zhì)激素、口服黏液促排劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑至少1個(gè)月。

咽鼓管吹張治療：術(shù)后堅(jiān)持行主動(dòng)或被動(dòng)Valsalva動(dòng)作，每天3～5次，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后3、6、12、18個(gè)月測(cè)量以下指標(biāo)，以最后一次隨訪結(jié)果作為術(shù)后分析。

純音聽閾均值(pure tone average，PTA)：純音測(cè)聽患耳在500、1000、2000、4000 Hz的平均值。

ABG：為純音測(cè)聽患耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)在500、1000、2000、4000 Hz的平均值的差值。

咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry，TMM)：通過檢測(cè)咽鼓管主動(dòng)開放時(shí)從鼻咽部進(jìn)入鼓室內(nèi)的氣體變化，評(píng)估咽鼓管功能，目前用于臨床上診斷慢性咽鼓管功能障礙。在受試者吞咽時(shí)通過前鼻孔探頭向鼻咽部施加一定壓力(30、40、50 mbar)，鼻咽部及外耳道內(nèi)的壓力感受器分別記錄壓力隨時(shí)間變化的情況，得到咽鼓管開放延遲指數(shù)R(opening latency index)，R=(P1-C1)/(C2-C1)，其中P1為外耳道壓力開始變化的時(shí)間，C1為鼻咽部壓力開始上升的時(shí)間，C2為鼻咽部壓力達(dá)到峰值的時(shí)間。當(dāng)咽鼓管功能正常時(shí)，吞咽引起的咽鼓管開放應(yīng)在C1和C2之間，R應(yīng)在0～1之間。R≤0往往提示咽鼓管開放提前；R>1則表明咽鼓管開放延遲；若外耳道未探測(cè)到明顯的壓力變化，R值無(wú)法計(jì)算，表明咽鼓管不能主動(dòng)開放。

ETS[8]：為客觀的TMM咽鼓管開放延遲指數(shù)R加上主觀Valsalva及吞咽時(shí)的喀拉聲評(píng)分，總分為10分，得分≤5分提示咽鼓管功能障礙，見表1。

表1 咽鼓管評(píng)分(ETS)

術(shù)后每月復(fù)查，顯微鏡檢查有無(wú)鼓室積液復(fù)發(fā)。

末次隨訪時(shí)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估治療效果患者主觀滿意度，0分為不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

25例隨訪3～20個(gè)月，(9.3±4.5)月。與術(shù)前相比，術(shù)后PTA明顯降低，ABG明顯縮小，TMM各壓力點(diǎn)R值出現(xiàn)率明顯升高，ETS明顯升高，見表2。術(shù)后19耳鼓室積液消失，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)，2耳分別于術(shù)后6周和8周鼓膜置管脫出后再次出現(xiàn)積液，再次給予鼓膜穿刺后積液消失。剩余14耳中，6耳鼓室積液持續(xù)存在，需持續(xù)鼓膜置管改善癥狀，8耳術(shù)后1～3周鼓室無(wú)積液，后再次出現(xiàn)積液，且持續(xù)存在，給予持續(xù)鼓膜置管。末次隨訪時(shí)患者治療主觀滿意度VAS評(píng)分2～10分，(6.83±2.48)分。

表2 術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)PTA、ABG、TMM及ETS的比較(n=35)

3 討論

咽鼓管位于顱底，是連接鼓室與鼻咽的管道，由骨部、軟骨部和接合部構(gòu)成，骨部處于被動(dòng)開放狀態(tài)[11]。靜息狀態(tài)下咽鼓管軟骨部關(guān)閉，做吞咽或打哈欠等動(dòng)作時(shí)腭帆張肌收縮，牽拉咽鼓管軟骨部，使咽鼓管主動(dòng)開放，從而調(diào)節(jié)中耳壓力使之與外界壓力相平衡。咽鼓管功能障礙在分泌性中耳炎的發(fā)病中起著重要的作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管阻塞的主要部位為近峽部的軟骨部，BET是近年來(lái)治療咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction，ETD)的新技術(shù)，自2010年首次應(yīng)用于臨床[8]，目前在全世界范圍內(nèi)得到廣泛的推廣應(yīng)用，取得了良好的療效。Poe等[12]認(rèn)為BET的作用機(jī)制為其可致咽鼓管黏膜下層組織出現(xiàn)小的撕裂傷，使黏膜下層變薄而致管腔擴(kuò)大，并可導(dǎo)致軟骨部形成微骨折，從而松解軟骨的張力，減少對(duì)腭帆張肌的拮抗作用，利于咽鼓管開放。

準(zhǔn)確客觀地評(píng)估咽鼓管的通氣功能，是評(píng)價(jià)咽鼓管疾病治療效果的前提。經(jīng)典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作簡(jiǎn)便，但其結(jié)果往往受到檢查者及患者主觀因素的影響。

客觀評(píng)價(jià)分泌性中耳炎治療效果最重要的指標(biāo)為是否再次形成積液，本組60%，低于國(guó)內(nèi)外研究高達(dá)90%的有效率[8～10]，這可能與本研究入選患者病情較重(術(shù)前ETS評(píng)分為0.91±1.44)、病史較長(zhǎng)(平均86.7月)有關(guān)。鐘貞等[13]認(rèn)為ETS評(píng)分較低的分泌性中耳炎應(yīng)在3個(gè)月以內(nèi)積極治療，避免延誤。Maier等[14]也倡導(dǎo)BET作為分泌性中耳炎的一線治療方法，即在疾病發(fā)現(xiàn)之初就應(yīng)積極手術(shù)治療，但基于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平，BET難以早期施行，故難以取得相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

TMM是評(píng)估咽鼓管通氣功能的客觀檢查法，若咽鼓管具有正常的通氣功能，在吞咽時(shí)咽鼓管主動(dòng)開放，鼻咽部的壓力可經(jīng)開放的咽鼓管傳遞至中耳，引起中耳(鼓膜完整時(shí))或外耳道-中耳系統(tǒng)(鼓膜穿孔或鼓膜通氣管通暢時(shí))壓力變化，計(jì)算得到咽鼓管開放延遲指數(shù)R。本研究結(jié)果顯示BET術(shù)后各壓力點(diǎn)R值出現(xiàn)率明顯提升，說(shuō)明BET可以有效改善咽鼓管的通氣功能。

若能將咽鼓管測(cè)壓這一客觀指標(biāo)與患者的癥狀、體征等主觀指標(biāo)相結(jié)合，其臨床意義將進(jìn)一步提高。2010年Ockermann等[8]首次提出ETS，將吞咽和Valsalva動(dòng)作時(shí)喀拉聲及30、40和50 mbar壓力下的咽鼓管測(cè)壓R值計(jì)分相加，得到一個(gè)總分10分的量表，對(duì)BET手術(shù)前后患者的咽鼓管功能進(jìn)行主客觀綜合評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后ETS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，說(shuō)明手術(shù)有效改善了咽鼓管的功能。

BET對(duì)于頑固性分泌性中耳炎的治療有效，在改善咽鼓管通氣功能的同時(shí)提高術(shù)后聽力，并能有效減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

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(修回日期：2016-08-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Treatment Outcomes of Balloon Eustachian Tuboplasty for Intractable Otitis Media with Effusion

DuanQingchuan,ZhuLi,DuYali,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaFurong,E-mail:furongma@126.com

Objective To study the therapeutic effect of balloon eustachian tuboplasty (BET) for intractable otitis media with effusion (OME). Methods A retrospective analysis was carried out on 25 patients (35 ears) with intractable OME who underwent BET in our department from October 2013 to March 2016. The pure tone average (PTA), air-bone gap (ABG), tubomanometry examination (TMM) and eustachian tube score (ETS) before and after the surgery were compared. The patients’ subjective satisfaction scores (visual analogue scale method) were recorded. Results All the 25 patients were followed up for 3-20 months (mean, 9.3±4.5 months). The PTA was improved significantly from (35.19±10.73) dB to (23.75±11.33) dB (t=8.770,P=0.000), while the ABG was decreased from (19.27±6.68) dB to (8.95±7.44) dB (t=7.289,P=0.000) after the surgery. The R value occurred more frequently in TMM test. When testing under 50 mbar, 91.4% (32/35) ears showed a clear R value post-operatively, in comparison with only 31.4% (11/35) ears did before surgery (χ2=26.59,P=0.000). The ETS score was increased significantly from (0.91±1.44) points to (5.49±3.23) points after the surgery (t=8.495,P=0.000). After the operation, 19 ears got complete disappearance of middle ear effusion, without recurrence for more than 3 months. Two ears got recurrence of middle ear effusion, and recovered by tympanic membrane puncture again. For the remaining 14 ears, 6 of which had persistent middle ear effusion, and the other 8 had recurrent middle ear effusion. All the 14 ears needed continuous tympanostomy tube insertion. The patients’ satisfaction score for treatment effect was (6.83±2.48) points. Conclusion BET is effective for treating intractable OME.

Balloon eustachian tuboplasty; Otitis media with effusion; Tubomanometry; Eustachian tube score

北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(86463)；首都衛(wèi)生發(fā)展基金(2011-4023- 03)

A

1009-6604(2016)12-1092-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.008

2016-07-20)

**通訊作者，E-mail：furongma@126.com