實(shí)施性研究綜合框架（CFIR）更新版的解析和應(yīng)用

張?zhí)m萍，呂森森，何文俊，陳江蕓，蔡毅媛，李春萍，劉思源，鐘冬梅，李嘉琪，謝昀筠，黃婉晴，陳曉珊，徐東，3，4

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生管理系A(chǔ)cacia實(shí)施科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510515；2.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550000；3.南方醫(yī)科大學(xué)世界衛(wèi)生組織研究中心，廣東 廣州 510515，4.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院全球健康研究中心，廣東 廣州 510515）

循證實(shí)踐（evidence-based practice, EBP）泛指有證據(jù)支持的醫(yī)療、公共衛(wèi)生和政策干預(yù)[1]。實(shí)施科學(xué)（implementation science）的目的是探尋常態(tài)化使用EBP 的障礙和促因，進(jìn)而采取相應(yīng)的實(shí)施策略[2]。為此，實(shí)施科學(xué)廣泛使用理論、模型和框架（theories、models and frameworks, TMF）來(lái)確定影響實(shí)施的決定因素，并指導(dǎo)實(shí)施過(guò)程和評(píng)估結(jié)果[3]。其中，實(shí)施性研究綜合框架 （Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）是運(yùn)用最為廣泛的決定因素框架，其2009 年問(wèn)世以來(lái)已被引用8 000 多次[4]。然而Kirk 等的綜述發(fā)現(xiàn)，許多研究者僅是淺嘗輒止地應(yīng)用了CFIR，或者在應(yīng)用CFIR 時(shí)遭遇技術(shù)困難[5]。為了解決這些困難，CFIR 團(tuán)隊(duì)在2022 年根據(jù)用戶反饋對(duì)其進(jìn)行了修訂，形成了CFIR 更新版[6]。筆者將介紹CFIR 的起源、特點(diǎn)和更新版CFIR 的主要內(nèi)容，并詮釋其更新原因和應(yīng)用場(chǎng)景，以幫助其他研究者更好地使用CFIR。

1 CFIR 的起源

實(shí)施科學(xué)TMF 繁多，各自定義和術(shù)語(yǔ)不同，結(jié)構(gòu)交叉重疊但不統(tǒng)一。2004 年Greenhalgh 等通過(guò)元敘事（Meta-narrative）方法回顧了13 個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的500 余篇實(shí)施性研究文獻(xiàn)，形成了實(shí)施決定因素的概念框架[7]。在此基礎(chǔ)上，2009 年，Damschroder 等通過(guò)滾雪球方式查找最新文獻(xiàn)，納入了18 種與實(shí)施有關(guān)的TMF，并將其與Greenhalgh 概念框架進(jìn)行匹配和整合，形成了包含5 個(gè)維度39 個(gè)構(gòu)念的CFIR 框架。

2 CFIR 的特點(diǎn)

雖然CFIR 被用于識(shí)別實(shí)施的障礙和促因，開(kāi)發(fā)實(shí)施策略以及評(píng)估實(shí)施效果，但其最主要的定位還是作為決定因素框架，為研究者提供結(jié)構(gòu)化的方法來(lái)分析和理解影響項(xiàng)目、政策或干預(yù)成功實(shí)施的各種因素。CFIR 具有以下幾個(gè)特點(diǎn)使其在實(shí)施科學(xué)中得到廣泛應(yīng)用[5，8-9]：（1）全面性，CFIR 是集大成者，涵蓋了多個(gè)領(lǐng)域與實(shí)施相關(guān)的重要構(gòu)念；（2）靈活性，框架可以適應(yīng)不同的實(shí)施環(huán)境和實(shí)施階段，還能與其他實(shí)施性研究框架聯(lián)合使用[10-12]；（3）有效性[3，13]，CFIR 基于現(xiàn)有實(shí)施理論和模型，增強(qiáng)了其在實(shí)施研究中識(shí)別和理解障礙和促因的可信度和實(shí)用性；（4）可獲得性，CFIR 是公開(kāi)免費(fèi)使用的，其網(wǎng)站（https://cfirguide.org/）提供大量對(duì)框架的具體解釋、使用工具和相關(guān)文獻(xiàn)推薦，包括：數(shù)據(jù)采集工具（訪談指南、觀察模板、會(huì)議紀(jì)要模板）、數(shù)據(jù)分析工具（編碼模板和量表評(píng)級(jí)規(guī)則等）和實(shí)施策略和障礙匹配工具。

3 CFIR 的發(fā)展

盡管CFIR 被廣泛用于實(shí)施科學(xué)，但近年來(lái)也出現(xiàn)了一些批評(píng)聲音。（1）使用者發(fā)現(xiàn)CFIR 缺乏清晰性和特異性，維度和構(gòu)念定義寬泛，且各維度之間相互重疊，使其難以理解和應(yīng)用到特定的環(huán)境中[14-15]；（2）CFIR 構(gòu)念復(fù)雜，導(dǎo)致使用者難以理解，從而出現(xiàn)混亂和誤用的情況[16-18]；（3）CFIR 仍有遺漏的主題，如與團(tuán)隊(duì)因素相關(guān)的特定構(gòu)念未被包括在內(nèi)，而這些因素同樣是成功實(shí)施的重要因素[19-20]；（4）自2009 年CFIR 發(fā)布以來(lái)，實(shí)施科學(xué)研究成果層出不窮，需要更新框架反映新知。

基于此，Damschroder 等通過(guò)收集CFIR 用戶反饋的方式對(duì)CFIR 進(jìn)行更新[6]。收集反饋的方式包括2 種：（1）通過(guò)文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)檢索2009 年CFIR 發(fā)表至2020 年7 月6 日所有包含對(duì)CFIR 進(jìn)行反饋的文章；（2）通過(guò)用戶訪談，聯(lián)系文獻(xiàn)綜述中包含的334 名通信作者，獲取他們使用CFIR 的深入反饋。CFIR 團(tuán)隊(duì)獨(dú)立審查了所有反饋信息并針對(duì)每個(gè)條目添加他們的注釋和建議，召開(kāi)會(huì)議討論并就CFIR更新達(dá)成共識(shí)，最終形成5 個(gè)維度48 個(gè)構(gòu)念的更新版CFIR。該研究已于2022 年10 月在《實(shí)施科學(xué)》雜志發(fā)表[6]。下面詳細(xì)解析更新版CFIR 的內(nèi)容和使用方法。

4 更新版CFIR 的主要內(nèi)容和解讀

4.1 更新版CFIR 主要內(nèi)容CFIR 2009 包括5 個(gè)維度:（1）干預(yù)特征；（2）外部環(huán)境；（3）內(nèi)部環(huán)境；（4）個(gè)體特征；（5）實(shí)施過(guò)程。CFIR 更新版在CFIR 2009內(nèi)容映射的基礎(chǔ)上，根據(jù)用戶反饋進(jìn)行了框架、維度和構(gòu)念3 個(gè)層次的更新（見(jiàn)表1）。更新版增加了對(duì)整體框架和維度的總體使用說(shuō)明，對(duì)框架和維度定義進(jìn)行了小幅修訂，以及增加或者刪減維度下的構(gòu)念，以便使用者更好的理解和使用CFIR。以下，逐一介紹CFIR 更新版5 個(gè)維度的內(nèi)容。

表1 更新版CFIR 的構(gòu)成要素[4，6，22]

續(xù)表1

4.1.1 創(chuàng)新（innovation）更新版用“創(chuàng)新”代替2009 版的“干預(yù)”作為域名。實(shí)施研究中常包括EBP和“實(shí)施策略”，這兩者都是干預(yù)，區(qū)別在于后者的目的是推動(dòng)前者的采用、實(shí)施和維持。更新版明確了CFIR 此處的“干預(yù)”指的是EBP 而不是實(shí)施策略。具體而言，創(chuàng)新被定義為使用者（機(jī)構(gòu)）認(rèn)為是新的想法、實(shí)踐或客觀事物，也就是準(zhǔn)備或正在實(shí)施的對(duì)象，如藥物、醫(yī)療設(shè)備、行為改變干預(yù)、技術(shù)等，以及它們之間的任何組合。該維度關(guān)注創(chuàng)新自身對(duì)實(shí)施造成的影響，也就是創(chuàng)新本身的“可實(shí)施性”。影響創(chuàng)新可實(shí)施性的構(gòu)念包括創(chuàng)新來(lái)源、可試性、創(chuàng)新復(fù)雜性、費(fèi)用和相對(duì)其他創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)等（表1）。

4.1.2 外部環(huán)境因素（outer setting）指影響實(shí)施的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、技術(shù)條件等因素，包括社區(qū)和國(guó)家等多個(gè)層面。使用者反饋2009 版外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境兩維度的邊界不清，且外部環(huán)境構(gòu)念設(shè)置不充分。因此，更新版對(duì)外部環(huán)境構(gòu)念進(jìn)行了大范圍拆解和完善。（1）進(jìn)一步解釋外部環(huán)境為內(nèi)部環(huán)境或?qū)嶋H項(xiàng)目所處的環(huán)境；（2）2009 版“患者需求與資源”構(gòu)念被拆分和騰挪到個(gè)人特征維度和內(nèi)部環(huán)境維度；此外，考慮到類似COVID-19 等緊急事件對(duì)創(chuàng)新實(shí)施的影響，該維度增設(shè)“緊急事件”作為構(gòu)念；另外，新增“當(dāng)?shù)貞B(tài)度”和“當(dāng)?shù)貙?shí)際情況”兩構(gòu)念，以回應(yīng)有一些使用者認(rèn)為2009 版沒(méi)有應(yīng)對(duì)實(shí)施公平性的問(wèn)題；同時(shí)，將原“外部政策與激勵(lì)”拆分為“政策和法律”和“融資”，以強(qiáng)調(diào)外部資金（如贈(zèng)款、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和基金）對(duì)創(chuàng)新實(shí)施的影響；最后，更新版將實(shí)施創(chuàng)新的“外部壓力”構(gòu)念細(xì)分為“社會(huì)壓力”、“市場(chǎng)壓力”和“績(jī)效評(píng)估壓力”，以幫助使用者更精準(zhǔn)的捕捉外部壓力。

4.1.3 內(nèi)部環(huán)境因素（inner setting）內(nèi)部環(huán)境主要反映了在實(shí)施過(guò)程中組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、組織關(guān)系、信息溝通、組織文化和可用資源等影響因素。更新版細(xì)化了“組織結(jié)構(gòu)特征”與“組織文化”2 個(gè)構(gòu)念（見(jiàn)表1）。組織文化構(gòu)念的細(xì)分主要是增加了對(duì)實(shí)施公平性和實(shí)施以人為本的關(guān)注。更新版另一大變化是刪除了“實(shí)施準(zhǔn)備度”和“實(shí)施氛圍”2 個(gè)構(gòu)念。

4.1.4 個(gè)人特征（individuals）個(gè)人特征主要反映個(gè)體在實(shí)施創(chuàng)新過(guò)程中所扮演的角色和對(duì)實(shí)施成功的影響。在CFIR2009 中，該維度被認(rèn)為與其他緯度交叉重疊，未能充分體現(xiàn)個(gè)體層面的特征。因此，更新版對(duì)這個(gè)維度進(jìn)行了大刀闊斧的修改，現(xiàn)在分為“角色”和“特征”2 個(gè)構(gòu)念，強(qiáng)調(diào)實(shí)施中的不同“角色”所具有的不同特征對(duì)創(chuàng)新實(shí)施的影響。角色的特征引入了“能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)和行為（capability, opportunity,motivation, and behavior, COM-B）模型”來(lái)加入描述[21]。

4.1.5 過(guò)程（implementation process）主要反映的是可用于實(shí)施創(chuàng)新的活動(dòng)和策略。本維度按照實(shí)施一個(gè)創(chuàng)新的先后步驟安排了相關(guān)的構(gòu)念，包括組隊(duì)、需求評(píng)估、實(shí)施環(huán)境評(píng)估、實(shí)施規(guī)劃、定制實(shí)施策略、促進(jìn)參與、行動(dòng)以及反思與評(píng)估。

4.2 CFIR 的運(yùn)用CFIR 可被用于收集數(shù)據(jù)、分析和解釋結(jié)果，研究者可根據(jù)自身研究目的在實(shí)施的不同階段使用[5，23]：在實(shí)施前，評(píng)估實(shí)施創(chuàng)新的能力和需求，識(shí)別潛在實(shí)施障礙和促因，以幫助確定實(shí)施策略；在實(shí)施中，用于監(jiān)測(cè)實(shí)施進(jìn)度，從而優(yōu)化實(shí)施策略；在實(shí)施后，探索影響實(shí)施效果的因素，促進(jìn)有效實(shí)施策略的傳播和應(yīng)用。CFIR 用法很多，以下通過(guò)本研究團(tuán)隊(duì)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目?jī)H介紹CFIR的典型用法。

簡(jiǎn)短戒煙干預(yù) （brief intervention for smoking cessation，BISC）已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明其促進(jìn)戒煙的有效性，并已被寫入相關(guān)臨床實(shí)踐指南，是潛在的成本低，效果佳的EBP，但在我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中實(shí)施不暢[24-26]。為促進(jìn)BISC 的實(shí)施，本課題組將采取以下步驟：（1）根據(jù)CFIR 維度和構(gòu)念制作信息提取表，開(kāi)展范圍綜述（scoping review），從現(xiàn)有文獻(xiàn)中結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)地提取與BISC 實(shí)施相關(guān)的障礙和促因；（2）參考CFIR 條目制定訪談提綱，訪談樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)演繹推理分析法（deductive method），從CFIR 的5 個(gè)維度對(duì)訪談轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行編碼、整理和分析；（3）根據(jù)范圍綜述和訪談的結(jié)果，確定BISC 實(shí)施的障礙匯總清單；（4）采用優(yōu)劣尺度法（Best-Worst Scaling, BWS），讓利益相關(guān)方匿名對(duì)障礙匯總清單進(jìn)行排序，同時(shí)考慮解決此障礙的預(yù)期收益以及可行性，最終確定7 個(gè)重點(diǎn)障礙；（5）采用CFIR 網(wǎng)站提供的CFIR-ERIC 實(shí)施策略匹配工具，用于尋找可能的實(shí)施策略[27]；（6）通過(guò)中國(guó)本土專家共識(shí)，對(duì)CFIR-ERIC 匹配后形成的實(shí)施策略進(jìn)行本土化調(diào)整，最終形成BISC 實(shí)施策略綜合干預(yù)包；（7）結(jié)合RE-AIM 和Proctor 實(shí)施結(jié)局框架（implementation outcomes frameworks，IOF）[28-29]形成BISC 實(shí)施評(píng)估結(jié)局指標(biāo)，通過(guò)析因試驗(yàn)（factorial trial）評(píng)估實(shí)施策略干預(yù)包的有效性。以上CFIR 主要用于尋找實(shí)施障礙，進(jìn)而幫助開(kāi)發(fā)實(shí)施策略。需指出，實(shí)施研究很少在定性研究部分采用扎根理論，通常使用框架驅(qū)動(dòng)（framework driven）的方法來(lái)采集和提取信息，不但大大加快研究進(jìn)程，且賦予研究開(kāi)展的理論基礎(chǔ)。另外，CFIR 網(wǎng)站提供了部分與CFIR 構(gòu)念關(guān)聯(lián)的測(cè)量工具，可以用于定量的調(diào)查實(shí)施障礙。此外，由于CFIR-ERIC 匹配工具是基于國(guó)外專家共識(shí)，缺乏對(duì)本土應(yīng)用環(huán)境的考慮，需謹(jǐn)慎調(diào)整和使用。最后，CFIR 經(jīng)常和其他實(shí)施科學(xué)TMF 聯(lián)合使用。BISC 研究中，CFIR 與RE-AIM 等聯(lián)用以評(píng)估實(shí)施結(jié)局；根據(jù)研究的目的，CFIR 還可與實(shí)施科學(xué)理論如常態(tài)化理論 （normalization process theory, NPT）聯(lián)用[12]。NPT 被稱作理論而不是框架，因?yàn)槠浣忉屃藢?shí)施的機(jī)制[30]；而CFIR 僅是識(shí)別和描述影響實(shí)施的關(guān)鍵因素的框架；因而，兩者聯(lián)用，在某些情況下可更好地了解實(shí)施的障礙、障礙間的相互作用、障礙和實(shí)施策略的關(guān)系，以及在實(shí)施過(guò)程中的變化，對(duì)實(shí)施結(jié)局的影響等。

5 對(duì)更新版CFIR 優(yōu)勢(shì)與局限性的解析

與2009 版相比，更新版CFIR 具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）更加全面：包括更多的維度和構(gòu)念，這使得研究者能夠更全面地了解實(shí)施的決定因素，更好地把握不同背景下實(shí)施工作的復(fù)雜性和多樣性；（2）更加具體：修訂后的維度和構(gòu)念的含義和范圍更加具體和清晰；（3）易于理解和使用：簡(jiǎn)化了原框架中使用的一些術(shù)語(yǔ)，對(duì)如何使用框架提供了更好的指導(dǎo)。

盡管更新版CFIR 修補(bǔ)了一些問(wèn)題，但仍存在局限性[6]。（1）本次修訂主要依靠用戶反饋，而非對(duì)過(guò)去10 余年實(shí)施科學(xué)TMF 發(fā)展的系統(tǒng)回顧和整合，錯(cuò)失CFIR 革命性迭代的良機(jī)。原作者在投稿時(shí)的命名是CFIR 2.0，但同行專家評(píng)議后認(rèn)為只能稱作一個(gè)用戶改良版，而非整合了實(shí)施科學(xué)知識(shí)發(fā)展的迭代版本。（2）CFIR 在發(fā)達(dá)國(guó)家環(huán)境中開(kāi)發(fā)的，雖然可用于中低收入國(guó)家實(shí)施研究，但需對(duì)其構(gòu)念和維度進(jìn)行修改以適應(yīng)低資源地區(qū)的情況[9]。然而，本次更新依然以發(fā)達(dá)國(guó)家用戶為主。作者在“外部環(huán)境”維度下新增“當(dāng)?shù)貞B(tài)度”和“當(dāng)?shù)厍闆r”，試圖強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新在發(fā)展中國(guó)家實(shí)施時(shí)要重點(diǎn)考慮“當(dāng)?shù)亍钡那闆r，但這是一個(gè)非系統(tǒng)且勉強(qiáng)的嘗試。（3）近年來(lái)，實(shí)施科學(xué)越來(lái)越重視實(shí)施公平性[31]。更新版CFIR 全面修訂了內(nèi)部環(huán)境維度中的“機(jī)構(gòu)文化”，強(qiáng)調(diào)“公平性”和“以人為本”。但作者坦誠(chéng)更新版在公平性上的改善還不足。不過(guò)，值得商榷的是，實(shí)施的公平性應(yīng)該在CFIR 這樣的實(shí)施決定因素框架中體現(xiàn)，還是應(yīng)該作為所有實(shí)施的結(jié)局指標(biāo)之一，在另外的實(shí)施評(píng)估框架中體現(xiàn)呢？ 將CFIR 和公平性框架或融入公平性構(gòu)念的實(shí)施評(píng)估框架聯(lián)合使用可是更好的方法。（4）更新版的“機(jī)構(gòu)文化”也沒(méi)有納入管理學(xué)近年理論，不能保證目前構(gòu)念的代表性和重要性。（5）實(shí)施過(guò)程維度由實(shí)施步驟構(gòu)成，每個(gè)步驟對(duì)應(yīng)一種實(shí)施策略。但CFIR 作為決定因素框架，是否應(yīng)該納入實(shí)施策略？ 作者也提出CFIR 和“實(shí)施變革專家建議”策略庫(kù)（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）聯(lián)合使用，以匹配和尋找合適的實(shí)施策略，這樣做是否意味著CFIR 中的過(guò)程維度存在冗余呢？（6）由于開(kāi)發(fā)方法的限制，開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)對(duì)CFIR 條目的增減有多處值得商榷。例如，更新版刪除了“實(shí)施準(zhǔn)備度”構(gòu)念，作者的主要理由是實(shí)施準(zhǔn)備度與多個(gè)實(shí)施的決定因素相關(guān)，是其他實(shí)施決定因素和實(shí)施結(jié)局之間的中介因素，應(yīng)被歸類為先驗(yàn)評(píng)估[32]。然而，其他條目可能存在類似問(wèn)題，如個(gè)人維度中的個(gè)體特征也和其他實(shí)施決定因素和實(shí)施結(jié)局相關(guān)。因此，CFIR 更大的問(wèn)題可能是沒(méi)有展現(xiàn)和強(qiáng)調(diào)各維度和構(gòu)念間的相互作用。（7）CFIR 作為整合框架，如何平衡條目眾多的復(fù)雜性和簡(jiǎn)潔性仍需探索。目前個(gè)體特征構(gòu)念采用了COM-B 來(lái)簡(jiǎn)化處理，需要時(shí)，可通過(guò)和COM-B 關(guān)聯(lián)到CFIR 外部的 “理論域框架（theoretical domain framework，TDF）”來(lái)深入了解個(gè)人特征。這為保持CFIR 的簡(jiǎn)潔性和全面性提供了思路。但其他維度和構(gòu)念是否也應(yīng)該采用類似做法需進(jìn)一步探討。（8）CFIR 的維度和構(gòu)念在測(cè)量上存在困難，通過(guò)CFIR 與現(xiàn)有的測(cè)量工具更好的聯(lián)接或者將測(cè)量工具嵌套在框架之中似乎是一個(gè)值得考慮的方向。（9）更新版CFIR 的維度和構(gòu)念仍然存在同義詞和多義詞的現(xiàn)象，這容易導(dǎo)致歧義。因此，有必要在后續(xù)研究中增加同義詞列表，以便使用者更加清晰地理解CFIR。

綜上，CFIR 更新版在一定程度上解決原CFIR框架存在的一些局限性，概算了CFIR 的效用、特異性和可用性。但CFIR 本次更新主要基于用戶反饋而不是實(shí)施科學(xué)理論發(fā)展的系統(tǒng)回顧和整合，影響了本次更新的科學(xué)性。用戶需要結(jié)合研究的需要，審慎而不是盲目地使用CFIR。