上尿路雙J管長期滯留合并結石治療方法的選擇

覃 斌 吳清國 季漢初 李長贊 梁陽冰 梁毅文

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港 537100 )

上尿路結石術中大多常規(guī)放置雙J管，不僅起到支架作用，還起到良好內(nèi)引流的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于各種原因導致雙J管長期滯留，不僅引起嚴重的并發(fā)癥，且會引起病人身心損害和增加負擔經(jīng)濟。2000年1月～2017年6月我院收治21例雙J管長期滯留合并結石，根據(jù)病情采取不同的處理方法，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡21～75歲，平均47.6歲。均有腰部脹痛不適、尿頻、尿急、尿痛、間斷肉眼血尿，11例伴有發(fā)熱。置管原因：5例腎盂切開取石術, 3例經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL),6例輸尿管切開取石術, 2例腎盂成形術,2例輸尿管成形術, 3例輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。我院遺忘拔管6例，外院置管遺忘拔管15例。雙J管滯留合并結石時間2個月～6年，中位數(shù)7個月。彩超及KUB確診雙J管滯留合并結石，右側9例，左側12例。單純膀胱結石9例，每例2～3枚結石，直徑1.0～3.5 cm；單純腎盂結石4例，每例2～3枚結石，直徑0.5～3.0 cm；膀胱、腎盂均有結石2例，每例3枚結石，直徑1.5～3.5 cm；全程雙J管附壁結石6例，其中2例亞鈴狀結石。

1.2 方法

常規(guī)行超聲、KUB檢查，或泌尿系CT掃描，了解雙J管和附壁結石的情況。一般取膀胱截石位，PCNL體位為采取俯臥位或斜仰臥位。9例體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)+膀胱鏡下拔管，采取表面麻醉；輸尿管鏡碎石拔管、輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光或氣壓彈道碎石+輸尿管軟鏡碎石拔管、PCNL拔管，采取硬膜外麻醉5例，氣管內(nèi)插管全麻7例。拔管方法的選擇見表1。

表1 21例拔管方法 cm

2 結果

21例均順利拔出雙J管。ESWL+膀胱鏡下拔管9例，手術時間3～9 min,平均6.1 min；輸尿管鏡碎石拔管3例，手術時間分別為45、50、100 min；輸尿管硬鏡聯(lián)合氣壓彈道或鈥激光碎石+輸尿管軟鏡碎石拔管4例，手術時間50～125 min,平均70.3 min；PCNL后拔管2例，手術時間40、85 min；輸尿管鏡碎石+PCNL 3例，手術時間分別為60、90、96 min。無并發(fā)癥發(fā)生。拔管后2例腎盂端結石殘留，再次行ESWL，隨訪1個月，結石均排凈。

3 討論

由于雙J管具有良好的支撐和引流作用，被廣泛應用于泌尿外科[1]，目前已常規(guī)作為治療上尿路疾病的方法之一，但長期滯留，并發(fā)癥的發(fā)生率越來越高，如血尿、雙J管移位，甚至出現(xiàn)雙J管周圍結石形成以及雙J管斷裂而取管困難的情況[2]。醫(yī)護人員和患者的遺忘導致雙J管長期滯留的并發(fā)癥，不僅易引起患者身心的損害和增加經(jīng)濟上的負擔，而且易引起醫(yī)患糾紛。陶光晶等[3]認為通常進口雙J管留置時間不超過6個月，國產(chǎn)不超過3個月，長期留置可引起尿路上皮炎性壞死、脫落黏附于雙J管表面成為結石核心。

3.1 雙J 管滯留的原因

患者留置雙J 管后，醫(yī)務人員未詳細記錄，并未告知患方，如體內(nèi)留置雙J 管的數(shù)量、拔除雙J 管的時間以及并發(fā)癥等，患者自身遺忘，這些都是雙J管滯留的主要原因。

3.2 處理方法的選擇

術后雙J 管滯留有多種處理方法：ESWL后膀胱鏡拔出、輸尿管鏡法、經(jīng)皮腎鏡取出法以及開放手術等[4]。選擇哪種方法要根據(jù)雙J管和結石附壁的情況而定。雙J管滯留主要是遺漏拔管所致，因長時間的滯留，雙J管的表面有不同程度的結石黏附，可引起尿路感染和腎功能的損害，另外，雙J管的脆性增高或斷裂，增加拔管的難度。因此，拔管之前應完善有關的檢查，評估雙J管的情況，選擇不同的拔管方法。我們認為拔管之前要行KUB檢查，最好行上尿路的CT平掃及增強，CT很更好顯示結石的附壁情況、腎臟有無積水及腎功能情況，尤其是陰性結石，是KUB所不能相比的。所有患者拔除雙J管之前，推薦行彩超或KUB檢查[5]。對于結石黏附不明顯的病例，可在膀胱鏡試行拔管。一般來說，滯留的雙J管表面大多為磷酸鹽結石，結構較松散，對于輸尿管擴張明顯，近段雙J管黏附結石不大，直徑1 cm以下，無ESWL禁忌證，ESWL效果好，并且安全、簡單、有效[1]，ESWL后進行膀胱鏡下拔管，但ESWL結石的清除率低，特別是合并腎臟結石較多的患者存在殘石的問題[6]。對于雙J管膀胱段結石體積較大、質(zhì)硬，ESWL碎石效果不明顯者，可選擇輸尿管鏡碎石后拔管[7]。對于雙J管全長結石黏附較致密，膀胱段結石較大，近段結石1～2 cm，首先選擇輸尿管硬鏡聯(lián)合氣壓彈道或鈥激光碎石術處理膀胱和輸尿管段的結石，有條件者，然后用輸尿管軟鏡處理腎臟內(nèi)的結石，無輸尿管軟鏡可行PCNL，然后拔管。由于部分病例呈“啞鈴狀”，近段的結石較大，直徑>2 cm，對于膀胱段和輸尿管段的結石，輸尿管硬鏡聯(lián)合氣壓彈道或鈥激光碎石術處理，腎內(nèi)的結石較大，選擇PCNL較合適。本組2例雙J管滯留，腎臟內(nèi)結石>2 cm，選擇PCNL，效果良好。

3.3 建立完善的雙J管管理和隨訪制度

這是預防雙J管滯留的行之有效方法。建立病人留置雙J管登記本，登記病人的姓名、性別、年齡、詳細地址、聯(lián)系電話、留置雙J管的日期以及拔出雙J管預約日期等基本項目。患者術后應馬上進行登記，病人出院時除口頭告知拔管的日期，還要在出院記錄上詳細寫上拔管的日期，并讓病人或家屬確認簽名。每個月都要查對登記本，檢查是否有遺漏。建立醫(yī)患溝通及協(xié)議知情同意書，并讓患者和家屬簽字，讓患者及家屬多方面獲得拔管時間告知信息。記錄好患者及其親屬固定電話、移動電話，到拔管時間提醒患者拔管。我科建立這樣的管理制度，未再出現(xiàn)遺漏拔管的病例，避免不必要的醫(yī)療糾紛，取得良好的效果。

雙J管滯留的處理，應根據(jù)不同的情況，選擇不同的治療方法。雖然鏡下拔管是較好的處理措施，但只是作為滯留后的補救手段，是不得已的辦法，重視對雙J管的管理和隨訪，這才是預防雙J管滯留的根本措施。