計(jì)劃行為干預(yù)理論聯(lián)合疼痛分級(jí)護(hù)理對(duì)下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后恐動(dòng)癥的影響分析

張仁芬

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū) 新鄉(xiāng) 453000）

恐動(dòng)癥是機(jī)體在長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)疼痛刺激下，導(dǎo)致患者疼痛敏感性增加，對(duì)疼痛過度恐懼，害怕活動(dòng)會(huì)再次造成損傷，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生非理性的恐懼心理，表現(xiàn)為抵制機(jī)體運(yùn)動(dòng)，回避一切活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)[1]。面對(duì)疼痛時(shí)，恐動(dòng)癥患者自身的感知覺會(huì)不受控制的放大并把這種疼痛當(dāng)作對(duì)自身健康形成威脅的狀態(tài)，導(dǎo)致患者懼于運(yùn)動(dòng)鍛煉，甚至發(fā)生器官?gòu)U用綜合征以及器官功能的失調(diào)。有研究證實(shí)了成人下肢出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨折，其出現(xiàn)恐動(dòng)癥的概率為66.4%，相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之后出現(xiàn)恐動(dòng)癥的概率（31.9%）更高[2]，分析原因有可能為，骨折病人大多會(huì)突然發(fā)生的意外事件受傷，引起劇烈的疼痛，術(shù)后因恢復(fù)期漫長(zhǎng)且恢復(fù)過程中患者會(huì)因手術(shù)傷口、炎癥以及組織水腫等產(chǎn)生劇烈疼痛感，易發(fā)生恐動(dòng)癥[3]。有研究[4]表明，恐動(dòng)癥的患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生失用綜合征，影響患者的康復(fù)情況。因此，采取合理的護(hù)理方案降低恐動(dòng)癥的發(fā)生至關(guān)重要。由于恐動(dòng)癥的發(fā)生與機(jī)體疼痛的發(fā)生密切相關(guān)，因此疼痛干預(yù)應(yīng)作為該護(hù)理方案的重要內(nèi)容。但常規(guī)的疼痛護(hù)理缺乏針對(duì)性，患者的疼痛緩解效率較低，有研究[5]發(fā)現(xiàn)疼痛分級(jí)護(hù)理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛。且恐動(dòng)癥作為一種錯(cuò)誤心理，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知也是我們?cè)谧o(hù)理中必須要做的。計(jì)劃行為干預(yù)理論是一種幫助糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知和行為觀念，促進(jìn)患者正常行為的產(chǎn)生的治療理論。該理論主張：認(rèn)知過程是由情緒和行為共同決定的，通過改變觀念可以改變想法、情緒和行為，從而形成想法—情緒—行為互相促進(jìn)的良性互動(dòng)模式，進(jìn)而達(dá)到糾正情緒和行為問題的目的[6]。本研究將計(jì)劃行為理論干預(yù)結(jié)合疼痛分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于下肢創(chuàng)傷性骨折患者，分析其對(duì)術(shù)后恐動(dòng)癥的影響，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月我院收治的下肢創(chuàng)傷性骨折患者293 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)傷史且經(jīng)影像學(xué)確診為下肢創(chuàng)傷性骨折[7]；3～97 歲；患者及家屬均簽署知情同意書；下肢僅一處骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往下肢骨折史；下肢多部位骨折；合并其他心、肺疾??；血栓史；合并精神或認(rèn)知功能異常的疾病。按就診順序，將前146 例患者納入對(duì)照組，后147 例患者納入觀察組。對(duì)照組男76 例，女70 例；年齡11～93 歲，平均年齡（61.31±18.67）歲；骨折類型：大腿骨折（股骨）76 例、小腿（脛腓骨）57 例、髕骨9 例、足4 例；觀察組男91 例，女56 例；年齡3～97 歲，平均年齡（54.37±21.16）歲；骨折類型：大腿骨折（股骨）62 例、小腿（脛腓骨）56 例、髕骨9 例、足20 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（編號(hào)：S2019-010-07）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式。遵醫(yī)囑用藥，針對(duì)患者下肢創(chuàng)傷性骨折的不同情況，如手術(shù)治療、用藥指導(dǎo)等，對(duì)患者及家屬（陪護(hù)）進(jìn)行對(duì)應(yīng)的個(gè)體化健康指導(dǎo)，并進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練。主要監(jiān)測(cè)患者的生命體征，追蹤患者骨折愈合情況，為患者講述術(shù)后如何更好地康復(fù)和相關(guān)的疾病護(hù)理知識(shí)、具體需要注意的事項(xiàng)，并做好患者的生活、心理、疼痛護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用計(jì)劃行為理論干預(yù)和疼痛分級(jí)護(hù)理模式。成立恐動(dòng)癥干預(yù)小組：主要包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士組建一個(gè)恐動(dòng)癥狀干預(yù)小組，從行為態(tài)度，主觀規(guī)范以及知覺行為控制三方面實(shí)施干預(yù)，同時(shí)利用疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scales, NRS）[8]評(píng)估患者的疼痛程度，并制定相應(yīng)疼痛分級(jí)干預(yù)方案。計(jì)劃行為干預(yù)理論：（1）行為態(tài)度干預(yù)。依據(jù)患者文化程度和認(rèn)知水平，明確患者對(duì)自身疾病具體的認(rèn)知程度以及如何應(yīng)對(duì)，進(jìn)而通過適宜方式為患者介紹下肢創(chuàng)傷性骨折預(yù)后的相關(guān)知識(shí)、骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)、注意事項(xiàng)，樹立其加強(qiáng)鍛煉的信心，緩解患者的消極情緒，讓其可以調(diào)整好心態(tài)，主動(dòng)積極配合各種康復(fù)治療。（2）認(rèn)知重建。了解患者日常的生活習(xí)慣和對(duì)于自身疾病應(yīng)對(duì)的具體方式，分析探討其中不合理之處，找出原因，為患者答疑解惑，提高自身認(rèn)知程度；幫助患者分析并了解出現(xiàn)這些錯(cuò)誤認(rèn)知的因素，首先引導(dǎo)患者正確識(shí)別錯(cuò)誤想法，糾正錯(cuò)誤觀念，建立正確觀念，介紹下肢骨折術(shù)后康復(fù)的成功病例，通過相似案例分享增強(qiáng)患者自信心，提高治療依從性。（3）主觀規(guī)范。術(shù)后康復(fù)期間，對(duì)患者術(shù)后恐動(dòng)癥的相關(guān)知識(shí)重復(fù)宣教，并對(duì)患者每個(gè)階段的心理狀況和疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，給予患者適宜的心理護(hù)理和疼痛護(hù)理。同時(shí)鼓勵(lì)患者和家屬參加術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)課程和恐動(dòng)癥健康知識(shí)講座，提高患者和家屬相關(guān)知識(shí)水平。（4）知覺行為方面的干預(yù)。利用護(hù)患交流、放松練習(xí)、語言方面的鼓勵(lì)以及播放輕快音樂等手段協(xié)助患者克服或緩解消極情緒，根據(jù)個(gè)體化差異，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能康復(fù)訓(xùn)練，并在鍛煉中予以患者肯定和激勵(lì)，使其保持愉悅心情。識(shí)別患者未積極活動(dòng)的原因，討論存在的問題，提出解決措施，引導(dǎo)其規(guī)律運(yùn)動(dòng)。（5）健康教育?；颊咄瓿沙醮握J(rèn)知重建后，小組成員需要再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，若患者仍然有較多的錯(cuò)誤認(rèn)知存在，則可以用視頻宣教、圖文講解、反饋式的健康宣教、案例分享等各種渠道予以強(qiáng)化健康教育，直至患者建立好正確的認(rèn)知觀念。疼痛分級(jí)護(hù)理：（1）NRS 評(píng)分1～3 分為輕度疼痛，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者簡(jiǎn)介疼痛的原因以幫助患者建立疼痛的正確認(rèn)知，安撫患者，提倡家屬的有效陪伴，消除其焦慮、緊張情緒，無須給予鎮(zhèn)痛藥物。（2）NRS 評(píng)分4～6 分為中度疼痛，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者并幫助其建立抵抗疼痛的信心；通過游戲、看劇、聽音樂以及深呼吸、按摩等方式分散注意力；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥。（3）NRS 評(píng)分7～10 分為重度疼痛，不僅要對(duì)患者的認(rèn)知和行為實(shí)施護(hù)理干預(yù)，同時(shí)密切判定并觀察患者疼痛具體的程度改變情況，鼓勵(lì)患者保持穩(wěn)定的情緒，以提高疼痛的耐受力，通過心理輔導(dǎo)的方式對(duì)患者情緒實(shí)施干預(yù)并合理用藥。適當(dāng)給予阿片類止痛藥，同時(shí)將藥物鎮(zhèn)痛的作用和優(yōu)缺點(diǎn)告知患者及其家屬，提高患者用藥的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 恐動(dòng)癥發(fā)生率 干預(yù)后7 d，應(yīng)用恐動(dòng)癥評(píng)分表（TSK-17）[9]對(duì)患者評(píng)分，本量表共計(jì)17 個(gè)條目，每個(gè)條目含4 個(gè)選項(xiàng)，完全不同意（1 分）、不完全同意（2 分）、一般同意（3 分）、非常同意（4 分），總分17～68 分。當(dāng)患者評(píng)分＞37 分為高水平運(yùn)動(dòng)恐懼，即診斷發(fā)生恐動(dòng)癥。得分越高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，統(tǒng)計(jì)兩組恐動(dòng)癥發(fā)生率。TSK-17 的克朗巴赫系數(shù)為0.778，重測(cè)信度ICC 為0.860，說明其信效度良好。

1.3.2 焦慮、 抑郁發(fā)生率 采用醫(yī)院用的抑郁焦慮量表篩查患者焦慮、抑郁情緒。醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[10]主要用于評(píng)估住院患者非精神病性的焦慮、抑郁情況，包括醫(yī)院焦慮及抑郁共2 個(gè)分量表，總共條目數(shù)為14 個(gè)，其中焦慮、抑郁狀況各有7 個(gè)條目。各個(gè)條目全部用4 級(jí)評(píng)分法（分?jǐn)?shù)為0～3 分），各個(gè)分量表具體的得分為0～21 分，0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21 分為肯定存在焦慮抑郁?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.890，焦慮和抑郁分量表的Cronbach's α 系數(shù)依次是0.820 和0.807[11]，且此次試驗(yàn)確認(rèn)了2 個(gè)分量表間的相關(guān)系數(shù)是0.713，和總量表間具體的相關(guān)系數(shù)均超過了0.9，這提示了HADS 存在很好的信效度[12]。

1.3.3 疼痛程度 對(duì)兩組患者具體的疼痛情況判定則用NRS 評(píng)估。通過視覺模擬量表評(píng)分法獲取患者自我疼痛具體程度方面的評(píng)分情況。向患者展示0～10 共11 點(diǎn)的數(shù)字標(biāo)度，告知其無痛為0 分，10 分為患者難以想象和忍受最痛的程度，患者能夠從0～10 共11 個(gè)數(shù)字中間挑選1 個(gè)自認(rèn)為最合適的分?jǐn)?shù)代表其具體的疼痛程度?？偡?～10 分，0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛，無痛或輕度疼痛表示患者能夠忍受的疼痛；4～6 分：中度疼痛，說明患者的疼痛較為明顯并對(duì)睡眠造成了輕度影響，但自覺尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，表示患者疼痛感較重，甚至疼痛無法忍受，對(duì)其日常的睡眠、食欲產(chǎn)生極大的影響。計(jì)算兩組疼痛發(fā)生率及疼痛程度。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓、便秘以及失用綜合征的發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恐動(dòng)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)后7 d，觀察組恐動(dòng)癥發(fā)生率、恐動(dòng)癥評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組恐動(dòng)癥發(fā)生情況比較（±s）

表1 兩組恐動(dòng)癥發(fā)生情況比較（±s）

組別n恐動(dòng)癥評(píng)分（分）恐動(dòng)癥發(fā)生[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2 P 14714631.48±9.7443.27±4.6813.1920.0002（1.36）13（8.90）11.740.039

2.2 兩組焦慮、抑郁評(píng)分情況比較 干預(yù)后7 d，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組焦慮、抑郁評(píng)分情況比較（分，±s）

抑郁量表評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組對(duì)照組組別n焦慮量表評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后tP 1471466.5240.1040.0190.9164.621-1.3520.0240.183 t P 14.09±2.2914.13±2.663.1270.97213.07±2.7114.02±1.866.1240.01513.67±2.0314.00±2.133.6530.82712.85±2.4814.25±1.679.7420.013

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 干預(yù)后，觀察組疼痛得分、中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s）

組別n疼痛得分（分）無痛[例（%）] 輕度疼痛[例（%）] 中度疼痛[例（%）] 重度疼痛[例（%）] 中重度疼痛[例（%）]對(duì)照組觀察組t/χ2 P 1461477.43±2.175.69±1.984.7370.03923（15.75）20（13.61）71（48.63）103（70.07）46（31.51）22（14.97）6（4.11）2（1.36）52（35.62）24（16.33）11.2450.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)后10 d，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

下肢創(chuàng)傷性骨折的疼痛強(qiáng)烈且持久，患者在疼痛的影響下產(chǎn)生恐懼心理而出現(xiàn)恐動(dòng)癥[13]。有研究[14]提出患者出現(xiàn)恐動(dòng)癥的原因一是擔(dān)心在活動(dòng)引起傷處再次損傷，二是擔(dān)心功能喪失。但是，于骨折患者而言，早期活動(dòng)是重要治療手段。在以往研究中，未能及時(shí)活動(dòng)或進(jìn)行功能鍛煉的患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓、便秘以及功能缺失等并發(fā)癥，影響其恢復(fù)效果。因此，對(duì)術(shù)后恐動(dòng)癥進(jìn)行干預(yù)極為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組恐動(dòng)癥發(fā)生2 例（1.36%）比對(duì)照組恐動(dòng)癥發(fā)生13 例（8.90%）低，且觀察組TSK-17 評(píng)分較對(duì)照組低?？赡苁且?yàn)樾g(shù)后常規(guī)護(hù)理只能夠在一定程度上滿足患者的生理需求，而計(jì)劃行為理論干預(yù)和疼痛分級(jí)護(hù)理模式通過運(yùn)用計(jì)劃干預(yù)理論，改變患者對(duì)術(shù)后恐動(dòng)癥的錯(cuò)誤認(rèn)知，推動(dòng)術(shù)后規(guī)范行為的生成，還通過既往研究對(duì)患者進(jìn)行宣教，幫助患者構(gòu)建好康復(fù)方面的信心，緩解其部分恐動(dòng)焦慮，推動(dòng)患者術(shù)后早期活動(dòng)。有研究指出[15]疼痛是恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素，其疼痛程度和患者恐動(dòng)癥出現(xiàn)的概率成正比，而通過聯(lián)合疼痛分級(jí)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，對(duì)不同疼痛等級(jí)的患者采取針對(duì)性干預(yù)，最大程度地達(dá)到緩解患者疼痛的目標(biāo)[16]，從而降低了患者術(shù)后恐癥概率。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組。推測(cè)其原因是術(shù)后常規(guī)護(hù)理對(duì)患者的心理護(hù)理還有待提高，而基于認(rèn)知影響情緒及行為的觀點(diǎn)，通過行為態(tài)度干預(yù)、主觀規(guī)范和知覺行為干預(yù)把握患者心理狀況，并依據(jù)患者的疼痛分級(jí)進(jìn)行健康宣教、心理輔導(dǎo)并采取個(gè)體化的方法解決問題，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)疼痛并識(shí)別情緒對(duì)自身行為的影響，解決認(rèn)知不足引起的情緒問題，減輕焦慮、抑郁。有研究[17]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法能夠改變伴有情緒障礙的高血壓患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，從而改善其焦慮、抑郁情緒并能在一定程度上控制血壓，而且能改善患者的治療依從性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后中重度疼痛發(fā)生率（16.33%）較對(duì)照組（35.62%）低，推測(cè)其原因是恐動(dòng)癥的發(fā)生與患者疼痛密切相關(guān)，因此有效干預(yù)可以緩解患者疼痛，疼痛分級(jí)護(hù)理是基于利用疼痛評(píng)分表評(píng)估患者疼痛的分值并劃分疼痛程度，最后根據(jù)疼痛分級(jí)采取不同的護(hù)理方法干預(yù)的一種模式，具有較高的目的性和科學(xué)性。計(jì)劃行為干預(yù)理論能通過分析患者的心理訴求為患者提供有效的干預(yù)，促進(jìn)患者健康行為出現(xiàn)。對(duì)照組忽視了對(duì)患者的疼痛護(hù)理，而觀察組通過疼痛NRS 對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估并充分了解患者的疼痛級(jí)別，依據(jù)提前制定的疼痛分級(jí)干預(yù)方案對(duì)患者實(shí)施個(gè)案護(hù)理，提高了疼痛護(hù)理的科學(xué)性，從而有效地幫助患者緩解疼痛。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后10 d，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.12%）較對(duì)照組（13.70%）低，說明觀察組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓、便秘、失用綜合征比對(duì)照組少。推測(cè)其原因可能是相對(duì)于術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組方案在行為計(jì)劃理論聯(lián)合疼痛護(hù)理下，更能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期快速康復(fù)訓(xùn)練并下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)，從而降低了便秘與下肢深靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)通過早期康復(fù)訓(xùn)練有利于患者骨折部位功能的恢復(fù)，有效避免了失用綜合征的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)下肢骨折患者術(shù)后采用疼痛分級(jí)護(hù)理與認(rèn)知行為理論相結(jié)合的護(hù)理干預(yù)能夠幫助患者降低術(shù)后疼痛，減少或避免術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，在此基礎(chǔ)上，幫助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)理念，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉行為的生成，加速下肢骨折的恢復(fù)進(jìn)程，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。