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    1例重癥胎糞吸入綜合征患兒行ECMO 聯(lián)合CRRT及NO 治療的護理

    2023-08-02 17:26:02黃文輝柳穎杜楊占城
    護理學報 2023年11期
    關(guān)鍵詞:新生兒

    黃文輝,柳穎,杜楊,占城

    (廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院a.器官移植科;b.協(xié)和(全科)門診部;c.胃腸外科,廣東 廣州 510080)

    有報道認為,40%~60%的新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)患兒可并發(fā)新生兒持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN),MAS 合并PPHN 時,常規(guī)治療及機械通氣通常達不到滿意的結(jié)果,相關(guān)的并發(fā)癥,如呼吸機相關(guān)性肺損傷、循環(huán)衰竭,將導致生命體征進一步惡化,病死率高達50%[1-2]此時應(yīng)用ECMO 已成為治療嚴重呼吸、循環(huán)衰竭的最終手段。但單一療法往往會存在局限性,多種療法聯(lián)合使用,治療MAS 效果往往更為顯著。ECMO 聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)及一氧化氮(NO)治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢,作為救治重癥MAS 的新手段安全有效,但其聯(lián)合應(yīng)用期間的治療管理經(jīng)驗尚處于探索階段,對護理工作提出了更高的要求。我院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)于2022 年7 月4 日收治了1 例重癥胎糞吸入綜合征患兒,經(jīng)多學科會診后行ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 治療,通過精心治療和護理,康復(fù)出院?,F(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料患兒,女,孕4 產(chǎn)2,胎齡39+6周,順產(chǎn)出生,出生時羊水Ⅲ°渾濁,臍帶無繞頸,出生體質(zhì)量2 850 g,出生時無活力,立即予氣管插管、胎糞吸引管吸引胎糞,阿氏評分1 min 評4 分,5 min、10 min評6 分,患兒呼吸困難伴青紫,生后10 min,進入新生兒科住院治療。入科時患兒體溫36.1℃,脈搏160次/min,呼吸50 次/min,血壓61/39 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體:頭圍33 cm,身長52 cm,口唇及四肢末梢發(fā)紺,呼吸困難,三凹征明顯;精神反應(yīng)差,前囟平軟,張力不高;毛細血管充盈時間<3 S,氣管內(nèi)有少許粉紅色血性痰吸出。實驗室檢查:血氣分析pH 7.151,PaCO262.6 mmHg,PaO243.5 mmHg,BE -8.3 mmol/L,Lac 2.81 mmol/L;床旁心臟B 超提示:卵圓孔未閉;動脈導管未閉;房間隔膨出瘤;三尖瓣輕至中度反流;右心增大;床旁胸片提示:兩肺彌漫病變。初步診斷:新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、新生兒呼吸衰竭。

    1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患兒入室后立即予呼吸機輔助通氣,考慮患兒同時存在重度肺動脈高壓、新生兒呼吸衰竭的情況,持續(xù)NO 吸入治療效果欠佳,氧合指數(shù)61,經(jīng)多學科醫(yī)護團隊評估存在ECMO 治療指征,取得家屬同意后,立即啟動VA ECMO 治療。血流量0.3 L/min,轉(zhuǎn)速1 500 r/min,氣體流速0.4 L/min,吸入氧濃度 (FiO2)80%,ECMO 治療26 h 后,出現(xiàn)ECMO管道堵塞。立即進行快速擴容、胸外心臟按壓、1/10000 腎上腺素靜脈推注,重新更換ECMO 裝置后,患兒病情逐漸穩(wěn)定,考慮患者高凝狀態(tài),予阿加曲班抗凝,密切監(jiān)測凝血功能。因患兒出現(xiàn)全身滲漏綜合征炎癥,尿少,予行床邊CRRT 治療。ECMO聯(lián)合CRRT 治療3 d、聯(lián)合NO 治療1 d 均成功撤機,經(jīng)住院治療25 d,治愈出院。隨訪3 個月,恢復(fù)良好。

    2 護理

    2.1 ECMO聯(lián)合CRRT 及NO 治療管理 體外膜肺氧合(ECMO)是將人體靜脈血引流至體外經(jīng)膜式氧合器清除二氧化碳,并實現(xiàn)氧合,再由驅(qū)動泵將氧合血液回輸至體內(nèi)的過程[3]。它能部分替代人體的呼吸及循環(huán)功能,近年來ECMO 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥MAS 患者,ECMO 治療MAS 伴或不伴持續(xù)肺動脈高壓的成活率已達到95%[4]。但ECMO 治療期間易發(fā)生急性腎損傷和容量超負荷,連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能最大限度地模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式,持續(xù)、大量、緩慢地清除體內(nèi)水和溶質(zhì),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和減輕肺水腫[5],ECMO 聯(lián)合CRRT 能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢,清除體內(nèi)炎性因子,并隨時調(diào)整容量及改善內(nèi)環(huán)境,促進了腎功能的恢復(fù)[6]。而吸入一氧化氮(NO)可以顯著改善MAS 患兒的PPHN,降低吸入氧濃度,改善氧合及減輕肺損傷[7],NO 的初始吸入濃度應(yīng)該為20 ppm,吸氣持續(xù)4 h 之后,將氣體濃度下降至4~6 ppm,期間保持持續(xù)性的治療。在患兒吸入氣體的過程中,間隔15~20 min 對氣體的濃度進行監(jiān)測,并根據(jù)患兒實際情況實時調(diào)整NO 的濃度[8]。本例患兒采用ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 的救治措施,要使多種療法聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同作用,離不開多學科高質(zhì)量醫(yī)護團隊的協(xié)作。立即啟動護理人力資源應(yīng)急調(diào)配機制,要求20 min 內(nèi)參與工作人員全部到位。同時組建ECMO、CRRT 及NO 管理團隊,強化各團隊交流協(xié)作。針對患兒病情,各團隊積極反饋各自情況,統(tǒng)一報NICU 主任,主任根據(jù)患兒病情和實際情況,動態(tài)協(xié)調(diào)各團隊下一步工作重點。

    2.2 動態(tài)監(jiān)測凝血功能,合理使用抗凝藥物ECMO輔助治療期間,最常見的危險因素是嚴重的出血和血栓栓塞,其出血發(fā)生率27%~60%,血栓發(fā)生率接近10%[9-10]。由于ECMO 流速是CRRT 流速的15~20倍,應(yīng)優(yōu)先保證CRRT 的抗凝措施,以最大程度延長CRRT 運行時間,避免發(fā)生凝血[11]。ECMO 運行時需要進行全身肝素抗凝治療,連接CRRT 時,管路預(yù)沖不再需要額外的肝素,CRRT 運行時也無需額外追加肝素。如何平衡出血與栓塞風險直接關(guān)系到患兒預(yù)后效果,而活化凝血時間(ACT)是最佳的監(jiān)測指標。ECMO 循環(huán)剛開始時,ACT 監(jiān)測1 次/h,穩(wěn)定后1 次/2 h,并通過調(diào)整肝素用量,確保ACT 維持160~200 S,維持APTT:40~60 S,血小板>100×109/L,血細胞比容(HCT)>40%,必要時補充全血或輸成分血。本例患兒ECMO 剛轉(zhuǎn)機時ACT 999 S,待降至300 S以內(nèi),開始動態(tài)調(diào)整肝素劑量(5~50 U/kg·h)抗凝,維持ACT 在160~200 S。針對患兒多次出現(xiàn)HCT<30%和(或)PLT<100×109/L,及時輸注紅細胞懸液和(或)血小板、血漿、冷沉淀予以糾正。ECMO 治療26 h后,出現(xiàn)ECMO 管道堵塞,重新更換全套ECMO 裝置,更換新裝置后肝素化,流量0.22~0.23 L/min,ECMO 機器重新轉(zhuǎn)機1 h,患兒生命體征逐漸恢復(fù)正常水平。檢查/檢驗項目及結(jié)果:ACT 57 S,D-二聚體(比濁法)>20 000 ng/mL??紤]患者高凝狀態(tài),改用阿加曲班(0.2~0.6 ug/kg·h)抗凝并根據(jù)患者凝血指標動態(tài)調(diào)節(jié)劑量,治療12 d 各項凝血指標逐漸達到或接近正常參考值后停用。

    2.3 實施精細化的液體管理ECMO 治療期間肺能適度“休息”,但絕不能讓肺萎陷,當ECMO 液體負荷足夠,血壓穩(wěn)定需要采取“干燥肺”策略。ECMO聯(lián)合CRRT 治療能在提供心肺功能支持的同時有效實施液體平衡,維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。該患兒因ECMO管道堵塞搶救復(fù)蘇液體劑量大,全身滲漏綜合征嚴重,尿少,立即采取床邊CRRT 治療,同時采取以下措施:(1)嚴格控制液體攝入,配濃血管活性藥物以減少輸液量。(2)補充膠體容量,提高循環(huán)系統(tǒng)滲透壓,增加有效循環(huán)血量。(3)聯(lián)合使用呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿,使尿量保持在1 mL/(kg·h)以上,以減輕組織間隙水腫。(4)采用三級液體管理方法,根據(jù)出入量、血流動力學變化及血氣情況動態(tài)調(diào)整置換液和每小時超濾量,確?;純汉粑h(huán)的穩(wěn)定,出入量、電解質(zhì)達到預(yù)期要求。24 h 入量2 000 mL,出量603 mL,平均尿9.2 mL/(kg·h),CRRT 超濾量220 mL。ECMO 聯(lián)合CRRT 治療第3 天,24 h 入量895 mL,出量1 395 mL,平均尿量20.6 mL/(kg·h),患兒水腫明顯消退,心肺功能逐步恢復(fù),順利撤ECMO 及CRRT 治療。

    2.4 防治感染ECMO 聯(lián)合CRRT 及NO 治療的患兒病情嚴重、免疫力差、營養(yǎng)不良、有創(chuàng)操作多、連接體內(nèi)外的各類導管多,極易發(fā)生感染。ECMO 調(diào)節(jié)了血液的溫度,ECMO 期間的感染往往不會導致體溫升高,因此需要著重關(guān)注血流量以及氧合的變化,血流量的增加以及氧合的下降往往是提示感染的重要信號。此時應(yīng)進行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等血液學檢查。但要避免在ECMO 及CRRT 管路端、接口端進行采血,若必須通過管路采集血標本時,嚴格消毒接口,并盡量集中采血。本例患兒ECMO 治療期間雖然體溫正常,但感染指標仍然維持較高水平,白細胞計數(shù)13.43×109/L,中性粒細胞比值0.511,C 反應(yīng)蛋白11.45 mg/L,超敏C 反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L。使用青霉素,頭孢他啶抗感染10~14 d 效果欠佳,改用萬古霉素聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療,5 d 后患者全身狀況較前好轉(zhuǎn),白細胞計數(shù)7.81×109/L,中性粒細胞比值0.341,C 反應(yīng)蛋白3.8 mg/L,超敏超敏C 反應(yīng)蛋白3 mg/L,予停用萬古霉素和亞胺培南西司他丁鈉,繼續(xù)監(jiān)測感染指標、痰培養(yǎng)等。

    2.5 提供必要的個性化家庭教育患兒在接受ECMO聯(lián)合CRRT 及NO 治療時,對其父母乃至整個家庭均是極大的生活應(yīng)激事件。良好的溝通與開放的信息傳遞對緩解父母焦慮、幫助其應(yīng)對這一應(yīng)激事件能起到非常重要的作用。在患兒接受治療前,選擇適宜的時機與父母共同討論住院及治療方案,可以借助ECMO 及CRRT 模型和圖片幫助父母了解治療方法。鼓勵父母提出問題并為其解答并告知聯(lián)合療法的效果及潛在并發(fā)癥,以增加他們對治療的理解。該患兒采用聯(lián)合療法前已和其父母進行過有效的溝通,并了解到其擔憂與困擾,分享了我們曾經(jīng)救治的成功案例,并幫助家屬眾籌醫(yī)療費用和申請分期付款,有實際行動幫助其消除緊張恐懼心理,樹立患兒康復(fù)信心。

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