全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理模式構(gòu)建*

——蔡立柏 劉延錦 孟吉平 崔妙然 底瑞青 李 英 郭園麗 葉 琳 劉陽陽 王 彬

1 主題選定

圈員邀請護理專家、質(zhì)控專家參與，采用頭腦風(fēng)暴法，從上級重視程度、迫切性、重要性、圈能力4方面，依據(jù)5-3-1評分法對所有備選主題進行評價，最終選定“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理模式構(gòu)建”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：恐動癥(Kinesiophobia)是指患者對運動或活動產(chǎn)生過度非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[1]。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，恐動癥已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)后早期康復(fù)功能鍛煉的獨立危險因素?？謩影Y影響TKA患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]，引發(fā)患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒[5]，增加壓力性損傷及深靜脈血栓形成風(fēng)險，延長患者住院時間[6]，嚴重威脅患者身心健康。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2018年2月-2019年3月對106例TKA恐動癥患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：(1)恐動癥發(fā)生率較高，占全部TKA患者的34%；(2)對于恐動癥的判斷多憑臨床經(jīng)驗，缺乏客觀評估工具；(3)缺少TKA患者恐動癥評估及篩查流程；(4)各科室處理恐動癥方法不一，未有效整合；(5)TKA恐動癥患者在出院時膝關(guān)節(jié)功能改善率低，僅49%。因此，亟需建立一支以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的恐動癥管理隊伍，充分開展有效的整合醫(yī)療，降低恐動癥發(fā)生率，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進程，進而提高TKA患者生活質(zhì)量。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建(圖1)

圖1 TKA恐動癥患者多學(xué)科協(xié)作管理模式示意圖

3.2 現(xiàn)狀水平調(diào)查

2018年5月5日-22日，圈員從人員、制度、方法、材料、信息5方面，采用資料查閱、問卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方法，對管理科室與臨床科室展開現(xiàn)狀水平調(diào)查，結(jié)果見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘與整合

根據(jù)現(xiàn)狀設(shè)定期望水平和望差值，明確攻堅點。針對消除望差值的可行性、圈能力及科學(xué)性，依據(jù)5-3-1評分法對每個攻堅點進行評價，總分150分，依據(jù)80/20法則，120分以上為發(fā)掘攻堅點，見表1。

經(jīng)篩選，共得到16項攻堅點，整理合并為5項攻堅點：(1)組建TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊；(2)構(gòu)建TKA恐動癥篩查流程；(3)建立TKA恐動癥動態(tài)評估流程；(4)創(chuàng)新TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案；(5)建立TKA恐動癥管理制度。

4 目標設(shè)定

參考指南[7]、專家共識[7-9]及國內(nèi)外文獻[10-11]，經(jīng)圈員討論及圈外咨詢，通過標桿法，針對5項攻堅點共設(shè)立7個活動目標：(1)恐動癥發(fā)生率從34%降低至10%；(2)膝關(guān)節(jié)功能改善率從49%提升至83%；(3)術(shù)后首次下床活動時間由48.7h縮短至22.5 h；(4)平均住院時間由14.5天縮短至11.3天；(5)恐動癥篩查率從44%提升至87%；(6)恐動癥動態(tài)評估率由35%提升至79%；(7)團隊查房執(zhí)行率由37%提升至95%。

5 方策擬定

圈員圍繞5項攻堅點進行方策一次、二次展開，細化方策內(nèi)容，并從可行性、經(jīng)濟性、急迫性、可能性4方面依照5-3-1評分法進行評價，總分200分，根據(jù)80/20法則，160分以上為選定方策。見表2。

6 最適方策追究

邀請圈外專家，與圈員共同對選定方策進行障礙判定、副作用判定，探討消除障礙的方法，并從方策精準度、安全度、滿意度3方面依照5-3-1評分法進行評價，總分150分，根據(jù)80/20法則，120分以上判定為最適方策。見表3。

經(jīng)整理合并，共形成3大方策群組：(1)組建TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊；(2)構(gòu)建TKA恐動癥動態(tài)評估流程；(3)創(chuàng)新TKA恐動癥干預(yù)方案。運用得失表與PDPC法對方策實施過程中可能遇到的困難進行判斷，設(shè)定解決方案，以保障方策順利推行。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：組建TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊

方策實施：(1)由骨科牽頭，外科醫(yī)學(xué)部與醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，建立涵蓋骨科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、精神醫(yī)學(xué)科、麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科等科室的多學(xué)科協(xié)作團隊，建立管理框架，明確各自職責。(2)修訂并完善TKA后恐動癥管理制度，并嚴格執(zhí)行。(3)每周二、周四、周六對病區(qū)所有TKA恐動癥患者展開多學(xué)科協(xié)作討論，充分評估病情，制定個體化治療方案、鎮(zhèn)痛方案、康復(fù)功能鍛煉方案及認知行為干預(yù)方案等。(4)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處及護理部每季度對多學(xué)科協(xié)作團隊進行督查評估，并對存在問題進行督促整改；外科醫(yī)學(xué)部及相關(guān)科室每月自查，分析和總結(jié)當月TKA恐動癥管理效果，對干預(yù)效果欠佳的病例進行集中討論，完成質(zhì)量持續(xù)改進。

效果：團隊查房執(zhí)行率由37%提升至96%；恐動癥發(fā)生率由34%下降至10%。

方策群組二：構(gòu)建TKA恐動癥動態(tài)評估流程

方策實施：(1)通過郵件聯(lián)系恐動癥評估簡表原作者，獲取英文版授權(quán)后對該量表進行漢化、調(diào)試及信效度檢驗，確保評估工具科學(xué)、可靠。(2)制訂TKA恐動癥患者評估及動態(tài)評估流程，涵蓋TKA恐動癥患者術(shù)后早期活動評估、恐動癥評估、篩查以及動態(tài)管理等內(nèi)容，見圖2、圖3。(3)制訂TKA恐動癥患者診療流程，并達成院內(nèi)共識，見圖4。(4)制訂不同程度恐動癥患者的醫(yī)療路徑，并嚴格執(zhí)行。

表1攻堅點發(fā)掘

科室項目現(xiàn)狀水平期望水平望差值攻堅點評價(分)可行性圈能力科學(xué)性總分采納管理科室人員有分管院領(lǐng)導(dǎo)與工作小組;開展55個MDT項目,但無恐動癥MDT項目開展恐動癥MDT項目100%組建恐動癥MDT團隊404436120√制度MDT制度完善度得分85分95分10分完善MDT制度363648120√MDT工作流程完善度88分95分7分優(yōu)化MDT流程36242686×方法MDT團隊定期開展新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論等,基本達標--------設(shè)置固定MDT診治場所,多科室討論制訂干預(yù)方案--------聯(lián)合質(zhì)控處、外科醫(yī)學(xué)部、護理部等組成督查小組,定期抽查MDT團隊工作情況,基本達標--------材料無MDT恐動癥治療、宣教等材料完善宣教材料100%編寫MDT恐動癥宣教材料484648142√信息全院培訓(xùn)MDT診療知識,知識掌握率為41%90%49%提高MDT診療知識掌握率424644132√MDT團隊查房存在漏查、延遲現(xiàn)象,查房執(zhí)行率為37%95%58%提高查房執(zhí)行率404244126√未建立MDT會診意見智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)建立智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)100%搭建智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)36242686×臨床科室人員無恐動癥MDT干預(yù)團隊組建干預(yù)團隊100%組建干預(yù)團隊404436120√制度恐動癥篩查率44%87%43%提高恐動癥篩查率424644132√恐動癥動態(tài)評估率35%79%44%提高恐動癥動態(tài)評估率444036120√方法恐動癥判斷僅憑個人經(jīng)驗,缺乏客觀評估工具建立恐動癥評估工具100%開發(fā)恐動癥評估工具424644132√指南對TKA術(shù)后早期活動無具體時間參數(shù)要求,平均術(shù)后首次下床活動時間為48.7 h22.5 h26.2 h縮短術(shù)后首次下床活動時間484648142√專家共識對TKA術(shù)后平均住院時間無統(tǒng)一要求,平均住院時間為14.5 d11.3 d3.2 d縮短平均住院時間364044120√恐動癥信息傳輸方式單一,信息實時傳輸率44%90%46%提高信息實時傳輸率324036108 ×恐動癥干預(yù)方法單一,恐動癥發(fā)生率34%10%24%降低恐動癥發(fā)生率363648120√膝關(guān)節(jié)功能鍛煉僅骨科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科參與,膝關(guān)節(jié)功能改善率49%83%34%提高膝關(guān)節(jié)功能改善率404046126√材料無恐動癥知識手冊、視頻等宣教材料有宣教材料100%完善宣教材料404436120√信息各科室醫(yī)護人員恐動癥知識知曉率低,僅27%90%63%提高醫(yī)護人員恐動癥知識知曉率424644132√TKA術(shù)后早期鍛煉宣教率61%100%39%提高早期鍛煉宣教率404244126√

效果：恐動癥篩查率由44%提升至89%；恐動癥動態(tài)評估率由35%提升至80%。

方策群組三：創(chuàng)新TKA恐動癥干預(yù)方案

方策實施：(1)對TKA恐動癥患者定期開展健康講堂，并在微信、QQ群等推送術(shù)后早期功能鍛煉及恐動癥相關(guān)知識。(2)對各科室醫(yī)師、護士定期更新恐動癥研究進展知識，并統(tǒng)一培訓(xùn)、考核。(3)以骨科為主導(dǎo)，多學(xué)科團隊分工協(xié)作。骨科制訂治療方案；麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科聯(lián)合藥劑科改良麻醉藥物配方，并通過股神經(jīng)阻滯、智能電子泵等聯(lián)合、持續(xù)鎮(zhèn)痛；疼痛科制訂鎮(zhèn)痛方案并監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果；精神醫(yī)學(xué)科進行個體化認知行為干預(yù)；康復(fù)科根據(jù)患者運動學(xué)特點實時調(diào)整鍛煉計劃。(4)骨科護士每班次評估TKA患者恐動癥水平并及時反饋，多學(xué)科協(xié)作團隊依據(jù)效果實時調(diào)整干預(yù)方案。

表2方策擬定

攻堅點方策一次展開方策二次展開評價(分)可行性經(jīng)濟性急迫性可能性總分負責人判定組建TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊成立恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛科、精神醫(yī)學(xué)科等組成多學(xué)科協(xié)作管理團隊40404242164李英√建立恐動癥?？浦笜俗稍儗＜?構(gòu)建恐動癥專科指標36384038152蔡立柏×成立恐動癥管理監(jiān)控組護理部、質(zhì)控處等組成監(jiān)控組42443840164崔妙然√構(gòu)建TKA恐動癥篩查流程創(chuàng)建恐動癥評估量表查閱文獻,咨詢專家,創(chuàng)建量表32383640146孟吉平×建立漢化版恐動癥評估簡表獲取英文版授權(quán),建立漢化版恐動癥評估簡表44404444172蔡立柏√量表調(diào)試及預(yù)實驗恐動癥評估簡表信效度檢驗40384244164蔡立柏√建立恐動癥首篩流程制定恐動癥篩查流程42444644176孟吉平√制訂恐動癥評估流程使用客觀量表評估恐動癥42444042168楊瑩√建立TKA恐動癥動態(tài)評估流程統(tǒng)一恐動癥評估頻次固定運動評估時間36383634144王培霞×制訂恐動癥動態(tài)評估標準明確恐動癥篩查時間、頻次等46463846176王彬√創(chuàng)新TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案多學(xué)科參與制定干預(yù)方案聯(lián)合精神醫(yī)學(xué)科、疼痛科等構(gòu)建干預(yù)方案42444442172劉陽陽√建立TKA恐動癥管理制度規(guī)范恐動癥干預(yù)措施制訂恐動癥干預(yù)流程44364046166關(guān)麗娜√建立恐動癥管理制度明確恐動癥管理三級質(zhì)控組織40423844164蔡立柏√

表3最適方策追究

方策障礙判定副作用判定消除障礙評價(分)精準度安全度滿意度總分判定方策群組成立恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理團隊無恐動癥多學(xué)科協(xié)作團隊人力、時間投入增加外科醫(yī)學(xué)部、護理部協(xié)調(diào),要求醫(yī)護人員積極參與424040122√Ⅰ成立恐動癥管理監(jiān)控組各部門配合不佳需多方協(xié)調(diào)加強文化建設(shè),促進有效溝通444442130√Ⅰ建立漢化版恐動癥評估簡表并預(yù)試驗缺乏恐動癥評估工具增加護士工作量查閱文獻,函詢專家,標化評估工具464444134√Ⅱ制訂恐動癥動態(tài)評估標準評估時間、頻次不統(tǒng)一時間、精力投入增加將評估量表設(shè)置為提醒或強制提交363434104×建立恐動癥首篩流程篩查流程繁瑣護士工作量增加簡化流程,通過循證制定恐動癥篩查流程424442128√Ⅱ制訂恐動癥評估流程執(zhí)行力不佳需患者配合依據(jù)恐動癥特點,制訂恐動癥動態(tài)評估流程424640128√Ⅱ多學(xué)科參與制定干預(yù)方案缺少協(xié)作方案團隊效率低下通過循證和咨詢專家,制訂恐動癥干預(yù)方案444038122√Ⅲ規(guī)范恐動癥干預(yù)措施干預(yù)方式單一耗時,效果不佳借鑒國外經(jīng)驗,提升干預(yù)技能383634108×建立恐動癥管理制度恐動癥管理制度不健全效果不佳開展系統(tǒng)化培訓(xùn)464246134√ Ⅰ

效果：患者術(shù)后首次下床活動時間由48.7 h縮短至21.5 h；平均住院時間由14.5天縮短至11.3天；膝關(guān)節(jié)功能改善率由49%提升至86%。

8 效果確認

通過以上方策實施，恐動癥發(fā)生率等活動目標均得以達成。與此同時，圈員在解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作成就感、QCC手法運用等方面也有了不同程度的提高。

9 標準化

將有效對策納入標準化，包括TKA恐動癥多學(xué)科協(xié)作管理制度、TKA恐動癥篩查流程、TKA恐動癥動態(tài)評估流程、TKA恐動癥干預(yù)流程、TKA恐動癥管理規(guī)范等。

圖2 TKA患者恐動癥評估流程

圖3 TKA患者恐動癥篩查流程

圖4 TKA患者恐動癥診療流程

10 檢討與改進

總結(jié)本次活動發(fā)現(xiàn)，本次活動選題新穎，立意明確，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作，方策科學(xué)性強，形成了多份標準化作業(yè)書在臨床推廣，取得了良好效果。但也存在一定不足，如對策擬定時間較長，影響因素分析不深入等，需在后續(xù)工作中加以改進。

下一期活動主題：基于分級診療構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥患者居家管理模式。