基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案結(jié)合耳穴壓豆、虛擬認(rèn)知訓(xùn)練治療老年睡眠障礙的分析

張晨陽

（福建省福州市長樂區(qū)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 福州 350200）

睡眠障礙是臨床常見的非特異性疾病，患者正常睡眠、覺醒節(jié)律被破壞，出現(xiàn)入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等異常情況。成人發(fā)生失眠高達(dá)10%～15%，其中50%患者病程可持續(xù)10年以上[1]。環(huán)境、生物、心理等因素是導(dǎo)致失眠的主要原因，對(duì)于老年睡眠障礙患者而言，持續(xù)睡眠質(zhì)量不佳會(huì)使原有疾病程度加劇，并會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁情緒[2]。西藥治療具有一定副作用，單用效果不佳。認(rèn)知行為治療于1993年提出，并逐漸用于睡眠障礙治療，其中虛擬認(rèn)知訓(xùn)練是一種新的認(rèn)知行為方法，有高沉浸感、高安全性、操作簡單等特點(diǎn)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)干預(yù)方法的不足[3]?？梢蛩哒系K相關(guān)因素較多，多建議聯(lián)合方案處理。中醫(yī)學(xué)將睡眠障礙歸于“不寐”范疇，老年人年老體衰，情志內(nèi)傷，肝失疏泄，致肝火上炎擾動(dòng)心神，心神不安而形成不寐。依據(jù)其病機(jī)，多歸于肝郁氣滯型，治療時(shí)建議疏肝理氣、寧心安神。耳穴壓豆是治療睡眠障礙的常用中醫(yī)外治療法，其效果已得到肯定[4]。可對(duì)其病因病機(jī)的作用并不明顯?；诖?，本研究以老年睡眠障礙患者為研究對(duì)象，對(duì)其采用基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案結(jié)合耳穴壓豆、虛擬認(rèn)知訓(xùn)練治療，觀察其臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月醫(yī)院診治的82 例老年睡眠障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各41 例。對(duì)照組男23 例，女18 例；年齡60～82 歲，平均（68.86±2.71）歲；病程3～24 個(gè)月，平均（12.96±2.10）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病10 例，高脂血癥10 例，冠心病3例。觀察組男20 例，女21 例；年齡60～83 歲，平均（69.14±2.80）歲；病程3～24 個(gè)月，平均（13.04±2.14）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病12 例，高脂血癥8 例，冠心病6 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理批號(hào)：20201024）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)：符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》[5]中的睡眠障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合肝郁氣滯型，具有睡眠障礙癥狀：難以入睡，或睡后易醒，醒后難以入睡，整晚不眠，胸肋脹滿，平素唉聲嘆氣；舌淡紅，脈弦。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近4 周服用過鎮(zhèn)靜催眠或抗精神病類藥物；有安眠藥依賴癥；因軀體重大疾病導(dǎo)致的睡眠異常；伴精神障礙分裂癥；局部皮膚破損，無法實(shí)施耳穴壓豆治療；本研究期間退出。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予耳穴壓豆聯(lián)合虛擬認(rèn)知訓(xùn)練治療。虛擬認(rèn)知訓(xùn)練：（1）虛擬系統(tǒng)功能。指導(dǎo)患者佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡，場景包括清晨竹海、秀美園林、落雨聽禪、自然之聲、舒心臥室、自然風(fēng)光等。由患者沉浸式體驗(yàn)，逐漸放松自身情緒，30 min/次，每周2 次。（2）健康宣教。通過模擬一個(gè)舒適、安靜的場景，與患者耐心交流，結(jié)合視頻、圖冊講解睡眠知識(shí)，糾正其對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，在睡前保持輕松的狀態(tài)、愉悅的情緒。（3）合理睡眠。為患者制作作息表，嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)間內(nèi)起床，中午休息30 min，多在室外呼吸新鮮空氣，合理運(yùn)動(dòng)。睡前用溫水泡腳，聆聽舒緩、輕柔的音樂，晚餐不可大量進(jìn)食，禁用咖啡、濃茶等。囑咐患者有困倦感后才可上床，若20 min 內(nèi)仍未入睡，可起床離開適度活動(dòng)，動(dòng)作幅度不可過大。若活動(dòng)能力受限，可在床上做肢體活動(dòng)，縮短床上時(shí)間至完全睡眠時(shí)間。（4）放松療法?；颊呱洗埠罂砷]上雙眼，雙手雙掌置于雙膝上，注意力集中于腳心，保持3～4 min 的平穩(wěn)、均勻呼吸，逐漸減輕入睡時(shí)的緊張感、警覺性。虛擬認(rèn)知訓(xùn)練每周2 次。耳穴壓豆：選取神門、內(nèi)分泌、交感神經(jīng)、皮質(zhì)下、肝、膽相關(guān)穴位，使用探針選擇耳穴刺激敏感部位，若有壓痛點(diǎn)即為壓豆部位；皮膚消毒，使用王不留行籽壓穴，用拇指、食指指腹按揉壓豆部位，以患者有酸痛、脹麻為宜，每天按壓3 次，每5 天更換1 次。連續(xù)治療8 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案治療。選百會(huì)穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神門、太沖穴、肝俞穴及心俞穴；采用華佗一次性無菌毫針（0.30 mm×25 mm 或0.30 mm×40 mm），百會(huì)穴平刺0.8寸，內(nèi)關(guān)穴、神門穴、太沖穴直刺1 寸，肝俞穴、心俞穴于脊柱方向15°～30°斜刺0.5 寸，得氣后留針30 min，每周3 次，連續(xù)治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[7]評(píng)估，涉及7 個(gè)睡眠有關(guān)的相關(guān)因子，每個(gè)因子計(jì)0～3 分，總分21 分，分值越高則睡眠質(zhì)量越差；（2）睡眠參數(shù)：于治療前后采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀測定患者客觀睡眠狀況，包括睡眠潛伏期（SL）、睡眠效率（SE）、覺醒時(shí)間（ATA）、實(shí)際總睡眠時(shí)間（TST）；（3）心理健康：采用沃里克- 愛丁堡積極心理健康量表（WEMWBS）[8]評(píng)估，包括積極情緒、積極心理功能及人際關(guān)系滿足感3 個(gè)方面，共有14 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5 分，總分為70 分，分值越高則積極心理健康程度越高；（4）血清學(xué)指標(biāo)：于治療前后采集患者空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min 后提取血清，采用酶聯(lián)免疫法測定促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（如睡眠指標(biāo)、心理健康、血清學(xué)指標(biāo)）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠參數(shù)比較 治療前，兩組睡眠參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SL、ATA 值低于治療前，SE、TST 值高于治療前，且觀察組SL、ATA 值低于對(duì)照組，SE、TST 值高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組睡眠參數(shù)比較（±s）

表1 兩組睡眠參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

TST（min）治療前治療后觀察組對(duì)照組組別nSL（min）治療前治療后ATA（min）治療前治療后SE（%）治療前治療后4141 t P 65.86±8.0164.73±8.080.6360.52722.43±3.15*30.17±3.39*10.7100.000231.24±28.84228.73±26.980.4070.68595.52±12.41*115.28±15.63*6.3400.00052.87±5.6453.11±5.740.1910.84981.34±12.14*70.83±10.69*4.1600.000281.41±32.68278.86±33.570.3490.728412.43±35.52*341.20±33.97*9.2800.000

2.2 兩組心理健康水平比較 治療前，兩組心理健康評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心理健康評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理健康水平比較（分，±s）

表2 兩組心理健康水平比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

人際關(guān)系滿足感治療前治療后觀察組對(duì)照組組別n積極情緒治療前治療后積極心理功能治療前治療后4141 t P 10.62±1.1811.04±1.211.5910.11618.86±1.25*14.30±1.16*17.1220.00011.92±1.2412.10±1.360.6260.53321.24±1.31*16.82±1.28*15.4530.0009.93±1.0810.01±1.110.3310.74216.64±1.30*13.47±1.28*11.1260.000

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 治療后，兩組CRH 水平低于治療前，BDNF、GDNF 水平高于治療前，且觀察組CRH 水平低于對(duì)照組，BDNF、GDNF 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

GDNF（pg/ml）治療前治療后觀察組對(duì)照組組別nCRH（ng/L）治療前治療后BDNF（ng/ml）治療前治療后4141 t P 121.04±13.36119.89±14.160.3780.70670.26±6.36*88.84±8.17*11.4910.00021.85±5.4622.17±5.520.2640.79343.36±6.17*34.82±6.08*6.3130.00033.89±4.1434.13±4.210.2600.79548.89±4.39*40.17±4.30*9.0860.000

2.4 兩組PSQI 評(píng)分比較 治療前，兩組PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSQI 評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PSQI 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組PSQI 評(píng)分比較（分，±s）

組別n治療前治療后tP觀察組對(duì)照組414126.21318.2880.0000.000 t P 16.10±2.0815.97±2.110.2810.7806.31±1.188.98±1.249.9880.000

3 討論

隨著年齡增長，機(jī)體睡眠神經(jīng)生理機(jī)制及睡眠結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，使老年人睡眠障礙發(fā)生率明顯提高。有研究顯示，65 歲以上老年人睡眠障礙發(fā)生率為23%～34%[9]。因睡眠障礙是心理、生理、社會(huì)等因素共同作用所致，加之老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能退變，對(duì)藥物敏感性、耐受性改變，極易發(fā)生不良反應(yīng)，因此西藥治療局限性較大。虛擬認(rèn)知訓(xùn)練是治療睡眠障礙常用的認(rèn)知行為療法，利用三維動(dòng)態(tài)視景、實(shí)體行為系統(tǒng)仿真模式，使患者沉浸于虛擬環(huán)境內(nèi)，從而糾正患者睡眠問題，改善其睡眠質(zhì)量[10]。但因老年睡眠障礙導(dǎo)致因素多，僅用虛擬認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)作用不明顯。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)不寐的病因認(rèn)識(shí)較多，包括飲食不節(jié)、久病體虛、情志所傷等，其中情志、肝、失眠三者關(guān)系緊密。肝郁氣滯型是老年睡眠障礙患者常見證型，機(jī)體肝氣郁結(jié)，日久上心，則致心神不寧；《景岳全書·不寐》記載“不寐癥……神安則寐，神不安則不寐?！币虼似咔椴粫?，肝氣郁結(jié)，上擾神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，導(dǎo)致不寐；或年齡增加，臟腑衰敗，心血虧虛則心神失養(yǎng)，致終夜不寐。耳穴壓豆是常用外治療法，耳分布十二經(jīng)絡(luò)，通過刺激耳穴，起到調(diào)節(jié)臟腑、疏經(jīng)通絡(luò)的功效。針灸是一種中醫(yī)特色療法，基于肝郁氣滯型不寐病癥，采用基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案，以疏肝、解郁、調(diào)神作為治療策略，注重疏肝導(dǎo)滯的方法調(diào)達(dá)神志，從而使肝臟的疏泄調(diào)達(dá)功能得以恢復(fù)，并能疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽，使人體氣血暢通、臟腑安定，進(jìn)而能治療患者的失眠癥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PSQI 評(píng)分、SL、ATA 值低于對(duì)照組，SE、TST 值高于對(duì)照組（P＜0.05），說明采用綜合干預(yù)方案能夠改善患者睡眠質(zhì)量，提高其睡眠效率。原因是虛擬認(rèn)知訓(xùn)練能使患者準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病，緩解患者對(duì)睡眠障礙的過分關(guān)注、擔(dān)憂及不安；同時(shí)采用耳穴壓豆刺激耳穴相關(guān)部位，如神門穴可鎮(zhèn)靜、安神、止痛；輔以內(nèi)分泌、交感神經(jīng)、皮質(zhì)下穴，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，起到益智安神的作用；選肝、膽穴有疏肝解郁的功效，進(jìn)而能在一定程度上緩解患者的睡眠障礙[11]。基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案，以百會(huì)穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴、太沖穴為主，百會(huì)穴針刺有調(diào)和陰陽、醒腦調(diào)神、理氣血、暢情定志的功效；神門穴針刺有養(yǎng)心安神的功效；內(nèi)關(guān)穴有通達(dá)血脈、提神醒腦、調(diào)暢心氣的作用；太沖穴有疏肝解郁、寧心安神、調(diào)暢氣機(jī)、平衡陰陽、熄風(fēng)、行氣活血的作用；并選肝俞穴、心俞穴，有疏通氣血、調(diào)控全身陽氣、平衡陰陽的作用[12]。因此采用基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案共奏調(diào)和陰陽、調(diào)整臟腑功能、疏肝理氣、寧心安神的功能，能針對(duì)老年睡眠障礙患者發(fā)生的病因病機(jī)，直取其因，使肝氣舒暢，進(jìn)而進(jìn)一步提高睡眠質(zhì)量；同時(shí)采用基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸療法，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“經(jīng)脈者……能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，證實(shí)經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運(yùn)行通暢的重要性，而通過針灸方案進(jìn)行治療，可直接刺激患者的經(jīng)絡(luò)腧穴，可發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血的功效，而且基于老年睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制，基于“疏肝調(diào)神”理論進(jìn)行選穴，可達(dá)到調(diào)暢情志、疏肝解郁的作用，進(jìn)而能實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。

情志不暢是導(dǎo)致不寐的主要原因，情志因素影響不寐的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸，而不寐會(huì)加重情志不遂，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BDNF、GDNF、積極情緒、積極心理功能及人際關(guān)系滿足感高于對(duì)照組，CRH 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明采用綜合干預(yù)方案能夠改善患者心理健康水平，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。其中CRH 可激活人體下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，致患者過度覺醒；BDNF、GDNF 反映了神經(jīng)元及突觸可促性，失眠、抑郁等應(yīng)激因素均會(huì)影響其水平[14]。此時(shí)采用虛擬認(rèn)知訓(xùn)練能夠減輕患者因睡眠障礙而出現(xiàn)的負(fù)性情緒，明顯緩解患者焦慮癥狀；同時(shí)采用耳穴壓豆可調(diào)節(jié)人體中樞神經(jīng)功能，抑制中樞神經(jīng)異常興奮，故能緩解患者不良情緒，調(diào)整大腦功能，消除應(yīng)激反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為神安則寐，而神包括了機(jī)體的思維、意識(shí)和精神活動(dòng)；肝藏血，血舍魂，肝主疏泄，若肝臟疏泄功能異常，則會(huì)阻礙機(jī)體全身氣血運(yùn)行，使血無法歸肝，肝血不能化神，繼而腦神、心神失養(yǎng)，出現(xiàn)不寐癥狀。因此采用“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案，以百會(huì)穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴、太沖穴為主，使陰血充沛，陽氣得涵藏之所，起到疏肝解郁、理氣活血的功效，起到治療不寐的效果；另外在現(xiàn)代藥理研究中，針刺方案可改善機(jī)體腦功能，促進(jìn)神經(jīng)元及突觸發(fā)育，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸可塑性，增加BDNF、GDNF 表達(dá)，加強(qiáng)腦內(nèi)抑制性神經(jīng)元活性，從而起到調(diào)節(jié)患者心理功能、改善睡眠的作用[15]。

綜上所述，基于“疏肝調(diào)神”理論的針灸方案結(jié)合耳穴壓豆、虛擬認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量，改善其心理健康，上調(diào)BDNF、GDNF表達(dá)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。