1例重癥胎糞吸入綜合征患兒行ECMO 聯(lián)合CRRT及NO 治療的護(hù)理

黃文輝，柳穎，杜楊，占城

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院a.器官移植科；b.協(xié)和（全科）門診部；c.胃腸外科，廣東 廣州 510080）

有報(bào)道認(rèn)為，40%～60%的新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）患兒可并發(fā)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN），MAS 合并PPHN 時(shí)，常規(guī)治療及機(jī)械通氣通常達(dá)不到滿意的結(jié)果，相關(guān)的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、循環(huán)衰竭，將導(dǎo)致生命體征進(jìn)一步惡化，病死率高達(dá)50%[1-2]此時(shí)應(yīng)用ECMO 已成為治療嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終手段。但單一療法往往會(huì)存在局限性，多種療法聯(lián)合使用，治療MAS 效果往往更為顯著。ECMO 聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）及一氧化氮（NO）治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，作為救治重癥MAS 的新手段安全有效，但其聯(lián)合應(yīng)用期間的治療管理經(jīng)驗(yàn)尚處于探索階段，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）于2022 年7 月4 日收治了1 例重癥胎糞吸入綜合征患兒，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后行ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 治療，通過(guò)精心治療和護(hù)理，康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒，女，孕4 產(chǎn)2，胎齡39+6周，順產(chǎn)出生，出生時(shí)羊水Ⅲ°渾濁，臍帶無(wú)繞頸，出生體質(zhì)量2 850 g，出生時(shí)無(wú)活力，立即予氣管插管、胎糞吸引管吸引胎糞，阿氏評(píng)分1 min 評(píng)4 分，5 min、10 min評(píng)6 分，患兒呼吸困難伴青紫，生后10 min，進(jìn)入新生兒科住院治療。入科時(shí)患兒體溫36.1℃，脈搏160次/min，呼吸50 次/min，血壓61/39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：頭圍33 cm，身長(zhǎng)52 cm，口唇及四肢末梢發(fā)紺，呼吸困難，三凹征明顯；精神反應(yīng)差，前囟平軟，張力不高；毛細(xì)血管充盈時(shí)間<3 S，氣管內(nèi)有少許粉紅色血性痰吸出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H 7.151，PaCO262.6 mmHg，PaO243.5 mmHg，BE -8.3 mmol/L，Lac 2.81 mmol/L；床旁心臟B 超提示：卵圓孔未閉；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；房間隔膨出瘤；三尖瓣輕至中度反流；右心增大；床旁胸片提示：兩肺彌漫病變。初步診斷：新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、新生兒呼吸衰竭。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患兒入室后立即予呼吸機(jī)輔助通氣，考慮患兒同時(shí)存在重度肺動(dòng)脈高壓、新生兒呼吸衰竭的情況，持續(xù)NO 吸入治療效果欠佳，氧合指數(shù)61，經(jīng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估存在ECMO 治療指征，取得家屬同意后，立即啟動(dòng)VA ECMO 治療。血流量0.3 L/min，轉(zhuǎn)速1 500 r/min，氣體流速0.4 L/min，吸入氧濃度 （FiO2）80%，ECMO 治療26 h 后，出現(xiàn)ECMO管道堵塞。立即進(jìn)行快速擴(kuò)容、胸外心臟按壓、1/10000 腎上腺素靜脈推注，重新更換ECMO 裝置后，患兒病情逐漸穩(wěn)定，考慮患者高凝狀態(tài)，予阿加曲班抗凝，密切監(jiān)測(cè)凝血功能。因患兒出現(xiàn)全身滲漏綜合征炎癥，尿少，予行床邊CRRT 治療。ECMO聯(lián)合CRRT 治療3 d、聯(lián)合NO 治療1 d 均成功撤機(jī)，經(jīng)住院治療25 d，治愈出院。隨訪3 個(gè)月，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 ECMO聯(lián)合CRRT 及NO 治療管理 體外膜肺氧合（ECMO）是將人體靜脈血引流至體外經(jīng)膜式氧合器清除二氧化碳，并實(shí)現(xiàn)氧合，再由驅(qū)動(dòng)泵將氧合血液回輸至體內(nèi)的過(guò)程[3]。它能部分替代人體的呼吸及循環(huán)功能，近年來(lái)ECMO 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥MAS 患者，ECMO 治療MAS 伴或不伴持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的成活率已達(dá)到95%[4]。但ECMO 治療期間易發(fā)生急性腎損傷和容量超負(fù)荷，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能最大限度地模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除體內(nèi)水和溶質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和減輕肺水腫[5]，ECMO 聯(lián)合CRRT 能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，清除體內(nèi)炎性因子，并隨時(shí)調(diào)整容量及改善內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)了腎功能的恢復(fù)[6]。而吸入一氧化氮（NO）可以顯著改善MAS 患兒的PPHN，降低吸入氧濃度，改善氧合及減輕肺損傷[7]，NO 的初始吸入濃度應(yīng)該為20 ppm，吸氣持續(xù)4 h 之后，將氣體濃度下降至4～6 ppm，期間保持持續(xù)性的治療。在患兒吸入氣體的過(guò)程中，間隔15～20 min 對(duì)氣體的濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患兒實(shí)際情況實(shí)時(shí)調(diào)整NO 的濃度[8]。本例患兒采用ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 的救治措施，要使多種療法聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同作用，離不開(kāi)多學(xué)科高質(zhì)量醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。立即啟動(dòng)護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，要求20 min 內(nèi)參與工作人員全部到位。同時(shí)組建ECMO、CRRT 及NO 管理團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化各團(tuán)隊(duì)交流協(xié)作。針對(duì)患兒病情，各團(tuán)隊(duì)積極反饋各自情況，統(tǒng)一報(bào)NICU 主任，主任根據(jù)患兒病情和實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)各團(tuán)隊(duì)下一步工作重點(diǎn)。

2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，合理使用抗凝藥物ECMO輔助治療期間，最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是嚴(yán)重的出血和血栓栓塞，其出血發(fā)生率27%～60%，血栓發(fā)生率接近10%[9-10]。由于ECMO 流速是CRRT 流速的15～20倍，應(yīng)優(yōu)先保證CRRT 的抗凝措施，以最大程度延長(zhǎng)CRRT 運(yùn)行時(shí)間，避免發(fā)生凝血[11]。ECMO 運(yùn)行時(shí)需要進(jìn)行全身肝素抗凝治療，連接CRRT 時(shí)，管路預(yù)沖不再需要額外的肝素，CRRT 運(yùn)行時(shí)也無(wú)需額外追加肝素。如何平衡出血與栓塞風(fēng)險(xiǎn)直接關(guān)系到患兒預(yù)后效果，而活化凝血時(shí)間（ACT）是最佳的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。ECMO 循環(huán)剛開(kāi)始時(shí)，ACT 監(jiān)測(cè)1 次/h，穩(wěn)定后1 次/2 h，并通過(guò)調(diào)整肝素用量，確保ACT 維持160～200 S，維持APTT:40～60 S，血小板>100×109/L，血細(xì)胞比容（HCT）>40%，必要時(shí)補(bǔ)充全血或輸成分血。本例患兒ECMO 剛轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)ACT 999 S，待降至300 S以內(nèi)，開(kāi)始動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素劑量（5～50 U/kg·h）抗凝，維持ACT 在160～200 S。針對(duì)患兒多次出現(xiàn)HCT<30%和（或）PLT<100×109/L，及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液和（或）血小板、血漿、冷沉淀予以糾正。ECMO 治療26 h后，出現(xiàn)ECMO 管道堵塞，重新更換全套ECMO 裝置，更換新裝置后肝素化，流量0.22～0.23 L/min，ECMO 機(jī)器重新轉(zhuǎn)機(jī)1 h，患兒生命體征逐漸恢復(fù)正常水平。檢查/檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果：ACT 57 S，D－二聚體（比濁法）>20 000 ng/mL。考慮患者高凝狀態(tài)，改用阿加曲班（0.2～0.6 ug/kg·h）抗凝并根據(jù)患者凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)劑量，治療12 d 各項(xiàng)凝血指標(biāo)逐漸達(dá)到或接近正常參考值后停用。

2.3 實(shí)施精細(xì)化的液體管理ECMO 治療期間肺能適度“休息”，但絕不能讓肺萎陷，當(dāng)ECMO 液體負(fù)荷足夠，血壓穩(wěn)定需要采取“干燥肺”策略。ECMO聯(lián)合CRRT 治療能在提供心肺功能支持的同時(shí)有效實(shí)施液體平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。該患兒因ECMO管道堵塞搶救復(fù)蘇液體劑量大，全身滲漏綜合征嚴(yán)重，尿少，立即采取床邊CRRT 治療，同時(shí)采取以下措施：（1）嚴(yán)格控制液體攝入，配濃血管活性藥物以減少輸液量。（2）補(bǔ)充膠體容量，提高循環(huán)系統(tǒng)滲透壓，增加有效循環(huán)血量。（3）聯(lián)合使用呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿，使尿量保持在1 mL/（kg·h）以上，以減輕組織間隙水腫。（4）采用三級(jí)液體管理方法，根據(jù)出入量、血流動(dòng)力學(xué)變化及血?dú)馇闆r動(dòng)態(tài)調(diào)整置換液和每小時(shí)超濾量，確?；純汉粑h(huán)的穩(wěn)定，出入量、電解質(zhì)達(dá)到預(yù)期要求。24 h 入量2 000 mL，出量603 mL，平均尿9.2 mL/（kg·h），CRRT 超濾量220 mL。ECMO 聯(lián)合CRRT 治療第3 天，24 h 入量895 mL，出量1 395 mL，平均尿量20.6 mL/（kg·h），患兒水腫明顯消退，心肺功能逐步恢復(fù)，順利撤ECMO 及CRRT 治療。

2.4 防治感染ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 治療的患兒病情嚴(yán)重、免疫力差、營(yíng)養(yǎng)不良、有創(chuàng)操作多、連接體內(nèi)外的各類導(dǎo)管多，極易發(fā)生感染。ECMO 調(diào)節(jié)了血液的溫度，ECMO 期間的感染往往不會(huì)導(dǎo)致體溫升高，因此需要著重關(guān)注血流量以及氧合的變化，血流量的增加以及氧合的下降往往是提示感染的重要信號(hào)。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等血液學(xué)檢查。但要避免在ECMO 及CRRT 管路端、接口端進(jìn)行采血，若必須通過(guò)管路采集血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格消毒接口，并盡量集中采血。本例患兒ECMO 治療期間雖然體溫正常，但感染指標(biāo)仍然維持較高水平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.43×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.511，C 反應(yīng)蛋白11.45 mg/L，超敏C 反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L。使用青霉素，頭孢他啶抗感染10～14 d 效果欠佳，改用萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療，5 d 后患者全身狀況較前好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.81×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.341，C 反應(yīng)蛋白3.8 mg/L，超敏超敏C 反應(yīng)蛋白3 mg/L，予停用萬(wàn)古霉素和亞胺培南西司他丁鈉，繼續(xù)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)、痰培養(yǎng)等。

2.5 提供必要的個(gè)性化家庭教育患兒在接受ECMO聯(lián)合CRRT 及NO 治療時(shí)，對(duì)其父母乃至整個(gè)家庭均是極大的生活應(yīng)激事件。良好的溝通與開(kāi)放的信息傳遞對(duì)緩解父母焦慮、幫助其應(yīng)對(duì)這一應(yīng)激事件能起到非常重要的作用。在患兒接受治療前，選擇適宜的時(shí)機(jī)與父母共同討論住院及治療方案，可以借助ECMO 及CRRT 模型和圖片幫助父母了解治療方法。鼓勵(lì)父母提出問(wèn)題并為其解答并告知聯(lián)合療法的效果及潛在并發(fā)癥，以增加他們對(duì)治療的理解。該患兒采用聯(lián)合療法前已和其父母進(jìn)行過(guò)有效的溝通，并了解到其擔(dān)憂與困擾，分享了我們?cè)?jīng)救治的成功案例，并幫助家屬眾籌醫(yī)療費(fèi)用和申請(qǐng)分期付款，有實(shí)際行動(dòng)幫助其消除緊張恐懼心理，樹立患兒康復(fù)信心。