胸腔鏡下肺段切除術(shù)在肺癌治療中的現(xiàn)狀

金 亮 綜述 閆天生

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

2015版美國國立綜合癌癥網(wǎng)(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南報道非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌總數(shù)85%以上[1]，其中大部分為腺癌，多為周圍型結(jié)節(jié)，是電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的良好手術(shù)指征。對于臨床分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者，VATS肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃為根治性手術(shù)方式。肺段切除可以保留更多的肺組織，且可以獲得類似于肺葉切除的治療效果[2]。由于高齡肺癌患者逐年增多，對于心肺功能較差的早期肺癌患者，肺葉切除范圍較大，術(shù)后心肺并發(fā)癥明顯增多，肺葉切除并不是最好的選擇[3]，肺段切除對高齡患者更為適宜。隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多最大徑≤2 cm的周圍型肺癌得到診斷，且多數(shù)為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)，微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)以及貼壁樣生長為主的肺浸潤性腺癌(lung adenocarcinoma，ADC)，按照2011年國際肺癌學(xué)會(international association for the study of lung cancer, IASLC)的病理分類，這類肺癌患者肺段切除可以得到良好的遠(yuǎn)期生存效果[4]。肺段切除術(shù)有更精細(xì)的解剖要求，對術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)要求更高，本文對VATS肺段切除進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 肺段切除治療肺癌的發(fā)展歷史

1973年Jensik等[5]報道肺段切除治療肺癌15年經(jīng)驗，術(shù)后5、10年生存率分別為56%和27%,與肺葉切除相近，腫瘤最大徑≤2 cm者行肺段切除術(shù)預(yù)后更佳。1995年Ginsberg等[6]領(lǐng)導(dǎo)的美國肺癌研究組(lung cancer study group，LCSG) 認(rèn)為肺段切除僅適用于肺功能較差患者的姑息性術(shù)式，且比肺葉切除有更高的局部復(fù)發(fā)率和更差的長期生存率，但也有學(xué)者研究后認(rèn)為LCSG的入組條件和研究方法可能影響了研究結(jié)果，肺段切除組中有30%的患者腫瘤最大徑>2 cm，而且30%的患者接受的是肺楔形切除，不能體現(xiàn)肺段切除的長期效果[7]。自2004年起，VATS肺段切除術(shù)的回顧性研究成為熱點[8]，美國匹茲堡實驗研究中心[9]的研究結(jié)果表明，術(shù)后病理為IA期的NSCLC，VATS肺葉切除和肺段切除患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和5年生存率無明顯差異。目前正在進(jìn)行的兩項多中心隨機對照研究均未報道長期隨訪結(jié)果[10,11]。

2 肺段切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

綜合目前文獻(xiàn)及NCCN指南，VATS肺段切除術(shù)的適應(yīng)證與開胸手術(shù)相近，但對患者病情、結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)等要求較肺葉切除更為嚴(yán)格。肺段切除的手術(shù)指征[12～14]如下。①一般情況：高齡(≥75歲)，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計值百分比<50%，心腦血管等其他合并癥復(fù)雜無法行肺葉切除者；②結(jié)節(jié)數(shù)量：結(jié)節(jié)較多且位于不同肺葉可同期手術(shù)，已行肺葉切除術(shù)后的新發(fā)結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)大小：結(jié)節(jié)位于肺外周帶1/3，且局限于單一肺段內(nèi)，結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm；④切緣距離：預(yù)計切緣距離>2 cm，或切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑比值>1；⑤影像特征：胸部CT觀察結(jié)節(jié)體積倍增時間≥400 d，胸部CT磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)實性成分>50%，胸部增強CT或18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型計算機斷層掃描顯像(PET-CT)未提示縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥病理性質(zhì)：術(shù)中冰凍病理提示為AAH、AIS、MIA和貼壁生長為主的ADC，切除肺段的邊緣病理證實為陰性；術(shù)中淋巴結(jié)采樣冰凍病理為陰性。

2.2 禁忌證

①肺功能差，無法耐受單肺通氣；②術(shù)前胸部CT示腫瘤最大徑>2 cm或切緣距離無法滿足；③術(shù)前胸部CT考慮肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中采樣淋巴結(jié)冰凍病理陽性；④相對禁忌證包括位于段間裂的結(jié)節(jié)，術(shù)前分期為T2或N1，術(shù)前有放、化療史或嚴(yán)重胸腔粘連；⑤患者及家屬拒絕肺段切除[15]。

3 肺段切除術(shù)的方法

3.1 定位結(jié)節(jié)

根據(jù)術(shù)前胸部CT解剖定位，結(jié)合術(shù)中手指觸摸結(jié)節(jié)，但常因找不到結(jié)節(jié)，使手術(shù)時間延長。目前，較為流行的是術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤絲(hookwire)定位。這種方法明確可靠，但存在脫鉤、氣胸、周圍血腫、空氣栓塞及腫瘤種植等并發(fā)癥。2009年Miyoshi等[16]報道125例肺結(jié)節(jié)經(jīng)鉤絲定位，完整切除率高達(dá)93.6%。2017年張旭剛等[17]報道84例肺結(jié)節(jié)經(jīng)鉤絲定位，出現(xiàn)7例氣胸，5例周圍血腫，4例合并氣胸及周圍血腫，3例脫鉤，并發(fā)癥發(fā)生率22.6%。空氣栓塞和腫瘤種植的發(fā)生極其罕見，分別為0.061%和0.012～0.061%[18]。其他可選擇的定位方法還包括術(shù)前CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)，磁導(dǎo)航氣管鏡下在結(jié)節(jié)周圍三點注射亞甲藍(lán)，以及CT引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)周圍注射醫(yī)用膠，然后在術(shù)中切除因注射醫(yī)用膠而變硬的靶區(qū)。隨著3D打印技術(shù)的興起，利用胸部CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可以明確結(jié)節(jié)的具體肺段位置，直接切除靶肺段。

3.2 切口選擇

切口有四孔、三孔、兩孔、單孔(single-port)以及單操作孔(uni-port)等方式，最為常用的是經(jīng)典三孔法：一個觀察孔，一般位于腋中線第7或8肋間，長1.5 cm；一個主操作孔，一般位于腋前線第4或5肋間，長3.0～5.0 cm；一個副操作孔，一般位于肩胛下角線第8或9肋間，長1.5 cm。選擇切口要根據(jù)病變位置，既可探及結(jié)節(jié)，又要滿足肺段切除的可操作性及安全性。

3.3 手術(shù)順序

按照肺段切除原則，首先對肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，下葉采集第7～9組，左上葉采集第4～6組，右上葉采集第2～4組。然后送快速冰凍病理，若為陽性行肺葉切除，若為陰性可行肺楔形切除。將楔形切除的肺送冰凍病理，若為AAH、AIS、MIA和貼壁生長為主的ADC可以考慮行肺段切除。肺段的邊緣再送冰凍病理，若為陽性需要行肺葉切除[19]。但常因解剖結(jié)構(gòu)困難，難以先行淋巴結(jié)采樣而行肺段切除聯(lián)合段間淋巴結(jié)整體(en-block)切除。

3.4 切除方法

目前，臨床上常采用單獨肺段切除、聯(lián)合肺段切除以及聯(lián)合亞肺段切除。雖然同VATS肺葉切除術(shù)一樣，但肺段切除的難點在于辨清靶段動脈、靜脈及支氣管的解剖關(guān)系。有時根據(jù)解剖變異，可靈活優(yōu)先處理動脈及支氣管。如遇難以游離的血管，可與肺組織一同處理，避免術(shù)中血管損傷引起不必要的出血。

3.5 確定邊界

肺實質(zhì)切除邊界的確定也是肺段切除的難點。肺段切緣若距離不足1 cm，局部復(fù)發(fā)率高，應(yīng)考慮行肺段擴大切除或肺葉切除術(shù)[14]。切除段支氣管前，通常先閉合段支氣管，然后膨肺，沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。也可在肺塌陷時，經(jīng)支氣管鏡或蝶形針對靶肺段進(jìn)行高頻通氣，快速確定肺段的邊界，同樣沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。陳瑞驥等[20]報道術(shù)中采用靶段動脈切斷后，可經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠染料，在紅外線胸腔鏡下觀察肺段邊界。

3.6 淋巴結(jié)清掃范圍

NCCN指南提出術(shù)中應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)為：清掃肺內(nèi)淋巴結(jié)(第11、12組)、肺門淋巴結(jié)(第10組)、上縱隔淋巴結(jié)(右側(cè)2R和4R組，左側(cè)第5和第6組)、隆凸下淋巴結(jié)(第7組)和下縱隔淋巴結(jié)(第8和第9組)，清掃至少3站縱隔淋巴結(jié)，6個以上縱隔淋巴結(jié)為合格[1]。對于淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)目前并沒有統(tǒng)一共識，為8～16枚[21，22]，Riquet等[23]建議清掃淋巴結(jié)4～10枚以上。如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非要行姑息性肺段切除術(shù)，否則應(yīng)改為肺葉切除術(shù)。吳楠等[24]報道第13～14組淋巴結(jié)在肺癌轉(zhuǎn)移過程中占相當(dāng)?shù)谋壤?0例肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)38.9%。故應(yīng)做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，而非行孤立的淋巴結(jié)采樣。

4 肺段切除術(shù)的并發(fā)癥

VATS肺段切除術(shù)相對安全，術(shù)后并發(fā)癥與肺葉切除類似。朱冰等[25]回顧性分析63例肺段切除和69例肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期肺癌，并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.52%、14.49%，無統(tǒng)計學(xué)差異。各類并發(fā)癥包括咳血、漏氣、乳糜胸、出血、肺炎、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、室上性心律失常等[26～28]。術(shù)中仔細(xì)操作，辨析肺段靜脈血供，充分游離，逐個斷扎，警惕不要損傷相鄰靜脈。術(shù)后試水測試漏氣，若存在氣管損傷，必須縫合。對肺斷面覆蓋生物蛋白材料，可以促進(jìn)斷面愈合，加快肺復(fù)張。大多數(shù)并發(fā)癥可通過觀察、等待，延長置管時間，或其他保守治療的方法得到控制。術(shù)后出現(xiàn)大量咳血、持續(xù)高熱、引流增多、持續(xù)大量漏氣等情況，需考慮是否存在因損傷肺段靜脈引起的“靜脈梗死”或因損傷氣管引起的“支氣管胸膜瘺”，盡快評估病情，必要時行二次手術(shù)治療，擴大行肺葉切除，甚至全肺切除[29]。

5 肺段切除術(shù)的效果

5.1 肺功能影響

Keenan等[30]回顧性分析147例肺葉切除術(shù)和54例肺段切除術(shù)治療Ⅰ期NSCLC，比較2組術(shù)前和術(shù)后1年用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)和肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)。肺段切除組比肺葉切除組術(shù)前肺功能更差，F(xiàn)EV1分別為55.3%和75.1%,術(shù)后1年肺葉切除組FVC、FEV1、MVV、DLCO均顯著下降，肺段切除組僅DLCO下降明顯。2012年Fan等[31]meta分析結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)后肺功能維持在術(shù)前水平的(90±12)%。 Yoshimoto等[32]報道肺段切除術(shù)后肺功能的損失程度取決于損失的肺段數(shù)量(<3個)和部位。對于75歲以上和心肺功能較差、術(shù)后肺功能代償有限、擬行肺部二次手術(shù)患者，肺段切除在切除病灶的同時最大程度保存正常的肺組織。

5.2 切緣復(fù)發(fā)

術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素包括切緣病理陽性、胸膜是否受侵和淋巴管內(nèi)有無殘存的腫瘤細(xì)胞。2014年Ahorki等[33]指出肺段切除術(shù)的預(yù)后與肺段部位、切緣距離和病理類型有關(guān)。Sienel等[34]報道1987～2002年49例肺段切除與150例肺葉切除，肺段切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率16%，明顯高于肺葉切除術(shù)5%，其中S1～S3段切除術(shù)更容易復(fù)發(fā)，30例S1～S3段切除術(shù)7例復(fù)發(fā)(23%),8例S6段切除術(shù)1例復(fù)發(fā)(12%),S7～S10和S4～S5段切除術(shù)后無復(fù)發(fā)，故提出應(yīng)盡可能避免S1～S3段切除術(shù)。此外，切緣<10 mm更容易復(fù)發(fā)，Mohiuddin等[35]研究顯示最大徑≤20 mm的NSCLC，切緣增加到10 mm比5 mm能降低45%的局部復(fù)發(fā)率，15 mm的切緣似是最佳距離，但距離繼續(xù)增加并未使局部復(fù)發(fā)率繼續(xù)降低。為減少復(fù)發(fā)，Landreneau等[36]使用具有近距離放射作用的網(wǎng)狀物覆蓋切緣，在369例肺段切除術(shù)中，切緣覆蓋網(wǎng)狀物155例，未覆蓋214例，5年局部復(fù)發(fā)率分別為6.4%和4.6%，無明顯差異，可見，局部覆蓋物并不能減少肺段切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率。Nakao等[37]報道一項長達(dá)10年的研究結(jié)果，26例T1N0M0最大徑<2 cm的周圍型腺癌行肺段切除，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為0，但10年復(fù)發(fā)4例。

5.3 遠(yuǎn)期生存率

最大徑≤2 cm的肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的5年生存率相似。2005年Okada等[38]報道一項1272例的回顧性研究，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療最大徑≤2 cm早期周圍型肺癌，5年生存率分別為96.7%和92.4%，最大徑2～3 cm早期周圍型肺癌5年生存率分別為為84.6%和87.4%，無明顯差異；最大徑>3 cm早期周圍型肺癌的5年生存率分別為為62.9%和81.3%，有顯著差異。2012年Nomori等[39]回顧性分析179例最大徑≤2 cm和2～3 cm周圍型T1N0M0肺癌行肺段切除術(shù)，5年生存率分別為94%和81%，有顯著差異。2012年Fan等[31]通過meta分析11 360例Ⅰ期肺癌，亞肺葉切除生存率明顯低于肺葉切除(HR=1.40，95%CI：1.15～1.69，P=0.0006)，腫瘤最大徑≤2 cm，肺段切除與肺葉切除生存率無差異(HR=1.09，95%CI：0.85～1.40，P=0.45)。以5年生存率作為早期肺癌肺段切除的療效評估是否合適尚需要更多的研究證實[10，11]。

6 小結(jié)

綜上所述，VATS肺段切除與肺葉切除相比安全可行，且預(yù)后相近，還盡可能多地保留健康肺組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷，可用于不能耐受肺葉切除的患者，更有可能成為<2 cm NSCLC患者的首選術(shù)式。但VATS肺段切除術(shù)亦有諸多不足之處：首先，此術(shù)式是局限性切除用于根治性切除，適應(yīng)證嚴(yán)格；其次，VATS肺段切除要求快速術(shù)中病理分期，對采樣淋巴結(jié)和切緣進(jìn)行冰凍病理檢查，需要病理科協(xié)同工作；第三，由于肺段切除術(shù)的解剖難度大于肺葉切除術(shù)，手術(shù)風(fēng)險增加，對術(shù)者要求更高；第四，手術(shù)切除范圍小是否會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，5年生存率仍存在爭議。