嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息預(yù)后隨訪及危險(xiǎn)因素分析*

黎日保

（廣東省湛江市吳川市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 吳川 524500）

喘息性支氣管炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由細(xì)菌感染、病毒感染所致，高發(fā)人群為≤3 歲嬰幼兒[1]。喘息發(fā)作時(shí)常伴有呼氣時(shí)間延長、中低度發(fā)熱、咳嗽及肺部哮鳴音等臨床癥狀與體征，本病病程長，隨著病情加重可發(fā)展為哮喘、呼吸衰竭等[2]。復(fù)發(fā)性喘息是指發(fā)生次數(shù)≥3 次的喘息復(fù)發(fā)，毛細(xì)支氣管炎患兒住院治療后有50%～68%會出現(xiàn)反復(fù)喘息發(fā)作，已成為目前全球范圍內(nèi)損害嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的主要原因[3]。復(fù)發(fā)性喘息發(fā)作的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與諸多病原體誘發(fā)氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)，另與遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式因素密切相關(guān)[4]。因此，早期評估復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并掌握相關(guān)危險(xiǎn)因素，在高危人群篩選、防治復(fù)發(fā)性喘息、改善患兒預(yù)后中具有重要意義。本研究回顧性分析兒科住院治療的首次喘息發(fā)作嬰幼兒臨床資料，分析影響嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息的危險(xiǎn)因素，旨在通過早期規(guī)避，更好地防治嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年12月在本院兒科住院治療的80 例首次喘息發(fā)作嬰幼兒（年齡≤3 歲），其中男49 例，女31 例；月齡1～35 個(gè)月，平均（6.51±2.31）個(gè)月；居住地：城市50例，農(nóng)村30 例；分娩方式：順產(chǎn)47 例，剖宮產(chǎn)33 例；頭胎34 例，足月19 例；特應(yīng)性因素：濕疹史44 例，個(gè)人過敏史14 例，家族過敏性疾病史16 例；病原學(xué)因素：呼吸道合胞病毒（RSV）17 例，肺炎支原體7例，流感嗜血桿菌4 例，乙型流感病毒6 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意[倫理審批號：2021 醫(yī)院倫審字（00012005）號]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。首次喘息發(fā)作[5]，診斷包括喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎等；均伴有喘息、咳嗽等癥狀，且體格檢查聞及肺部哮鳴音；年齡≤3 歲；入組前4 周未接受白三烯受體調(diào)節(jié)劑或糖皮質(zhì)激素治療；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。因先天性心臟病、原發(fā)性或繼發(fā)性氣道狹窄、先天性氣管-肺發(fā)育異常、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食道反流、肺部大片實(shí)變、氣管支氣管異物等引起嬰幼兒喘息的疾??；呼吸系統(tǒng)先天畸形；免疫功能缺陷性疾??；肝腎功能不全；慢性炎癥性疾??；嚴(yán)重精神-神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；失訪。

1.3 方法

1.3.1 隨訪 出院后通過電話隨訪、門診復(fù)診等方式每隔3 個(gè)月對患兒進(jìn)行1 次隨訪，隨訪截止時(shí)間為2022年12月，按出院后1年內(nèi)預(yù)后情況（是否再次出現(xiàn)喘息）分為復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組。

1.3.2 基礎(chǔ)資料 采集錄入患兒人口學(xué)因素[月齡、住院天數(shù)、性別、居住地（城市/農(nóng)村）]、出生學(xué)因素[頭胎、足月（胎齡≥37 周）、分娩方式（順產(chǎn)/ 剖宮產(chǎn)）]、特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹史、個(gè)人過敏史、家族過敏性疾病史）等一般資料。

1.3.3 病原學(xué) 入院24 h 內(nèi)，用一次性無菌吸痰管經(jīng)患兒鼻腔插入8 cm 左右，吸取患兒鼻咽吸取液2 ml，加入少量生理鹽水后置于無菌離心管中。通過直接免疫熒光法（呼吸道病毒檢測試劑盒購自DIAGNOSTIC HYBRIDS INC.公司）測定鼻咽吸取液標(biāo)本中的RSV。入院24 h 內(nèi)，采集患兒2 ml 靜脈血，利用間接免疫熒光法（呼吸道感染病原體免疫球蛋白M（IgM）抗體檢測試劑盒購自VIRCELL，S.L.公司）測定靜脈血標(biāo)本中的流感嗜血桿菌、肺炎支原體、乙型流感病毒。

1.3.4 血清學(xué)指標(biāo) 入院24 h 內(nèi)，采集患兒3 ml 靜脈血，離心處理10 min 后取上清液，利用電化學(xué)發(fā)光法[免疫球蛋白E（IgE）檢測試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品<上海>有限責(zé)任公司]測定血清總IgE 水平，儀器為Cobase602 免疫分析儀。借助HORIBA-ABX型血液分析儀（CE 公司）測定白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、嗜中性粒細(xì)胞比例水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息的影響因素，采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)因素、出生學(xué)因素、特應(yīng)性體質(zhì)、病原學(xué)因素與血清學(xué)因素對比 復(fù)發(fā)組月齡、住院天數(shù)、性別、居住地、是否為頭胎、是否為足月、分娩方式、家族過敏性疾病史、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、血清總IgE、WBC、嗜中性粒細(xì)胞比例水平與未復(fù)發(fā)組相比，差異不顯著（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組濕疹史、個(gè)人過敏史與RSV 占比均比未復(fù)發(fā)組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組人口學(xué)因素、出生學(xué)因素、特應(yīng)性體質(zhì)、病原學(xué)因素與血清學(xué)因素對比（±s）

表1 兩組人口學(xué)因素、出生學(xué)因素、特應(yīng)性體質(zhì)、病原學(xué)因素與血清學(xué)因素對比（±s）

因素復(fù)發(fā)組（n=32） 未復(fù)發(fā)組（n=48）χ2/tP人口學(xué)因素月齡（月）住院天數(shù)（d）性別[例（%）]0.0730.9280.0790.9420.3560.779居住地男女城市0.0001.000農(nóng)村出生學(xué)因素[例（%）]頭胎0.0340.854足月0.7360.391分娩方式是否是否順產(chǎn)0.1380.711剖宮產(chǎn)特應(yīng)性因素[例（%）]濕疹史6.2880.012個(gè)人過敏史4.0940.043家族過敏性疾病史0.0520.819病原學(xué)因素[例（%）]RSV 5.4070.020肺炎支原體是否是否是否是否是6.53±2.546.38±2.1819（59.38）13（40.62）20（62.50）12（37.50）14（43.75）18（56.25）6（18.75）26（81.25）18（56.25）14（43.75）23（71.88）9（28.12）9（28.12）23（71.88）6（18.75）26（81.25）11（34.38）21（65.62）2（6.25）6.49±2.286.86±2.3230（62.50）18（37.50）30（62.50）18（37.50）20（41.67）28（58.33）13（27.08）35（72.92）29（60.42）19（39.58）21（43.75）27（56.25）5（10.42）43（89.58）10（20.83）38（79.17）6（12.50）42（87.50）5（10.42）0.0590.809

續(xù)表

表1 兩組人口學(xué)因素、出生學(xué)因素、特應(yīng)性體質(zhì)、病原學(xué)因素與血清學(xué)因素對比（±s）

因素復(fù)發(fā)組（n=32） 未復(fù)發(fā)組（n=48）χ2/tP流感嗜血桿菌0.0110.917乙型流感病毒否是否是否0.0080.931血清學(xué)因素血清總IgE（IU/ml）WBC（×109/L）嗜中性粒細(xì)胞比例（%）30（93.75）1（3.12）31（96.88）2（6.25）30（93.75）43.52±8.599.05±2.8528.15±3.6243（89.58）3（6.25）45（93.75）4（8.33）44（91.67）44.16±7.599.65±2.7429.84±3.980.3500.9441.9280.7270.3480.058

2.2 多因素Logistic 分析 將2.1 中比較有明顯差異的指標(biāo)（濕疹史、個(gè)人過敏史、RSV）作為自變量，并賦值（見表2），將嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，濕疹史、個(gè)人過敏史、RSV 是嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 多因素Logistic 分析各變量賦值情況

表3 嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息的多因素Logistic 分析

3 討論

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，1/3 左右的兒童在學(xué)齡期前曾至少發(fā)生過1 次喘息，而1 歲以內(nèi)的反復(fù)性喘息發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)超10%以上[6]。嬰幼兒喘息是與哮喘密切相關(guān)的氣道炎癥性疾病，RSV、肺炎支原體、腺病毒等病原體侵襲患兒機(jī)體后會致使氣道上皮細(xì)胞脫落、壞死，減弱氣道纖毛運(yùn)動，造成炎癥細(xì)胞浸潤與黏膜水腫，進(jìn)而誘發(fā)憋悶、喘息等表現(xiàn)[7]。且上皮細(xì)胞受損后，機(jī)體抵抗應(yīng)變原能力減弱、呼吸道敏感性提升，若喘息反復(fù)發(fā)作可促使氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而增加哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，積極探尋影響嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息的危險(xiǎn)因素，并采取針對性干預(yù)措施，對改善患兒預(yù)后具有重要意義。

本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，濕疹史、個(gè)人過敏史、RSV 是嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生的危險(xiǎn)因素，推測原因與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）濕疹史。濕疹是一種以皮膚發(fā)癢和/或干燥、紅腫為主的皮膚慢性炎癥，多由環(huán)境因素、遺傳因素所致。當(dāng)皮膚屏障受損后，皮膚更易失去水分，易被真菌、病毒或細(xì)菌感染，增加過敏或哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ballardini N 等[9]為更進(jìn)一步了解致敏與疾病之間的相關(guān)性，共納入2607 名兒童發(fā)現(xiàn)，51%的受試者在16年內(nèi)至少致敏1 次，且1 歲以內(nèi)兒童中過敏因素與濕疹相關(guān)性最強(qiáng)。陳賽男等[10]基于Logistic 回歸模型分析影響兒童毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，濕疹是患兒反復(fù)喘息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.189，95%CI：0.047～0.765），均與本研究結(jié)果相似。（2）個(gè)人過敏史。過敏體質(zhì)的患兒體內(nèi)易產(chǎn)生IgE 并附著于肥大細(xì)胞表面，與吸入的病毒抗原相互作用后形成過敏反應(yīng)，并參與慢性氣道炎癥反應(yīng)過程中，從而增加反復(fù)喘息性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，針對既往有個(gè)人過敏史的患兒，應(yīng)盡量延遲添加常見的致敏食物，最大程度減少可疑過敏原接觸，以降低喘息發(fā)作次數(shù)。（3）RSV 感染。RSV 被認(rèn)為是嬰幼兒最重要的一種呼吸道病原體，RSV 感染可誘發(fā)中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎等臨床綜合征[12～13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴RSV 感染嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是未感染的3.667 倍，證實(shí)RSV 感染是嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。免疫學(xué)研究表明，喘息的發(fā)生與輔助性T 細(xì)胞中Th1/Th2 失衡、促炎因子/抑炎因子失衡有關(guān)。Th1、Th2 細(xì)胞是輔助性T 細(xì)胞的兩個(gè)亞群，前者主要分泌白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素-γ（INF-γ）等細(xì)胞因子，可增強(qiáng)和激活抗原遞呈細(xì)胞活性；后者分泌白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等細(xì)胞因子，可促進(jìn)多克隆B 細(xì)胞活化、增殖、合成及免疫球蛋白轉(zhuǎn)化，引起炎癥反應(yīng)、介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答[14]。Th1、Th2 兩個(gè)亞群通過各自產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互抑制、相互調(diào)節(jié)，維持Th1/Th2 處于平衡狀態(tài)。由于嬰幼兒的Th1 免疫細(xì)胞發(fā)育未完全，故免疫系統(tǒng)以Th2 免疫細(xì)胞為主。RSV 感染會引起Th1/Th2 免疫應(yīng)答失衡，一方面病毒促進(jìn)產(chǎn)生IgE 激活炎性細(xì)胞因子與嗜酸性粒細(xì)胞，產(chǎn)生前列腺素、組胺、白三烯等一系列細(xì)胞因子與炎癥趨化因子，造成血管通透性增高、呼吸道黏膜水腫、氣道狹窄與平滑肌收縮，從而誘發(fā)憋氣、喘息等癥狀[15]。另一方面，嗜酸性粒細(xì)胞可進(jìn)一步促進(jìn)IgE 產(chǎn)生，加劇氣道炎癥反應(yīng)，引起免疫損傷[16]。

綜上所述，首次喘息發(fā)作嬰幼兒出院后1年內(nèi)再次出現(xiàn)喘息風(fēng)險(xiǎn)較高，濕疹史、個(gè)人過敏史、RSV感染可能會增加?jì)胗變簭?fù)發(fā)性喘息的發(fā)生，因此臨床應(yīng)針對風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)防范措施，以減少復(fù)發(fā)性喘息發(fā)生、改善預(yù)后。但本研究仍存在一定不足，如樣本量少、隨訪時(shí)間短，可能存在一定選擇偏倚性；本研究屬于回顧性分析，收集數(shù)據(jù)時(shí)可能存在偏差，因此日后需展開進(jìn)一步前瞻性、大樣本量的分析。