5例超低出生體質(zhì)量兒急性腎功能衰竭行腹膜透析的護(hù)理

謝帥華，蔣衍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100045）

體質(zhì)量小于1 000 g 的超低出生體質(zhì)量兒，腎小球?yàn)V過率低、腎酸堿調(diào)節(jié)功能差，限制水、鈉、鉀的排泄，易導(dǎo)致水腫、少尿、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等發(fā)生急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿、體液代謝紊亂、酸堿失衡及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物（尿素氮、血肌酐等）濃度升高的臨床危重綜合征[1]。國外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中急性腎功能衰竭病死率為40%[2]，國內(nèi)發(fā)生率8%～24%，病死率高達(dá)50%[3]。新生兒急性腎功能衰竭治療優(yōu)先選擇腹膜透析[4]，該方法不受體質(zhì)量及血容量大小影響，并減少或避免血流動力學(xué)失衡，無需抗凝劑及建立血管通路，可在床旁進(jìn)行，操作簡單易行、更易為患兒家屬接受[5-6]。國外已有腹膜透析應(yīng)用在低體質(zhì)量或極低體質(zhì)量新生兒合并急性腎功能衰竭的報(bào)道[7]，對超低出生體質(zhì)量兒應(yīng)用腹膜透析救治護(hù)理未見報(bào)道。我科于2017年8 月—2022 年6 月收治了5 例超低出生體質(zhì)量兒急性腎功能衰竭進(jìn)行腹膜透析治療，并取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017 年8 月—2022 年6 月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治急性腎功能衰竭進(jìn)行腹膜透析治療的超低出生體質(zhì)量兒5 例，其中男2 例，女3 例，胎齡25+2～28+4（26.40±1.95）周，出生體質(zhì)量690～950（820.00±87.75）g，身長30～35（32.60±1.82）cm，頭圍21～26（23.20±1.92）cm。5 例患兒均表現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無尿及全身明顯水腫，血生化示尿素氮（8.7～22.9 mmol/L）和血肌酐（97.4～215μmol/L）升高、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高血鉀、高血鈉），均符合急性腎功能衰竭診斷。其中圍生期窒息、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1 例，新生兒敗血癥3 例，新生兒呼吸窘迫綜合征1 例，有2 例患兒在腹膜透析治療前分別接受動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、右下腹橫切口留置回腸造瘺術(shù)。5 例患兒均接受氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸支持；多巴胺改善腎臟血流灌注不足；碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；頭孢他啶、青霉素、美羅培南、氟康唑、利奈唑胺聯(lián)合抗感染；芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸5 例患兒，3 例由外科醫(yī)生切開直視下置入Tenckhoff 腹膜透析管，1 例由外科醫(yī)生切開直視下置入6 F 導(dǎo)尿管，1 例直接穿刺置入24 G留置針，連接腹膜透析裝置進(jìn)行透析。5 例超低出生體質(zhì)量兒，順利接受腹膜透析治療22～114（49.00±37.59）h，接受腹膜透析治療5～12 h 后尿量逐漸恢復(fù)到3～5 mL/（kg·h），全身水腫減輕，血生化示尿素氮（0.87～3.7 mmoL/L）、血肌酐（18.3～20.9 μmoL/L）均下降；血?dú)夥治龃x性酸中毒及電解質(zhì)紊亂得以糾正，腹膜透析期間引流通暢。其中4 例超低出生體質(zhì)量兒住院53～150（87.00±45.06）d 出院，出院時體質(zhì)量2 160～3 220 （2595.00±508.23）g、身長42～50（45.00±3.46）cm、頭圍29～34（31.75±2.63）cm。另外1例患兒入院第25 天拔除氣管插管，給予NCPAP 輔助通氣，生命體征平穩(wěn)，納母乳耐受好，家長要求由我院999 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 腹膜透析圍術(shù)期的護(hù)理

2.1.1 病室內(nèi)消毒，限制手術(shù)區(qū)域人員流動 本組5 例患兒均在床旁手術(shù)置管，術(shù)前病室內(nèi)所有物品表面、地面應(yīng)用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，循環(huán)風(fēng)消毒1 h，確保手術(shù)區(qū)域相對獨(dú)立。

2.1.2 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 5 例患兒均使用生理鹽水清潔患兒腹部、臍部皮膚。床旁置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。置管后患兒腹腔中即有大量黃色透明液體引出，引流通暢。腹膜透析管和導(dǎo)尿管與皮膚縫合，1例應(yīng)用24 G 留置針替代腹引管的患兒未做皮膚縫合，以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋3 M 無菌透明貼膜，術(shù)后即刻開始透析。

2.1.3 妥善固定腹透導(dǎo)管 由于超低出生體質(zhì)量兒沒有能力配合易發(fā)生腹透導(dǎo)管意外，因此本組5 例患兒置管后均采用3 M 無菌貼膜無張力覆蓋腹透導(dǎo)管于腹部皮膚進(jìn)行固定，防止意外牽拉的同時，方便觀察穿刺點(diǎn)處有無滲血、滲液及管路脫出。5 例患兒身下放置裝水的橡膠手套（橡膠手套裝水1/3 滿扎口），每2 h 檢查各種管路固定妥善之后再給予實(shí)施仰臥、側(cè)臥交替更換體位，該組患兒在腹膜透析置管期間未出現(xiàn)管路的牽拉、移位和液體逆流。

2.2 腹膜透析環(huán)境和裝置的管理

2.2.1 病室環(huán)境物體表面管理 有效的環(huán)境物體表面清潔消毒是消除細(xì)菌、減少交叉污染和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一。本組5 例患兒均安置于多功能培育箱中，使用伽瑪消毒濕巾擦拭多功能培育箱2 次/d，應(yīng)用500 mg/L 濃度的含氯消毒液擦拭患兒周圍的物品、機(jī)器及地面，循環(huán)風(fēng)消毒2 次/d，1 h/次，每天病室內(nèi)通風(fēng)2 次。

2.2.2 腹透裝置管理 新生兒腹膜透析裝置，需由經(jīng)過操作培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，操作者洗手、戴口罩及無菌手套，腹透液與一次性使用滴定管式輸液器連接，一次性使用滴定管式輸液器連接一次性使用三通閥，三通閥另一端連接一次性無菌集尿袋，采用封閉式連接，一次性無菌集尿袋固定于多功能培育箱一側(cè)，距離地面30 cm。裝置中所有的用物每24 h更換1 次，操作過程嚴(yán)格遵循無菌原則。腹透液使用輸液恒溫器，將其固定在距腹膜透析管接口處較近的輸液器上，調(diào)節(jié)透析液溫度在37 ℃左右[8]。成立較固定的醫(yī)護(hù)管理小組，實(shí)行專人專護(hù)，保證本組患兒腹膜透析期間病情觀察與治療的連續(xù)性。

2.3 準(zhǔn)確評估腹膜透析效果

2.3.1 及時評估、準(zhǔn)確記錄 及時評估嚴(yán)格記錄尿量、透析液出入量、透出液性狀、生化等指標(biāo)。本組患兒初始每次輸入腹透液量為15～30 mL/kg 緩慢流入，輸入腹透液量為7～10 mL/次，輸入時間30 min，腹膜透析液在腹腔留置時間為30～40 min，流出腹腔時間為15～30 min。使用腹膜透析專用登記表，詳細(xì)記錄尿量、透析液出入量及性狀、超濾量、生化指標(biāo)為適時調(diào)整腹膜透析方案提供依據(jù)。

2.3.2 觀察患兒水腫及腹部體征 密切觀察本組患兒水腫及腹部體征（腹圍、腹脹）情況，本組患兒采用測量患兒鼻尖—外耳廓中點(diǎn)2 倍的距離測量胃管置入深度，持續(xù)有效的胃腸減壓[9]，每日選擇在入透析液前監(jiān)測患兒體質(zhì)量、腹圍。本組患兒接受腹膜透析治療5～12 h 后尿量逐漸恢復(fù)到3～5 mL/（kg·h），全身凹陷性水腫癥狀明顯減輕。

2.4 預(yù)防腹膜透析期間感染

2.4.1 預(yù)防出口處感染 本組患兒采用半導(dǎo)體激光照射治療，10 min/次，3 次/d。5 例患兒皮膚出口處均未出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。完成每次透析后，均更換傷口處紗布，并稱重計(jì)量。保持周圍皮膚的清潔、干燥。

2.4.2 醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是減少醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落數(shù)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手衛(wèi)生，可減少40%醫(yī)院感染的發(fā)生。觸碰患兒及患兒床單位前，醫(yī)護(hù)人員均洗手、戴檢查手套，再用充足的快速手消毒劑液覆蓋雙手。

經(jīng)上述措施，本組患兒腹膜透析治療期間，透出液未出現(xiàn)渾濁、腹肌緊張、發(fā)熱等情況。根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會推薦對出口紅、腫、結(jié)痂、分泌物、壓痛進(jìn)行評估[10]，5 例患兒出口處評分波動在1～2 分，未發(fā)生出口處感染，腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，僅有出口處透析液滲漏，予以減慢入液速度，局部壓迫后好轉(zhuǎn)。

2.5 改善腹膜透析期間的營養(yǎng)狀況患兒腹膜透析在排出代謝廢物的同時也會丟失蛋白質(zhì)，易發(fā)生蛋白營養(yǎng)不良和腹膜炎[11]，因此，提供營養(yǎng)管理也是新生兒腹膜透析護(hù)理的一部分[12]。本組患兒禁食期間由PICC 輸注全胃腸外營養(yǎng)，保證每日熱卡的攝入。5 例患兒腸鳴音正常、無腹脹時采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合的形式，遵醫(yī)囑給予管飼喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)時間與腹膜透析時間隔開，以免增加患兒腹壓。超低出生體質(zhì)量兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不健全，賁門括約肌松弛，幽門括約肌相對緊張，胃容量又小，本組患兒置胃管長度為其體質(zhì)量（Kg）+14 cm[9]≈15 cm，管飼喂養(yǎng)時，將注射器活塞拔出倒入奶，針筒豎直架在飼奶架上，使奶液面距離患兒40 cm，讓奶液自針筒利用重力自然流入胃內(nèi)。管飼后關(guān)閉胃管，并保持針筒豎直架在飼奶架上，1 h 后打開胃管連接針筒繼續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，同時抬高患兒頭部20°。

進(jìn)行管飼喂養(yǎng)的同時，責(zé)任護(hù)士用手指輕柔按摩患兒臉頰、嘴唇、上下頦及舌部進(jìn)行早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動的護(hù)理干預(yù)[13]，1～3 min/次，為納奶打下基礎(chǔ)。本組患兒3 例出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，管飼前回抽有胃潴留。潴留量＞1/2 時遵醫(yī)囑予暫停喂養(yǎng)1 次，潴留量＞1/3 為未消化奶液時遵醫(yī)囑將潴留奶液重新喂養(yǎng)，余量由新奶液補(bǔ)足。根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況，奶量由0.5 mL/次到逐漸增量10～20 mL/次，每日稱體質(zhì)量。

2.6 加強(qiáng)?？谱o(hù)理

2.6.1體溫管理 超低出生體質(zhì)量兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下棕色脂肪少、體表面積相對大，容易散熱，經(jīng)頭顱散失熱量更多且產(chǎn)熱能力差，體溫容易隨著外界環(huán)境變化而發(fā)生低體溫。因此，處于“中性溫度”環(huán)境尤為重要。將本組患兒置于多功能培養(yǎng)箱中保暖，將溫度傳感器探頭用2 cm×2 cm 紙膠帶貼于患兒上腹部。根據(jù)本組患兒體質(zhì)量均＜1 000 g，調(diào)節(jié)箱溫為35℃，保持箱內(nèi)濕度90%～95%。2 周后體溫趨于穩(wěn)定，將箱溫設(shè)至34℃，濕度維持在90%，第3 周維持箱溫33℃，濕度維持在80%，在此期間維持室溫24～26℃。每小時監(jiān)測體溫并記錄，注意循環(huán)功能的實(shí)時監(jiān)測，包括心率、血壓。

2.6.2 呼吸管理 妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，下頜角和耳垂連線與身體長成30°角，呼吸機(jī)各管路固定在多功能培育箱的夾具中，避免管路滑脫、扭曲、打折。本組患兒為超低出生體質(zhì)量兒，呼吸道分泌物量少，非必要不吸痰，吸痰時的負(fù)壓壓力為0.005 Mpa，實(shí)施負(fù)壓吸引時間＜5s[14]，吸痰動作輕柔，盡可能在最短的時間內(nèi)完成吸引過程。本組3 例患兒在吸痰時出現(xiàn)血氧飽和度下降，立刻連接呼吸機(jī)給予基礎(chǔ)吸入氧濃度上增加10%的氧合儲備干預(yù)措施，監(jiān)測血氧飽和度穩(wěn)定后再實(shí)施不超過3 次以上的重復(fù)吸引。

2.6.3 疼痛管理 新生兒疼痛依據(jù)持續(xù)時間可分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛[15]，本組患兒的急性疼痛致痛源包括血標(biāo)本采集、動靜脈置管、氣管插管、吸痰、胃腸道置管等操作；持續(xù)性疼痛致痛源包括長期機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置。遵醫(yī)囑24 h 持續(xù)輸液泵靜脈輸入芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。氣道內(nèi)吸引是一項(xiàng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的核心氣道管理技術(shù)，可反映護(hù)士的綜合素質(zhì)與護(hù)理水平[16]，本組患兒氣道內(nèi)吸引時給予兩人操作，一人一手握住患兒雙膝屈曲移向髖部，另一手呈杯狀輕輕環(huán)住固定頭部；一人操作時，讓患兒位于“鳥巢”內(nèi)，用包單協(xié)助包裹身體，使其姿勢為雙膝屈曲，雙手靠近身體中線，兩次吸引間隔中用手放置于該患兒身上進(jìn)行安撫。超低出生體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜發(fā)育還不完善、畏光，明亮的光線也是致痛源，故在多功能培育箱上覆蓋暖箱罩營造暗室環(huán)境，將心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲調(diào)至最小報(bào)警聲，加強(qiáng)巡視，降低噪聲的影響[17]。每日用食指和中指指腹沾嬰兒油為患兒涂抹全身，提升患兒的觸覺及皮膚適應(yīng)力，促進(jìn)神經(jīng)肌肉發(fā)育，增強(qiáng)患兒抵抗力，降低痛閾。盡可能減少疼痛刺激和有創(chuàng)操作以滿足患兒的安全需求[18]。