8例兒童曼陀羅群體中毒急救與護(hù)理

裴一潔，黨娟，章江琳，樊落，凌繼祖

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

曼陀羅為茄科一年生草本植物，我國(guó)各省區(qū)均有分布，別名洋金花、醉心花、狗核桃等。多生長(zhǎng)于河岸、住宅旁、馬路邊或草地上[1]，生活中十分常見(jiàn)。其種子、果實(shí)、葉、花均有毒。由于兒童心理、認(rèn)知發(fā)育尚不完善，對(duì)藥物、毒物的認(rèn)知水平較低，常因誤食而導(dǎo)致中毒事件的發(fā)生。曼陀羅的有毒成分主要為山莨菪堿、阿托品及東莨菪堿等，果實(shí)中阿托品成分可達(dá)8.33%。其中以種子毒性最大，一般兒童內(nèi)服3～8 枚種子即可中毒，而且毒性發(fā)作較快，一旦急救不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)，則將會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至威脅患兒生命。2022 年9 月我院PICU 收治8 例兒童曼陀羅群體中毒，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別、多學(xué)科協(xié)作診療和PICU 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊急采取專(zhuān)業(yè)救治與護(hù)理，最終8 例患兒轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將急救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院收治急性曼陀羅群體中毒兒童共8 例，男孩2 例，女孩6 例，年齡7～9 歲，均為小學(xué)二、三年級(jí)學(xué)生，其中有3 對(duì)為親姊妹或親姐弟者。因在路邊空地玩耍時(shí)誤服曼陀羅種子后相繼出現(xiàn)中毒癥狀而由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院轉(zhuǎn)診至我院，就診時(shí)間為誤食后4 h 左右。入院時(shí)7 例患兒呈嗜睡狀態(tài)，1例患兒呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑為6～8 mm，對(duì)光反射遲鈍；共同的癥狀為煩躁不安、面色潮紅、口干舌燥、頭暈、腹痛及惡心嘔吐，低熱（37.3～38.1℃），心率快（100～150 次/min），呼吸促（25～35 次/min）；個(gè)別患兒出現(xiàn)譫妄、幻視幻聽(tīng)、四肢抖動(dòng)、全身水腫等癥狀。根據(jù)家長(zhǎng)提供的誤食曼陀羅果實(shí)照片，結(jié)合8 例患兒的中毒癥狀，確診為急性曼陀羅中毒，但因患兒無(wú)法準(zhǔn)確描述誤食種子數(shù)量，又系兒童群體中毒事件，故上報(bào)醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立院內(nèi)專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)護(hù)救治小組，同時(shí)申請(qǐng)省內(nèi)及國(guó)內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診，制定緊急救治方案。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸入院后因明確診斷為急性曼陀羅中毒，故聯(lián)合院內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥劑科、呼吸科、血液科、腎病科等多學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行診療，制定緊急救治方案。首先立即給予0.9%氯化鈉溶液洗胃，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉，以減少毒物吸收，同時(shí)開(kāi)通2 條靜脈通路，給予快速補(bǔ)液、利尿以促進(jìn)毒物排泄。其次根據(jù)省內(nèi)外專(zhuān)家的會(huì)診指導(dǎo)，2 例阿托品中毒癥狀嚴(yán)重的患兒，針對(duì)性予以毛果蕓香堿皮下注射。7 例意識(shí)障礙程度較重的患兒行血液灌流治療，其中1 例患兒同時(shí)行靜-靜連續(xù)性血液濾過(guò)串聯(lián)治療。24 h 后7 例患兒意識(shí)清醒，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，故停止血液凈化治療，以避免醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。住院期間除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔變化外，給予保護(hù)各重要臟器功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的對(duì)癥支持治療，經(jīng)專(zhuān)家綜合評(píng)估研判后，8 例患兒分別于第3 天、第5 天康復(fù)出院，后續(xù)追蹤回訪。

2 護(hù)理

2.1 意識(shí)障礙的護(hù)理是難點(diǎn)，成立專(zhuān)項(xiàng)救治組8例患兒入院時(shí)均出現(xiàn)不同程度的煩躁不安、嗜睡、譫妄及昏迷等意識(shí)障礙，為確保中毒患兒安全，經(jīng)院黨委快速研判，將8 例患兒同時(shí)收住兒童重癥監(jiān)護(hù)室，將成立以?xún)嚎艻CU 專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)救治組，并按照重傷員∶護(hù)士∶醫(yī)生∶輔醫(yī)為3∶3∶1∶1 的傷員與急救人力資源的最佳模式比例配備護(hù)士人力資源[2]，施行專(zhuān)人專(zhuān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化。對(duì)于躁動(dòng)明顯的患兒適當(dāng)給予約束，隨時(shí)檢查約束帶松緊度及肢體活動(dòng)情況，防止發(fā)生皮膚勒傷等意外。2 例中毒較重的昏迷患兒出現(xiàn)了譫妄、幻視幻聽(tīng)及四肢抖動(dòng)現(xiàn)象，極不配合洗胃與導(dǎo)瀉，故在操作前及時(shí)遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉或地西泮鎮(zhèn)靜止驚藥物，詳細(xì)觀察并記錄患兒的呼吸、血壓及用藥效果，準(zhǔn)備好急救用物及搶救設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并配合搶救[3]。

2.2 快速清除毒物，減少曼陀羅吸收量急性中毒時(shí)，及時(shí)清除毒物是搶救成功的關(guān)鍵。洗胃可快速清除胃腸道內(nèi)未被吸收的毒物，口服中毒后4～6 h 內(nèi)洗胃效果最佳[4]?？紤]到8 例患兒年齡段偏小，無(wú)法承受電動(dòng)洗胃機(jī)較大的抽吸壓力和沖洗量，故入室后即刻予以留置12 號(hào)胃管，患兒取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，采用50 mL 空針抽吸生理鹽水進(jìn)行手動(dòng)洗胃，每次50～100 mL 反復(fù)灌洗，直至患兒胃內(nèi)溶液干凈清亮無(wú)味時(shí)停止洗胃。同時(shí)嚴(yán)密觀察胃管洗出溶液的顏色、量及腹部體征，要求灌入量與抽出量相等。在使用空針手動(dòng)洗胃過(guò)程中多例患兒均出現(xiàn)惡心嘔吐、抽吸不暢及食物堵塞胃管等現(xiàn)象，給分秒必爭(zhēng)的洗胃過(guò)程造成很大難度，故在洗胃時(shí)2 名護(hù)士密切配合，一人抽吸洗胃液，一人按摩腹部，并且?guī)椭純鹤儞Q體位以保證抽吸順利，同時(shí)注意觀察患兒的生命體征、血氧飽和度的變化，防止出現(xiàn)嘔吐物反流窒息。8 例患兒在洗胃結(jié)束后經(jīng)胃管給予25%硫酸鎂5 mL 導(dǎo)瀉，以快速促進(jìn)毒物的排泄。護(hù)理人員時(shí)刻床旁守護(hù)好患兒，及時(shí)清理嘔吐物和排泄物。

2.3 床旁血液凈化治療的護(hù)理，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)由于8 例中毒患兒中7 例意識(shí)障礙程度較重，無(wú)法準(zhǔn)確描述誤食數(shù)量，又系兒童群體中毒事件，考慮到急性中毒“就重不就輕”的原則，為保護(hù)患兒生命安全，快速降低毒物吸收對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)和各重要臟器的影響，護(hù)理組立即做好血液凈化治療前的上機(jī)準(zhǔn)備，入院2 h 后順利給予7 例患兒血液凈化治療，均采用HA-230 血液灌流器，能及時(shí)有效地清除血液中的毒性物質(zhì)[5]。由于患兒血管細(xì)小，管腔狹窄，往往會(huì)出現(xiàn)置管困難，加之7 例中毒患兒處于躁動(dòng)或譫妄狀態(tài)，故置管前給予了精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物管理，在床旁B 超引導(dǎo)下，均經(jīng)右側(cè)股靜脈順利置入8.5Fr 雙腔血液透析導(dǎo)管。由于患兒血容量小，體重輕，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變非常敏感，7 例患兒因體外引血量增加均出現(xiàn)不同程度的血壓波動(dòng)，血液凈化專(zhuān)科護(hù)士在血液灌流治療過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓及血糖，發(fā)現(xiàn)低血壓、低血糖等情況及時(shí)給予正確處理。同時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察血液凈化回路和灌流器中有無(wú)凝血情況[3]，及時(shí)調(diào)整依諾肝素鈉的抗凝劑量，防止出現(xiàn)體外凝血現(xiàn)象，以降低患兒血液凈化治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 群體中毒兒童及家長(zhǎng)的心理護(hù)理曼陀羅中毒時(shí)發(fā)病急，病情變化快。本組患兒均為小學(xué)生，8例患兒中有3 對(duì)為親姊妹或親姐弟者，故家長(zhǎng)特別焦慮、恐懼、無(wú)助。第一時(shí)間將所有患兒家長(zhǎng)集中在家屬接待室，及時(shí)告知病情進(jìn)展及講解疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，定時(shí)通過(guò)視頻探視方式了解患兒狀況，減輕了患兒家長(zhǎng)的心理壓力?；純阂庾R(shí)清醒后，護(hù)理人員采取講故事、看動(dòng)畫(huà)片、做游戲等形式及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患兒恐懼、緊張情緒，從而積極配合治療與護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)出院。

2.5 曼陀羅毒性知識(shí)缺乏的宣教本組8 例曼陀羅中毒患兒均為學(xué)齡期兒童，這時(shí)的兒童社會(huì)活動(dòng)范圍大，好奇、好動(dòng)，接觸毒物的機(jī)會(huì)增多，缺乏對(duì)毒物的認(rèn)識(shí)，容易發(fā)生中毒。本組患兒經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知將路旁的野生曼陀羅誤當(dāng)成小學(xué)課本中學(xué)過(guò)的小版“蒼耳子”，用石頭敲碎曼陀羅果實(shí)后將種子食用，從而發(fā)生群體中毒事件。故在患兒離院前，護(hù)士通過(guò)兩者的圖片及相關(guān)特性，向患兒詳細(xì)講解了兩者的不同之處，教會(huì)患兒正確區(qū)分曼陀羅和蒼耳子。同時(shí)仔細(xì)講解食品安全知識(shí)，告知患兒在不能正確辨認(rèn)時(shí)，絕不能隨便采摘和食用不認(rèn)識(shí)植物的果子、花朵或莖葉等。但相比治療，預(yù)防更重要，主要是加強(qiáng)宣傳教育，尤其在學(xué)校、居民小區(qū)、幼兒園必須加強(qiáng)曼陀羅中毒知識(shí)的宣傳，讓廣大兒童和人民群眾了解曼陀羅的毒性與外觀，避免誤食引起中毒[6]。此次中毒事件發(fā)生后，護(hù)士錄制了“有毒！小朋友請(qǐng)遠(yuǎn)離“小刺球”曼陀羅”的科普視頻，發(fā)布于醫(yī)院官網(wǎng)和自媒體平臺(tái)，用于宣傳兒童曼陀羅中毒的相關(guān)知識(shí)，以降低曼陀羅中毒事件的發(fā)生概率。