腦動脈瘤破裂血管介入栓塞術后聯(lián)合腰椎穿刺腦脊液置換術和尼莫地平對預防腦血管痙攣發(fā)生的影響

羅文凱 程慧冉 陳運江 馮要欽 賀鵬 梁洪磊

（河南省安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000）

腦動脈瘤（Cerebral Aneurysm,CA）是神經(jīng)外科常見病之一，泛指腦動脈內出現(xiàn)局限性異常擴大而形成動脈壁瘤狀突出，其誘因尚且不明。臨床調查發(fā)現(xiàn)[1]，外部創(chuàng)傷、先天遺傳、動脈硬化以及感染等和CA 發(fā)生發(fā)展明確相關。CA 破裂是一種危重癥表現(xiàn)，早期顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有起病迅速、發(fā)展快和病情兇險的特點，若不及時搶救，隨顱內壓升高，可誘發(fā)多種腦血管意外。腦血管痙攣（Cerebral Vasospasm,CVS）是CA 破裂后最為常見且嚴重的并發(fā)癥，不僅會增加臨床治療難度，還會直接威脅患者生命安全。對此，做好CA 破裂后CVS 及其他腦血管意外預防尤為重要。血管介入栓塞術是現(xiàn)階段臨床治療破裂CA 的主要方式，其具有定位精準、微創(chuàng)的特點[2～3]。但單純介入術治療患者預后改善不佳。有學者發(fā)現(xiàn)[4]，腰椎穿刺腦脊液置換術聯(lián)合尼莫地平可以減輕患者顱內壓力并清除血管內活性物質，對預防CVS 有較大幫助。為進一步了解其應用價值，本研究對60 例CA 破裂患者展開研究調查，為臨床提供借鑒?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年1月經(jīng)本院臨床及影像檢查確診為CA 破裂的60 例患者為研究對象，按拋硬幣正反面分組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡39～62 歲，平均年齡（50.53±3.28） 歲；動脈瘤大小3～14 mm，平均（8.52±1.35）mm；前交通動脈瘤20 例，后交通動脈瘤10 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級5 例。觀察組30 例，男20 例，女10 例；年齡40～63 歲，平均年齡（51.15±3.82）歲；動脈瘤大小4～15 mm，平均（8.83±1.46）mm；前交通動脈瘤21例，后交通動脈瘤9 例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級6 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：20190122）。

1.2 納入排除標準 納入標準：（1）經(jīng)臨床實驗室檢查、影像學檢查確診且符合《中國顱內破裂動脈瘤診療指南》[5]中關于CA 破裂診斷標準；（2）Hunt-Hess 分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）病史資料完整；（4）患者、家屬對本研究內容知情；（5）符合臨床手術指征。排除標準：（1）合并造血異?；驀乐匮合到y(tǒng)疾病者；（2）合并其他腦及神經(jīng)功能障礙疾病者；（3）對本研究所使用藥物過敏或存在手術禁忌證者；（4）術前已存在腦積水或腦出血者；（5）存在認知缺陷或嚴重焦慮、抑郁者；（6）治療期間因其他原因轉院或退出者；（7）拒絕參與本研究者。

1.3 治療方法 兩組均行腦血管介入栓塞術治療，即術前常規(guī)降顱壓，連接心電監(jiān)護儀時刻觀察患者生命體征變化。取臥位，全麻后以Seldinger 技術穿刺右股動脈，置入6F 鞘管和導引管。靜脈推注肝素，首劑量3000 單位，此后每小時增加1000 單位實施全身肝素化，將生理鹽水注入同軸導管避免凝血。然后根據(jù)動脈瘤大小、位置和形態(tài)等塑性微導管，完成后以微彈簧圈填塞動脈瘤腔，若彈簧圈不能穩(wěn)定置入，可以先使用雙微管技術或輔助支架技術進行填塞。成功栓塞且明確無出血征象則行3H 治療，以防止腦組織血液灌注不足。對照組術后接受常規(guī)處理，包括完全臥床休息、保持安靜，監(jiān)測血壓和顱內壓，降顱內壓，腰椎穿刺和抗凝，做好止痛措施。觀察組在對照組基礎上同時采用腰椎穿刺腦脊液置換術和尼莫地平治療，方法：患者取側臥位、以腰椎L3～L4椎間隙為進針部位，選擇18 號穿刺針，緩慢深入腰大池，進針以腦脊液流出為止，穿刺后將硬膜外管按照穿刺通路送入約15 cm，拔出穿刺針，緩慢釋放腦脊液5 ml 后將同等生理鹽水注入，以此反復置換，置換腦脊液總量最小20 ml，最大不超過60 ml。同時取尼莫地平注射液24 mg，按照0.5 μg/（kg·min）速度靜脈泵入，治療7 d 后若血壓不下降或輕微下降改為口服尼莫地平片，40～60 mg/次，3 次/d。兩組均治療觀察10 d。

1.4 觀察指標 （1）腦氧供需平衡情況：分別于術前1 d 和療程結束后3 d 采集患者頸靜脈球部和橈動脈血，以全自動動脈血氣分析儀測定兩組頸內靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、中心性靜脈血氧飽和度（CjvO2）、頸靜脈球部血氧分壓（PjvO2）和動脈血氧（CaO2）含量。（2）神經(jīng)功能：于術前1 d 和療程結束后3 d 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）對兩組腦神經(jīng)功能進行評價，總分42 分，分值和神經(jīng)受損程度呈反比。（3）血清因子：分別術前1 d 和療程結束后3 d取患者晨時空腹肘靜脈血5 ml，以離心機進行血清分離，離心機參數(shù)設置轉數(shù)1000 r/min，時間設定20 min，半徑5 cm，離心完成后將上層血清置于抗凝管，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定兩組血清基質金屬蛋白酶-9（MMP-9） 和天冬氨酸蛋白水解酶-3（Caspase-3）水平。（4）腦血管意外情況：療程結束后采用頭顱CT 和MRI 復查，若疑似CVS 則以腦血管造影及頭顱CTA 再次核實，記錄兩組術后腦血管意外事件發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、腦出血、腦積水和顱內感染。（5）臨床療效：根據(jù)《中國顱內破裂動脈瘤診療指南》[5]內容及神經(jīng)功能和癥狀恢復評定療效，治療后癥狀消失，NIHSS 評分較治療前降低≥80%表示顯效；癥狀明顯減輕，NIHSS 評分較治療前降低在50%～79%表示有效，癥狀持續(xù)惡化或NIHSS評分改善未達上述標準表示無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（6）預后恢復：治療結束后對患者進行為期3 個月隨訪，采用格拉斯哥轉歸評分量表（GOS）評價兩組轉歸，5 級評分，Ⅰ級表示死亡，Ⅱ級表示持續(xù)植物生存狀態(tài)，Ⅲ級為重度致殘，Ⅳ級為中度致殘，Ⅴ級表示預后良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦氧供需平衡情況比較 術前1 d，兩組SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。療程結束后，觀察組SjvO2、CjvO2含量較治療前降低（P＜0.05），PjvO2、CaO2含量無明顯變化（P＞0.05），對照組SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量均降低（P＜0.05），觀察組SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量略高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后腦氧供需平衡情況比較（±s）

表1 兩組手術前后腦氧供需平衡情況比較（±s）

組別n時間SjvO2（%）CjvO2（%）PjvO2（mm Hg）CaO2（%）觀察組30術前治療后t P對照組30術前治療后t P t 兩組治療后P 兩組治療后64.28±4.1561.74±3.822.5860.01264.33±4.2555.08±5.427.8300.0005.7970.00011.48±1.248.76±0.4911.7190.00011.51±1.307.92±0.5914.6620.0006.3290.00038.42±6.4238.07±7.050.2100.83438.39±6.5826.74±8.076.5230.0006.1120.00015.46±2.4215.17±2.350.4930.62315.53±2.4410.28±1.7510.1950.0009.6790.000

2.2 兩組血清因子及神經(jīng)功能比較 治療前，兩組MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 評分均較治療前降低且觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清因子及NIHSS 評分比較（±s）

表2 兩組血清因子及NIHSS 評分比較（±s）

NIHSS（分）觀察組組別n時間MMP-9（μmol/L）Caspase-3（μg/L）30術前治療后t P對照組30術前治療后t P t 兩組治療后P 兩組治療后24.75±4.1814.52±3.0811.3180.00024.81±4.3517.94±3.577.1180.0004.1930.000440.18±42.16229.40±18.7526.2410.000443.24±41.72289.75±24.1718.5620.00011.3950.00025.76±4.1819.48±2.616.4280.00025.81±4.2922.76±3.074.3360.0003.8490.002

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率83.33%高于對照組的56.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組腦血管意外發(fā)生情況比較 觀察組腦血管意外發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪預后恢復結果比較 觀察組隨訪預后恢復結果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組隨訪預后恢復結果比較[例（%）]

3 討論

CA 是腦血管常見病之一，發(fā)病年齡不限，中老年占比較高。臨床發(fā)現(xiàn)[6]，CA 的發(fā)生是由腦血管受先天異常或后天損傷導致局部血管壁損傷，在血流動力學以及其他因素影響下導致腦動脈持續(xù)擴張膨出所致，一旦破裂出血，會極大提高致死、致殘率。開顱夾閉是早期治療CA 的有效手段，對預防CA 破裂出血有一定幫助，但其創(chuàng)傷較大且術后易誘發(fā)腦積水和感染，現(xiàn)已減少其應用頻率。后隨著醫(yī)療技術發(fā)展，栓塞術逐漸替代開顱夾閉，因其創(chuàng)傷小、破裂率低以及操作簡單，更適合用于CA 患者中[7～8]。

有報道顯示[9～10]，CA 破裂危險性較大，臨床手術難度較高且治療時間較長，很容易因長時間手術破壞顱內腦組織而出現(xiàn)CVS 等并發(fā)癥，而CVS 的發(fā)生不僅會損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，還會導致腦部血管收縮，增加腦出血概率，甚至直接導致患者死亡，影響其預后恢復。對此，做好CA 介入栓塞后CVS 預防尤為重要。

尼莫地平是目前臨床用于預防CA 破裂術后CVS 發(fā)生的有效用藥，因其鈣離子阻滯劑對的特性，能夠通過可逆性結合鈣通道受體，調節(jié)流入神經(jīng)細胞對的鈣離子，達到保護神經(jīng)元，穩(wěn)定神經(jīng)功能和提高神經(jīng)元對缺血的耐受性作用[11]。部分學者發(fā)現(xiàn)[12～13]，尼莫地平還能夠調節(jié)流入血管平滑肌細胞的鈣離子，提高機體血管抗收縮能力。由此可見，尼莫地平在預防CA 破裂介入術后CVS 發(fā)生有一定作用。腰椎穿刺腦脊液置換術是一種通過腰穿方式抽取腦脊液，再將等量生理鹽水注入蛛網(wǎng)下腔，以此快速降低顱內壓，緩解腦部癥狀的術式。臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，腦脊液置換術不僅能夠快速降低顱內壓力，還能有效清除腦血管活性物質，減輕顱內壓對腦膜刺激。

本研究結果顯示，療程結束后觀察組SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2含量略高于對照組，而MMP-9、Caspase-3 水平和NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05），結果和周忠保等[15]報道一致。這表明腰椎穿刺腦脊液置換術聯(lián)合尼莫地平可有效改善CA 破裂患者神經(jīng)功能，穩(wěn)定腦供氧平衡。分析原因可知，SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2均是臨床用于反映機體腦氧供需狀態(tài)的有效指標。其中，PjvO2主要反映腦氧供需相對關系，當其水平增加表明腦氧攝取率增加，水平下降代表腦氧攝取率降低[16]；SjvO2反映腦血流變化以及腦氧供需平衡狀態(tài)，也可根據(jù)其水平高低直接判斷機體腦氧飽和度，當其水平下降表明腦氧攝取率增加[17]。本研究結果顯示，兩組SjvO2、CjvO2、PjvO2、CaO2較治療前均有所降低，但觀察組降低幅度小于對照組。這表明腦脊液置換術聯(lián)合尼莫地平可以穩(wěn)定腦氧供需平衡，減少腦組織大量攝氧或缺氧對其造成損傷。MMP-9、Caspase-3 主要反映細胞凋亡程度[18]。有研究發(fā)現(xiàn)[19～20]，通過抑制MMP-9、Caspase-3 表達，可以減少血管內皮細胞凋亡進而保護腦血管組織。本研究結果顯示，兩組MMP-9、Caspase-3 均降低，表明腦脊液置換術配合血管內栓塞和尼莫地平可以保護腦血管。就腦血管意外結果和預后發(fā)現(xiàn)，觀察組腦血管意外發(fā)生率低于對照組，而隨訪預后恢復結果優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示腦脊液置換術聯(lián)合尼莫地平可以減少CVS 發(fā)生并改善預后。究其原因主要為和聯(lián)合方案可以起到協(xié)同作用，減少顱內刺激，增加對血管代謝物的清除，進而能夠減少腦血管意外情況發(fā)生，改善預后。

綜上所述，在CA 破裂血管介入栓塞術后應用腰椎穿刺腦脊液置換術和尼莫地平治療可以降低CVS 發(fā)生，提高治療效果，促進神經(jīng)功能恢復并改善預后，值得推廣。