納米炭示蹤技術(shù)在腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用*

魏秋亞 樊 勇 劉永永 王芙蓉 李徐生 周信遠 陳小鵬 王躍斌 王 琛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730000)

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·臨床研究·

納米炭示蹤技術(shù)在腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用*

魏秋亞 樊 勇 劉永永 王芙蓉①李徐生 周信遠 陳小鵬 王躍斌 王 琛**

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730000)

目的 探討納米炭示蹤技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下進展期胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的臨床價值。 方法 回顧分析我科2014年1月～2015年6月186例胃癌的臨床資料，選擇成功完成腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)60例，其中納米炭示蹤劑30例為實驗組，未用納米炭示蹤劑30例為對照組。實驗組在手術(shù)過程中應(yīng)用納米炭混懸注射液(卡納琳)，對照組不給予任何藥劑注射。比較2組標本離體后檢獲淋巴結(jié)數(shù)目和轉(zhuǎn)移率。 結(jié)果 實驗組清掃淋巴結(jié)(38.9±7.4)枚，明顯多于對照組(28.7±6.1)枚(t=5.826，P=0.000),其中清掃直徑≤2 mm淋巴結(jié)(8.3±3.9)枚，明顯多于對照組(5.8±3.3)枚(t=2.680，P=0.010)；實驗組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(10.4±3.6)枚，明顯多于對照組(5.6±2.8)枚(t=5.765，P=0.000)。實驗組黑染淋巴結(jié)數(shù)目632枚，黑染率54.1%(632/1168)，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.3%(147/632)，明顯高于對照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14.4%(124/860，χ2=19.155，P=0.000)和未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.3%(66/536，χ2=23.305，P=0.000)。 結(jié)論 納米炭淋巴示蹤劑應(yīng)用于進展期胃癌淋巴結(jié)清掃可清掃較多的淋巴結(jié)，提高小淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)的清掃率。

納米炭混懸注射液； 腹腔鏡； 進展期胃癌

區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的獨立因素[1]，進展期胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃對于胃癌患者的預(yù)后具有重要意義，術(shù)中徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可望延長患者的生存期限。但是傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)中很難徹底清掃淋巴結(jié)，特別是肉眼難以辨識的小淋巴結(jié)[2]。因此，本研究針對如何徹底清掃淋巴結(jié)這一難題，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合納米炭淋巴示蹤劑，期望達到術(shù)后生存率高、生存期延長的目的。本文回顧分析我科2014年1月～2015年6月186例胃癌的臨床資料，選擇成功完成腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)60例，其中使用納米炭示蹤劑30例為實驗組，未用納米炭示蹤劑30例為對照組，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

60例均經(jīng)電子胃十二指腸鏡和病理確診為胃癌(胃竇部)，術(shù)前均通過我院消化道腫瘤多學(xué)科討論，均無心、肺等重要臟器功能障礙，無手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前均被告知納米碳示蹤劑臨床應(yīng)用的相關(guān)知識，由患者選擇是否術(shù)中使用納米碳示蹤劑，簽署知情同意書的患者術(shù)中使用納米碳示蹤劑。2組患者年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤分期、組織學(xué)分型等方面無顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：經(jīng)電子胃鏡檢查及病理結(jié)果確診為進展期胃癌；心、肺、肝、腎功能及全身營養(yǎng)狀況可耐受手術(shù)；腹部、胸部增強CT等影像學(xué)檢查示腫瘤病灶局限，無遠處轉(zhuǎn)移；無胃部手術(shù)病史；家屬同意簽署知情同意書。排除標準：經(jīng)電子胃鏡、超聲胃鏡檢查及腹部增強CT等檢查確診為早期胃癌；術(shù)前曾行化療或放療；心、肺、肝、腎等重要器官存在功能障礙，全身營養(yǎng)狀況不佳，不可耐受手術(shù)；腹部、胸部增強CT等影像學(xué)檢查示腫瘤病灶侵犯周圍器官或大血管手術(shù)無法達R0切除，或有遠處轉(zhuǎn)移病灶；曾有胃部手術(shù)病史；家屬拒絕簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組患者均行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)。氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。仰臥位，兩腿不分開，術(shù)者站立于患者右側(cè)，在左側(cè)分別站立持鏡者、助手，頭側(cè)放置顯示屏及氣腹機。采用四孔法。首先，于臍中置入10 mm trocar，建立CO2氣腹；進入腹腔鏡鏡頭探查腹腔，于右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處附近及左鎖骨中線平臍上2 cm處附近定位，在腹腔鏡引導(dǎo)下置入5 mm trocar作為輔助操作孔；右鎖骨中線平臍上2 cm處附近放置10 mm trocar作為主操作孔。

注射納米炭混懸注射液(實驗組注射納米炭混懸注射液，對照組不注射任何液體)：打開一次性腰穿包待用，將2瓶共1 ml納米炭混懸注射液[納米炭混懸注射液0.5 ml/劑(重慶萊美藥業(yè),國藥準字H20073246/原國藥準字H20041829]抽入空針(3 ml)，使用一次性腰穿包中的穿刺器，在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下2 cm處穿刺進入腹腔，在長鉗的輔助下將穿刺針于腫瘤邊緣靠近正常組織一側(cè)以30°斜角穿透漿膜，在漿膜與肌層之間潛行約1.5 cm，注射前先回抽無回血再推注，注射點選取腫瘤病灶周圍4～6點，每點注射0.15～0.2 ml，總量約1 ml，見圖1。注射后靜置5 s，再抽出針頭，并用紗條按壓針孔處，防止納米炭混懸注射液流出染黑周圍組織。

分離切除病灶組織：長鉗將大網(wǎng)膜提起，暴露近橫結(jié)腸處無血管區(qū)；超聲刀沿無血管區(qū)銳性分離，向左達脾曲；暴露解剖胃網(wǎng)膜左動、靜脈，Hem-o-lok夾夾閉后用LigaSure離斷，清掃No.4淋巴結(jié)；超聲刀沿胃大彎側(cè)自無血管區(qū)近側(cè)向遠側(cè)分離胃結(jié)腸韌帶，以備離斷胃；向右達肝曲，解剖暴露胃網(wǎng)膜右動、靜脈，分別夾閉、離斷，清掃No.4、6淋巴結(jié)。打開胰腺背膜解剖清掃肝動脈周圍淋巴結(jié)締組織，清掃No.8；切開肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動脈和胃右動脈，確認后離斷胃右動脈，并清掃No.5淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結(jié)；沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結(jié)；主操作孔更換12 mm trocar，應(yīng)用60 mm直線切割器離斷十二指腸。向左翻起胃體，繼續(xù)剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃No.7、8、9淋巴結(jié)，見圖2。夾閉離斷胃左靜脈，于胃左動脈根部用Hem-o-lok夾雙重夾閉，然后用LigaSure離斷，繼續(xù)向賁門游離并清掃No.1淋巴結(jié)。逐步離斷胃動脈第1分支以遠的血管，游離胃小彎側(cè)。用60 mm直線切割器于胃近端1/5處斷胃，將標本放入標本袋。

重建消化道：距Treitz韌帶約25 cm處提起空腸，經(jīng)結(jié)腸前，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入襻正中取3 cm大小切口，放置欣皮護保護切口，取出標本，將切口保護器旋轉(zhuǎn)關(guān)閉以防漏氣，重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關(guān)腹。

標本計數(shù)、測量和病理學(xué)檢查：將標本取下后，將胃、大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等按生理形態(tài)平鋪于油布上，按照胃的區(qū)域淋巴結(jié)分組[3]將淋巴結(jié)按組別剝離標本(首先按照手上的觸感辨別淋巴結(jié)，在此對胃周組織詳細解剖尋找)，并按組別放置于自制淋巴結(jié)計數(shù)、測量板上，見圖3。計數(shù)淋巴結(jié)數(shù)目，黑染淋巴結(jié)數(shù)目，≤2 mm淋巴結(jié)數(shù)目，≤2 mm淋巴結(jié)黑染數(shù)目。沿胃大彎縱向切開胃壁，暴露腫瘤，并測量其大小。分別將大體標本、各組淋巴結(jié)放入標本袋，家屬過目后送病理科檢查。所有大體標本及淋巴結(jié)用4%福爾馬林液體固定，HE染色，切片后顯微鏡下觀察，見圖4。記錄腫瘤的病理類型，分化程度，腫瘤侵犯胃壁的層次，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)。

圖1 腹腔鏡下注射納米炭混懸注射液 圖2 腹腔鏡下清掃被染色的淋巴結(jié)(第7組) 圖3 計數(shù)、測量淋巴結(jié)(未染色淋巴結(jié)) 圖4 被納米炭顆粒染色的淋巴結(jié)病理切片 HE染色 ×400

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)檢獲數(shù)目對比

實驗組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目、直徑≤2 mm 淋巴結(jié)數(shù)目及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目均明顯多于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對比

實驗組黑染淋巴結(jié)數(shù)目632枚，黑染率54.1%(632/1168)，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.2%(147/632)，明顯高于對照組轉(zhuǎn)移率14.4%(124/860，χ2=19.155，P=0.000)和未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.3%(66/536，χ2=23.305，P=0.000)。

表2 2組患者清掃的淋巴結(jié)比較±s) 枚

3 討論

針對進展期胃癌，手術(shù)根治性切除仍是首選治療方案。手術(shù)標準為胃癌D2根治術(shù)或胃癌D3擴大根治術(shù)[4]：局部胃癌病灶的切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。胃癌主要是通過淋巴系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)移，所以患者的生存期不僅取決于原發(fā)病灶，還取決于有無區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[5]。區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的一個獨立預(yù)后因素[6]。術(shù)中徹底清掃淋巴及術(shù)后檢獲標本組織中淋巴結(jié)數(shù)目的多少，不僅影響胃癌分期的準確性，而且對患者術(shù)后化療方案的選擇具有指導(dǎo)意義，對患者長期生存期具有預(yù)判意義[7～9]。然而在施行胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)時，許多微小淋巴結(jié)(直徑<2 mm)由于肉眼難以辨識，會導(dǎo)致被遺漏，造成無法徹底清掃。采取整體切除的方式來行區(qū)域淋巴結(jié)清掃被提出來解決這一難題，但是由于胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性和多路徑性也會造成陽性淋巴結(jié)的遺漏。此外，具體到不同的術(shù)者及不同的患者，有些手術(shù)無法完成整體切除，造成淋巴結(jié)清掃不徹底，導(dǎo)致手術(shù)無法完成根治切除，進而影響患者預(yù)后。因此，開展對淋巴結(jié)示蹤的研究來指導(dǎo)淋巴結(jié)的清掃對于胃癌根治術(shù)具有重要意義。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)自產(chǎn)生以來，其腫瘤學(xué)安全性就遭到不斷的質(zhì)疑。近年來，隨著越來越多的臨床研究[10，11]報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃的淋巴結(jié)與開腹胃癌根治術(shù)無明顯差異，腹腔鏡胃癌根治術(shù)才被廣泛接受，但其在清掃淋巴結(jié)方面進入瓶頸期，需要其他技術(shù)的介入來輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)完成淋巴結(jié)清掃，從而提高進展期胃癌患者的生存期。納米炭混懸液作為納米炭示蹤技術(shù)的代表試劑，具有第3代示蹤劑的全部優(yōu)點，在胃腸道腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用日益成熟。納米炭混懸注射液的主要成分為納米炭，為平均直徑150 nm的團粒，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。在腫瘤四周注射后，可迅速沿淋巴管行走并聚集到淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)染成黑色，從而實現(xiàn)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的染色，進而達到區(qū)域淋巴結(jié)的示蹤效果[12]。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷胃癌患者預(yù)后的一獨立預(yù)后因素[13]，本研究實驗組清掃出淋巴結(jié)數(shù)目(38.9±7.4)枚，明顯多于對照組(28.7±6.1)枚(t=5.826,P=0.000)，說明納米炭示蹤劑可以提高淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，與張志棟等[14]的臨床研究結(jié)果相似。此外，實驗組清掃≤2 mm微小淋巴結(jié)(8.3±3.9)枚，明顯多于對照組(5.8±3.3)枚(t=2.680,P=0.010)；實驗組清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(10.4±3.6)枚，明顯多于對照組(5.6±2.8)枚(t=5.765，P=0.000)。在此基礎(chǔ)上推理，應(yīng)用納米炭示蹤劑可能有助于延長患者的預(yù)后。

然而納米炭混懸注射液在具體應(yīng)用過程中存在不足之處：納米炭混懸注射液在注射的過程中容易從針眼溢出，造成納米炭混懸注射液的浪費；此外，溢出的示蹤劑會將周圍組織染黑，影響手術(shù)路徑的選擇及淋巴結(jié)的清掃。針對這一問題，我們的解決方案是注射后應(yīng)靜置幾秒鐘然后緩慢的抽出針頭，然后用紗條將針眼壓住幾秒鐘，這樣可以緩解上述問題。此外，第一站淋巴結(jié)與第二站淋巴結(jié)黑染率等方面的研究尚未完善，有待進一步研究。

綜上所述，納米炭示蹤技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃具有良好的臨床示蹤效果，可獲得較多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，提高小淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)的清掃率。對于納米炭示蹤劑是否可改善進展期胃癌患者的預(yù)后，仍需較長時間的隨訪研究。

1 Alatengbaolide, Lin D, Li Y, et al. Lymph node ratio is an independent prognostic factor in gastric cancer after curative resection (R0) regardless of the examined number of lymph nodes. Am J Clin Oncol,2013,36(4):325-330.

2 劉匯明,馬榮梅,丁洪華,等.納米炭在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值.中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(3):229-230.

3 吳在德，主編.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.439.

4 曹永寬,劉立業(yè),羅國德,等.手助腹腔鏡行胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)安全與技術(shù)路徑探討.中國普通外科雜志,2012,21(4):373-376.

5 萬遠廉,潘義生,劉玉村,等.胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴結(jié)清掃范圍的分析(附326例報告).中華外科雜志,2000,38(10):752-755.

6 李醫(yī)明,劉彩剛,王斌斌,等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對胃癌患者預(yù)后的評估價值.中華胃腸外科雜志,2012,15(2):137-140.

7 De Steur WO, Hartgrink HH, Dikken JL, et al. Quality control of lymph node dissection in the Dutch Gastric Cancer Trial.Br J Surg，2015,102(11):1388-1393.

8 Melis M, Masi A, Pinna A, et al. Does lymph node ratio affect prognosis in gastroesophageal cancer Am J Surg,2015,210(3):443-450.

9 劉穎斌,吳文廣.早期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移及胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問題.實用腫瘤雜志,2010,25(5):511-514.

10 錢 鋒,孫 剛,唐 波,等.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):510-512.

11 Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer. J Surg Res,2011,171(2):479-485.

12 劉匯明,馬榮梅,丁洪華,等.納米炭在胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值.中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(3):229-230.

13 劉江文,孫 琳,仝德峰,等.遠端進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的臨床對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):981-986.

14 張志棟,劉慶偉,李 勇,等.納米炭淋巴示蹤劑在進展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值.中國全科醫(yī)學(xué)，2015,18(3):255-258.

(修回日期：2016-06-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Study on Carbon Nanoparticles Tracer Technique Guided Laparoscopic Radical Resection of Advanced Gastric Cancer

WeiQiuya,FanYong,LiuYongyong,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,SecondAffiliatedHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China

WangChen,E-mail:wcdfjack@163.com

Objective To explore the clinical value of carbon nanoparticles tracer technique guided laparoscopic radical resection of advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 180 cases of gastric cancer treated from January 2014 to June 2015. We selected 60 cases who were successfully performed laparoscopic D2 radical gastrectomy, including 30 cases receiving nanocarbon tracer as the experimental group and 30 cases without nanocarbon tracer as the control group. The experimental group was given carbon nanoparticles suspension injection (Canari) during the operation, whereas the control group did not receive any drug injection. The number and diameter of lymph nodes were detected after the sample was isolated. The rate of black stain and metastasis rate of lymph nodes were compared statistically. Results In the experimental group, the total number of lymph node dissection was significantly more than that in the control group[(38.9±7.4) vs. (28.7±6.1),t=5.826,P=0.000], and the number of lymph nodes whose diameter were less than 2 mm was significantly more than that in the control group [(8.3±3.9) vs. (5.8±3.3),t=2.680,P=0.010]. The number of lymph node metastasis was 10.4±3.6 in the experimental group, which was significantly higher than that in the control group (5.6±2.8，t=5.765,P=0.000). The experimental group had a number of black stained lymph node of 632, with a staining rate of 54.1% (632/1168) and a black stained lymph node metastasis rate of 23.3% (147/632), which were significantly higher than the control group with respect to the metastasis rate [14.4%(124/860),χ2=19.155,P=0.000] and non-stained lymph node metastasis rate [12.3%(66/536),χ2=23.305,P=0.000]. ConclusionApplication of carbon nanoparticles tracer technique in laparoscopic radical resection of advanced gastric cancer can obtain more lymph nodes dissected, with improved rates of small lymph node and positive lymph node dissection.

Carbon nanoparticles suspension injection; Laparoscopy; Advanced gastric cancer

2014年度蘭州市科技發(fā)展計劃項目

A

1009-6604(2016)12-1113-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.013

2015-11-18)

**通訊作者，E-mail：wcdfjack@163.com

①病理科