《神農(nóng)本草經(jīng)》與經(jīng)方應(yīng)用之當(dāng)歸篇

尤旭穎，袁紅霞

（天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617）

當(dāng)歸素有“十方九歸”之稱，是中醫(yī)臨床最常用的藥物之一。陶弘景《本草經(jīng)集注》云：“今隴西叨陽(yáng)黑水當(dāng)歸，多肉少枝，氣香，名馬尾當(dāng)歸?！睋?jù)考證，馬尾當(dāng)歸應(yīng)為后世當(dāng)歸的藥用正品。當(dāng)歸入三陰經(jīng)，《湯液本草》曰：“入手少陰，足太陰、厥陰經(jīng)?！睋?jù)歷史資料考證，經(jīng)方中的藥物大多來(lái)源于《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》），陶弘景有“張仲景一部，最為眾方之祖宗，又悉依本草”之說(shuō)。《傷寒雜病論》的組方依據(jù)來(lái)源于《本經(jīng)》，其將古代中醫(yī)理論與臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，故被后世醫(yī)家尊為“醫(yī)門(mén)之圭臬，醫(yī)家之圣書(shū)”。做好臨床的前提是讀好經(jīng)典，探究《本經(jīng)》中的藥物根源，領(lǐng)悟張仲景組方之巧妙。

當(dāng)歸在《傷寒論》出現(xiàn)4方次，《金匱要略》中出現(xiàn)15次，合并為18次［1］，涉及11個(gè)篇章，23段條文。本文將《本經(jīng)》的藥證與經(jīng)方中當(dāng)歸的配伍方證進(jìn)行歸類分析，意在通過(guò)考據(jù)《本經(jīng)》原文中當(dāng)歸的功效，探討經(jīng)方的主治證候、配伍應(yīng)用，以藥證測(cè)方證，為臨床治療相關(guān)疾病開(kāi)拓新思路。

1 當(dāng)歸藥用部位的區(qū)別

當(dāng)歸按部位劃分成三部分，即頭、身、尾，李杲曰：“頭止血上行，身養(yǎng)血而中守，梢破血而下流，全活血而不走”。依據(jù)中醫(yī)的象思維，可以把當(dāng)歸藥用部位與人體生理部位相對(duì)應(yīng)。當(dāng)歸頭多用于治療上焦病證，善于補(bǔ)血活血，如氣血虧虛引起的頭痛以及頭暈?zāi)垦５?；?dāng)歸身多用于治療中焦病證，善于補(bǔ)血養(yǎng)血，用于血虛血虧等；當(dāng)歸尾多用于治療下焦病證，擅長(zhǎng)破血，有活血化瘀的功效，治療經(jīng)閉不通、痛經(jīng)等；全當(dāng)歸綜合了當(dāng)歸頭、當(dāng)歸身的功效，既能夠補(bǔ)血養(yǎng)血，也能夠活血?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床使用上并不刻意區(qū)分，用全當(dāng)歸者居多。

2 當(dāng)歸的配伍和應(yīng)用

當(dāng)歸在經(jīng)方中最大使用劑量為4兩，代表方劑如內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、烏梅丸、當(dāng)歸貝母苦參丸；最常用的劑量是3兩，代表方劑如艾膠湯、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；單次用量最小的方子是當(dāng)歸散，常服以安胎。當(dāng)歸生姜羊肉湯、當(dāng)歸赤小豆散為用藥最簡(jiǎn)方，麻黃升麻湯為用藥最大方。經(jīng)方中與當(dāng)歸配伍頻次最高的藥物是芍藥，其次為桂枝和川芎。當(dāng)歸與芍藥配伍，主治腹中急痛，方如當(dāng)歸芍藥散、溫經(jīng)湯、內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯；當(dāng)歸與桂枝、細(xì)辛配伍，主治腹痛、四肢厥冷、脈細(xì)，如當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；當(dāng)歸與芍藥、川芎配伍，主治腹痛、胸腰背疼痛，方如當(dāng)歸散、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散、艾膠湯、奔豚湯。奔豚湯、當(dāng)歸散、溫經(jīng)湯中的當(dāng)歸、芍藥、川芎劑量比例均為1∶1∶1，且三者相互配伍的頻次較高。結(jié)合《傷寒論》和《金匱要略》中的條文可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸諸方大多用于腹痛，尤其婦人身痛，妊娠期、月經(jīng)期及產(chǎn)后多用。此外，像麻黃升麻湯、升麻鱉甲湯、升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒湯治療咽痛，侯氏黑散、續(xù)命湯治療中風(fēng)，也為后世治療相關(guān)疾病提供了思路。

3 當(dāng)歸的功效與經(jīng)方應(yīng)用

當(dāng)歸在《本經(jīng)》中為中品，“味甘，溫。主咳逆上氣，溫瘧，寒熱洗洗在皮膚中。婦人漏下，絕子。諸惡瘡瘍，金瘡”。張仲景經(jīng)方中當(dāng)歸之用法多宗于《本經(jīng)》之論，具體分析如下。

3.1 咳逆上氣

3.1.1 方藥

常用配伍：李根白皮、川芎、芍藥、紫蘇子、半夏。代表方為奔豚湯、蘇子降氣湯。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂當(dāng)歸：“甘以緩之，辛以散之潤(rùn)之，溫以通之暢之……為補(bǔ)血活血要藥，故主咳逆上氣也?！碑?dāng)歸性體滑潤(rùn)，味苦、辛，性溫，歸屬心、肝、脾三經(jīng)，治療咳逆上氣主要是取其養(yǎng)血、行血、和血的作用。《本經(jīng)疏證》認(rèn)為當(dāng)歸“發(fā)芽于仲春，開(kāi)花于仲秋，其功始于肝終于肺”。當(dāng)歸入厥陰肝經(jīng)，肝肺為氣機(jī)升降之外輪，若肝氣不能升發(fā)清陽(yáng)，肺氣無(wú)以降斂濁陰，肝氣不疏，郁而化火，則木火刑金，氣機(jī)升降失滯，引發(fā)咳逆上氣［2］；若肝血得養(yǎng)，郁熱得清，則咳逆上氣自止。蘇子降氣湯中用當(dāng)歸止咳逆上氣，一方面取其養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥之功，另一方面通行血脈以助肺宣發(fā)肅降。再如奔豚湯中用當(dāng)歸治療奔豚氣上沖胸，《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》曰：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之?！贝瞬≡从诟窝蛔?、肝失疏泄導(dǎo)致肝郁化熱，氣上沖胸，故用奔豚湯養(yǎng)血平肝、疏肝降逆以治之?？人噪m不是奔豚湯的主癥，但臨床中也多用此方治療氣沖上逆之咳嗽。奔豚湯可以作為小柴胡湯的變方疏肝清肝（李根白皮代替柴胡，加黃芩、半夏，現(xiàn)多用川楝子或桑白皮替代李根白皮），加當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)肝補(bǔ)肝，補(bǔ)肝體以降逆氣，正所謂異病同治，把握病機(jī)是關(guān)鍵。

3.1.2 醫(yī)案

女，42歲，2021年4月20日初診。主訴：咳嗽喘息3月余?；颊哂诿咳樟璩?～5點(diǎn)咳喘劇烈，咳嗽呈痙攣性，自覺(jué)腹部氣逆而上則咳，伴咽癢嗆咳，咳則顏面潮紅。平素性格急躁、夜寐不安。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治以平肝清肺、降逆止咳，方用奔豚湯加味：桑白皮30 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，葛根30 g，黃芩10 g，清半夏10 g，甘草10 g，鉤藤15 g，薄荷（后下）5 g，僵蠶6 g，蟬蛻6 g。7劑，水煎服，日1劑。2021年4月27日二診：服上方7劑后，凌晨3～5點(diǎn)咳喘明顯減輕，上方稍做加減，繼服7劑而愈。

按：本案患者因氣機(jī)升降失調(diào)而咳逆不止。晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰，患者于凌晨3～5點(diǎn)咳嗽甚，此為肺經(jīng)循行之時(shí)，加之患者平素性格急躁，肝失所養(yǎng)、疏泄失常，氣機(jī)不利故覺(jué)腹部氣逆而上；肝郁化熱，木火刑金故作咳逆［3］；肝郁化火擾亂心神，故寐欠佳，并伴有舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)等內(nèi)熱之象?！拔迮K六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”，方中當(dāng)歸具有補(bǔ)肝體、養(yǎng)陰血、行血脈之功，配伍川芎、白芍益肝體以制肝用，從而止咳逆上氣，三藥配伍使得氣機(jī)調(diào)達(dá)、升降有常；桑白皮瀉肺熱；葛根、黃芩清肝火；清半夏、生姜降逆氣，又防寒涼傷胃。諸藥共奏養(yǎng)血調(diào)肝、降逆止咳之功［4］?；颊甙檠拾W嗆咳，故加鉤藤、薄荷、僵蠶、蟬衣以息風(fēng)解痙、清熱利咽。其組方巧妙，功效卓然。

奔豚湯適用于肝郁化熱、氣上沖胸者，桂枝加桂湯適用于心陽(yáng)不振、下焦虛寒、陰寒之氣乘虛向上沖逆者，苓桂棗甘湯適用于因誤汗損傷心陽(yáng)、水飲上泛者［5］，三者均可治療奔豚病。

3.2 溫瘧，寒熱洗洗在皮膚中

3.2.1 方藥

常見(jiàn)配伍：桂枝、芍藥、細(xì)辛。代表方為當(dāng)歸四逆湯。

當(dāng)歸性溫入肝養(yǎng)血，味苦入心清火，肝為風(fēng)，心為火，風(fēng)火為陽(yáng)，但熱不寒者為溫瘧；風(fēng)火乘肺，肺受風(fēng)火之邪，不能固皮毛，則寒熱洗洗在皮膚中。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！碑?dāng)歸四逆湯雖名為四逆，實(shí)則為假四逆，如四逆湯類方皆用干姜、附子為主，唯當(dāng)歸四逆湯不用，蓋其因當(dāng)歸四逆湯治療陰虛血虛甚者，而四逆輩皆治陽(yáng)虛陰盛甚者，可見(jiàn)當(dāng)歸四逆湯證陽(yáng)氣并不匱乏。肝血虧虛，血虛生熱，加之感受風(fēng)寒之邪，寒熱交爭(zhēng)，故主寒熱洗洗在皮膚中；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“溫瘧寒熱洗洗在皮膚中，皆風(fēng)寒在血中之病”，若血虛甚，風(fēng)寒邪氣盛，則陽(yáng)氣躓于血分不能通達(dá)四末，加之陰血虧虛不能濡養(yǎng)四末故發(fā)寒厥。可見(jiàn)當(dāng)歸四逆湯的主癥“血虛寒厥”是在“寒熱洗洗在皮膚中”基礎(chǔ)上進(jìn)一步產(chǎn)生的。當(dāng)歸四逆湯組方首以當(dāng)歸為君，其味甘而厚能補(bǔ)血，氣輕而辛能行血；用芍藥之潤(rùn)以滋之；甘草、大棗之甘以養(yǎng)之；桂枝、細(xì)辛之辛以溫之；而通草之用尤為妙，因當(dāng)歸四逆湯其陽(yáng)氣并不匱乏，不應(yīng)一味的用溫法，也需顧及血分之熱，通草氣寒，味甘淡，裨溫中有清，其內(nèi)通竅而外通營(yíng)，佐當(dāng)歸、桂枝和營(yíng)衛(wèi)、通血脈、止痛厥［6］。本方溫養(yǎng)氣血、通脈止痛，主要應(yīng)用于血虛寒厥證［7］。

3.2.2 醫(yī)案

女，55歲，2021年9月29日初診。主訴：四末不溫1年余?；颊?年來(lái)時(shí)作四末不溫，發(fā)作時(shí)可伴心中煩熱，平素納可，自覺(jué)胃脘涼，喜溫按，無(wú)胃脹或胃痛?？诓桓煽?，兩脅無(wú)不適，寐安。大便干結(jié)，兩日1行，排便無(wú)力，每服黃連上清助便；小便調(diào)。已絕經(jīng)4年余，現(xiàn)無(wú)烘熱汗出等癥，情緒焦慮易怒，舌邊尖略紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷為厥證，治以養(yǎng)血通脈、活血化瘀，方用當(dāng)歸四逆湯合桃核承氣湯、良附丸：當(dāng)歸30 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，白芍15 g，大棗10 g，通草6 g，細(xì)辛3 g，桃仁10 g，熟大黃6 g，芒硝6 g，高良姜10 g，香附10 g。7劑，水煎服，日1劑。2021年10月6日復(fù)診：患者自覺(jué)四末不溫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心中煩熱大減，胃脘涼緩解，大便日1行，質(zhì)軟，通暢。效不更方，原方繼服。

按：本案病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，患者性情急躁易怒，日久影響肝藏血和主疏泄功能，肝陰血虛不能濡養(yǎng)四末，肝郁不舒則陽(yáng)氣不能通達(dá)四末，故四末不溫；肝郁化熱見(jiàn)舌邊尖紅，風(fēng)熱擾心故發(fā)作時(shí)伴心中煩熱；肝木克脾土，脾陽(yáng)溫煦功能失司，故胃脘怕涼喜按；血虛不能濡養(yǎng)臟腑，脾胃運(yùn)化無(wú)力，故大便干結(jié)，排便無(wú)力；氣滯血瘀，故脈沉細(xì)澀。本方用當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)血、行血通脈，令肝血足而四肢得以濡養(yǎng)，肝氣舒發(fā)則陽(yáng)氣通達(dá)四肢，令心血足而煩熱除，為君藥；配伍桂枝、白芍活血通脈、通行營(yíng)衛(wèi)；細(xì)辛散寒凝滯；通草散血分熱，佐當(dāng)歸、桂枝和營(yíng)衛(wèi)、通血脈；炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣。諸藥合用可補(bǔ)陰血、通血脈、調(diào)陰陽(yáng)、除虛熱。患者大便干結(jié)又有血瘀之象，考慮為瘀熱結(jié)于下焦，故用桃核承氣湯活血化瘀除熱；中焦虛寒胃脘涼，合良附丸溫胃散寒理氣。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，用之臨床，多有效驗(yàn)。

四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯三方都可治療肢厥。四逆散適用于肝氣不舒，郁遏陽(yáng)氣，不得到達(dá)四肢者；四逆湯適用于腎陽(yáng)虛衰，陰寒極盛，陽(yáng)氣生化無(wú)源，不能溫煦四肢者；當(dāng)歸四逆湯適用于陰血不足，外受風(fēng)寒，血虛寒凝，經(jīng)脈不通，不能溫養(yǎng)四肢者［8］。

3.3 婦人漏下

3.3.1 方藥

常用配伍：吳茱萸、川芎、芍藥。代表方為溫經(jīng)湯。

溫經(jīng)湯在婦科疾病應(yīng)用廣泛，胡希恕認(rèn)為，溫經(jīng)湯是臨床調(diào)理月經(jīng)最有效的方劑之一，婦人因生理狀況特殊，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)皆可產(chǎn)生病變，其病理因素不外乎血虛、血瘀、氣郁、氣滯，均可在此方的基礎(chǔ)上加減治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，胃為水谷之海，胃氣乃氣血生化之源，治胃中虛損，應(yīng)從源頭上化生津液氣血。溫經(jīng)湯以吳茱萸湯合麥門(mén)冬湯去大棗加桂枝為底方，吳茱萸湯苦溫散寒止嘔，麥門(mén)冬湯甘寒健胃潤(rùn)燥，桂枝辛溫平?jīng)_降逆，兩方合用溫中養(yǎng)液，又有小溫經(jīng)湯之名，補(bǔ)脾益胃以化生氣血，再配以川芎、芍藥、阿膠、牡丹皮等具有逐瘀生新性質(zhì)的藥物。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，裨血不足充之潤(rùn)之，血運(yùn)受阻和之行之，配伍川芎、芍藥、阿膠、牡丹皮，共奏補(bǔ)血祛瘀之效，瘀血不去，新血不生，祛瘀血而不傷正氣。全方攻補(bǔ)兼施、寒溫并用，經(jīng)閉能通，經(jīng)血量多能止，經(jīng)血量少能補(bǔ)，具有“婦科第一方”的美稱。本方用當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，使得氣血調(diào)和，體現(xiàn)“肝以和為貴”思想，可謂是婦科之良方。

3.3.2 醫(yī)案

女，35歲，2021年5月17日初診。主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)伴痛經(jīng)半年余?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)行經(jīng)延長(zhǎng)至10 d。第1～2天量不多，色棕；第4～6天量甚多，色鮮紅，多血塊；第7～10天量減少，色棕。末次月經(jīng)2021年5月7日，帶經(jīng)9 d，5月16日凈，本次痛經(jīng)甚，右下腹稍甚，經(jīng)期伴腰酸痛，下肢怕涼，經(jīng)前乳房脹痛，白帶量適中，色透明，無(wú)陰癢，自覺(jué)烘熱夜間熱甚，體溫正常，不伴汗出，納可，寐安，小便調(diào)，大便日1～2次，成形，掛池，口干，情緒多易怒。舌暗紅，苔薄白，脈弦。治以理氣活血、調(diào)經(jīng)止痛，方用溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸：吳茱萸6 g，麥冬15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，太子參10 g，阿膠珠6 g。7劑，水煎服，日1劑。2021年5月24日復(fù)診：夜間烘熱癥狀明顯減輕，口干緩，二便調(diào)，情緒欠佳，上方加香附10 g以疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛，繼服7劑。繼上方加減調(diào)理1個(gè)月經(jīng)周期后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，行經(jīng)天數(shù)基本如常，痛經(jīng)幾無(wú)，患者欣然。

按：本案患者以經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)為主訴，且伴有口干、自覺(jué)烘熱癥狀?；颊咔榫w多易怒，暴怒傷肝，瘀阻沖任胞宮，木旺克脾土，脾氣不足，統(tǒng)攝血液無(wú)力，則經(jīng)血難止；經(jīng)期延長(zhǎng)日久則氣血虧虛，脾陽(yáng)虛不能通達(dá)四肢，故下肢怕涼；肝郁氣滯故經(jīng)前乳房脹痛；痛經(jīng)、血塊多、腰酸痛是由瘀血阻滯、經(jīng)脈不通所致；瘀血阻滯、郁而化熱則自覺(jué)烘熱。瘀血為陰邪，夜間陽(yáng)入于陰，陰不能抱陽(yáng)，煩熱加重。本方當(dāng)歸補(bǔ)肝體、養(yǎng)脾氣、行血脈，配伍川芎、白芍養(yǎng)血活血調(diào)肝；下焦虛寒用吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒、通利血脈；血瘀日久生熱用阿膠、麥冬、牡丹皮養(yǎng)陰潤(rùn)燥以清退虛熱；加以黨參、甘草、半夏、生姜益氣健脾、溫胃和中?？紤]患者血瘀腹痛，合以桂枝茯苓丸以活血化瘀止痛。本方治療婦人漏下，即著應(yīng)效、覆杯而愈。

3.4 絕子

3.4.1 方藥

常用配伍：川芎、芍藥、白術(shù)、黃芩。代表方為當(dāng)歸散。

肝脾是妊娠后易發(fā)生病變的兩臟，外邪或七情過(guò)極，肝主疏泄失常，氣機(jī)不利，肝郁化火則擾胎，肝血、肝陰不足，沖任血虧，不得濡養(yǎng)胞胎，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，氣血生化無(wú)源，則胎動(dòng)不安。方中當(dāng)歸行血中之滯，補(bǔ)肝體、養(yǎng)陰血，是以氣行血安；與川芎、芍藥配伍，亦為補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰、調(diào)氣機(jī)之意。三者互為婦科常用經(jīng)典藥對(duì)。又用白術(shù)健脾燥濕，黃芩清熱。肝血充足，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)和，則胎兒在胞宮中得以母體滋養(yǎng)不妄動(dòng)。故當(dāng)歸散方后注云：“妊娠常服即易產(chǎn)，胎無(wú)疾患，產(chǎn)后病悉主之?！逼渲饕槍?duì)肝脾不調(diào)、血虛濕熱之胎動(dòng)不安。

3.4.2 醫(yī)案

一婦人三十余，或經(jīng)住，或成形未具，其胎必墮。察其性急多怒，色黑氣實(shí)，此相火太盛，不能生氣化胎，反食氣傷精故也。因令住經(jīng)第二月，用黃芩、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、芍藥、川芎，服至三月盡，止藥，后生一子（《古今醫(yī)案按》）。

按：孕婦素體陽(yáng)盛，患者又性急似火，以致相火太盛，擾于胎元，輕則胎動(dòng)不安，重則胎屢墮。當(dāng)清熱安胎以治，用當(dāng)歸散而安?！夺t(yī)方集解》：“此足太陰，厥陰，沖任藥也”。養(yǎng)胎安胎需沖任血盛，若肝血虧虛則相火亢盛，影響到胞宮胎兒，故出現(xiàn)胎動(dòng)不安、滑胎，可見(jiàn)安胎需益氣養(yǎng)血和清熱燥濕二者兼顧。方中當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血，助肝氣升發(fā)為君藥，配伍白芍、川芎以養(yǎng)肝柔肝、補(bǔ)血行氣解郁。黃芩清熱涼血，白術(shù)燥濕健脾，二者為安胎常用藥對(duì)，防濕熱傷胎。張仲景提出常服用當(dāng)歸散可起到安胎、保胎和滋養(yǎng)孕婦的效果。

妊娠病的治療要遵循“有故無(wú)殞”的原則［9］，《周慎齋遺書(shū)》言：“蓋人重身，有故則無(wú)損，毒藥無(wú)礙也。大凡因胎而有病，安胎為主；因病而胎不安，宜治病為急。所以重身可用毒藥也！”可見(jiàn)用藥是以辨證論治為前提的，砒霜和靈丹之間的轉(zhuǎn)化可考驗(yàn)醫(yī)者臨床水平的高低，正所謂“有是證，用是藥”，一些妊娠禁忌的藥物并非不可使用，只要辨證準(zhǔn)確，醫(yī)者需膽大心細(xì)。

3.5 諸惡瘡瘍，金瘡

3.5.1 方藥

常用配伍：升麻、鱉甲。代表方為升麻鱉甲湯。

關(guān)于“毒”，后世多以清熱解毒之法為主，但這是不全面的，有時(shí)甚至是不恰當(dāng)?shù)?。張仲景的升麻鱉甲湯是治療陰陽(yáng)毒的基礎(chǔ)方［10］，“陰陽(yáng)”二字并非表里、寒熱之意［11］，實(shí)為病位深淺之分。溫?zé)岫拘扒忠u在表則為陽(yáng)毒，陽(yáng)毒病位偏淺，病機(jī)為陽(yáng)盛血熱；溫?zé)岫拘扒忠u在里則為陰毒，陰毒病位偏深，病機(jī)為血虛瘀滯。對(duì)于是否使用蜀椒、雄黃要先辨明病位，“面赤斑斑”提示病勢(shì)外彰，故用蜀椒、雄黃辛溫走上，散其郁火；陰毒病位更深入血脈之里，毒邪侵襲血脈，瘀血凝滯，血液流通不暢［12］，故去蜀椒、雄黃，防辛竄走散反助癘害。當(dāng)歸通于三陰經(jīng)，《傷寒論》厥陰篇六方中用當(dāng)歸者四，其能開(kāi)血分中之陽(yáng)氣。厥陰性本升，血分有熱其升為喉痹，口傷爛赤，并發(fā)瘡瘍，陽(yáng)氣被阻于血分中，需通其絡(luò)中之血。升麻鱉甲湯方用當(dāng)歸，將其毒邪托出血分，和血行血以通其阻，配伍升麻使毒邪透達(dá)外出，繼以鱉甲、生地黃涼血養(yǎng)陰散瘀。陽(yáng)毒和陰毒皆因溫?zé)嵝岸疽?，二者雖均為血分證的致病因素，但病位、癥狀輕重等方面卻有不同，在使用升麻鱉甲湯時(shí)，辨明病位最為關(guān)鍵。

3.5.2 醫(yī)案

女，75歲，2019年6月3日初診。主訴：發(fā)熱伴身體疼痛、皮膚紅斑1周。患者幾天前發(fā)熱，服感冒藥后熱退，但1 d之后再升高，且發(fā)病更嚴(yán)重。體溫38.5～39.0℃，伴頭痛、眼球后痛、周身肌肉關(guān)節(jié)痛、咽干咽痛、手臂起紅斑，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板33×109/L，白細(xì)胞2.36×109/L。診斷為登革熱，叮囑臥床休息，馬上輸液。當(dāng)晚患者周身軟弱無(wú)力，雙眼無(wú)神，惡心，舌紅，苔薄白，脈緩。治以清熱解毒、養(yǎng)陰化瘀，方用升麻鱉甲湯加減：升麻20 g，鱉甲10 g，生地黃30 g，甘草20 g，當(dāng)歸30 g，玄參30 g。7劑，水煎服，日1劑。2019年6月7日復(fù)診：血小板89×109/L，白細(xì)胞3.16×109/L，IgG抗體陽(yáng)性，IgM抗體陽(yáng)性，此時(shí)熱退，咽喉痛、身痛、紅斑等諸癥均消失。2019年6月8日：血小板118×109/L，白細(xì)胞3.92×109/L，身體狀況已經(jīng)恢復(fù)正常。2019年6月9日：健康量表指數(shù)已達(dá)指標(biāo)的80.3%。

按：本案病位在陰毒，毒邪侵襲血脈，日久耗傷陰血，瘀血凝滯，血液流通不暢，故身痛；辨證的關(guān)鍵是審明病機(jī)為陽(yáng)熱，故舌紅、咽干、咽痛；風(fēng)熱邪毒侵襲肌腠，疫癘邪氣侵入營(yíng)血，營(yíng)血壅滯，營(yíng)陰耗傷，故手臂起紅斑。升麻鱉甲湯清熱解毒、通陽(yáng)化瘀，去蜀椒、雄黃，防辛竄走散反助癘害；當(dāng)歸入三陰經(jīng)，養(yǎng)陰活血補(bǔ)血，開(kāi)陽(yáng)經(jīng)之郁，將毒邪托出血分，其味辛溫，與升麻合用升散透達(dá)，使伏邪有出路；加生地黃、玄參涼血散瘀益陰?！岸菊?，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，即火之極為毒。升麻鱉甲湯為治“毒”之方祖，為后世針對(duì)瘟疫時(shí)毒立下法度。對(duì)于當(dāng)今許多頑疾重癥都有較高的參考意義。

4 當(dāng)歸在經(jīng)方應(yīng)用中的新拓展

張仲景在應(yīng)用當(dāng)歸時(shí)除參考《本經(jīng)》的功效外，也有很多新的應(yīng)用拓展，現(xiàn)列舉典型應(yīng)用。

4.1 止腹痛、除斑

當(dāng)歸止腹痛、除斑的功效在《本經(jīng)》中未提及，《金匱要略·婦人雜病》曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。有實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)歸芍藥散可能通過(guò)提高機(jī)體抗氧化能力抑制黑色素生成，調(diào)節(jié)雌激素水平，抑制黃褐斑［13］。方中用當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，使肝血充盈，血?dú)庾院停蚋沃魇栊苟匮?，血不養(yǎng)肝而疏泄失常，故配伍芍藥、川芎活血養(yǎng)血、柔肝止痛，使燥不傷陰；因脾主運(yùn)化而惡濕，脾為肝乘，脾失運(yùn)化，水濕停滯，茯苓、白術(shù)、澤瀉三藥健脾化濕利水，性偏燥，使?jié)櫜慧諟?。本方為調(diào)和肝脾之祖方，治療女性黃褐斑、眼袋加深、面部浮腫、脫發(fā)等，被譽(yù)為“婦人之圣藥”［14］。

4.2 濕疹、便血

當(dāng)歸治療濕疹、便血的功效在《本經(jīng)》中也未提及，張仲景認(rèn)為濕熱下注，損傷血絡(luò)，可便血或便膿血［15］，濕熱蘊(yùn)于肌膚則身發(fā)濕疹，赤小豆當(dāng)歸散可有效治療。當(dāng)歸味苦而溫，解毒散瘀補(bǔ)血，使瘀血得去，新血得生；赤小豆甘酸而平，入血分，清熱解毒、利水消腫、滲濕排膿。二藥配伍，則水濕從下而去，熱毒自內(nèi)而清，故便血、濕疹除。

4.3 蛔厥、久利

烏梅丸祛邪扶正，蛔厥和久利均可治之［16］。張仲景唯獨(dú)在《傷寒論》厥陰病篇使用當(dāng)歸，是因其功在循肝經(jīng)而走，養(yǎng)血?jiǎng)t木氣得遂，血足則肝陽(yáng)不動(dòng)，補(bǔ)足肝體［17］。當(dāng)歸有“血中氣藥”之稱，張仲景用其共治土木，厥陰肝寒，經(jīng)脈不通，配伍細(xì)辛、桂枝以通陽(yáng)治療蛔厥。肝用不足，升發(fā)無(wú)力，肝氣郁滯不疏，克于脾土則生泄瀉，當(dāng)歸補(bǔ)肝體、養(yǎng)肝血，調(diào)肝理脾則久利止。烏梅丸證患者素體陰血不足，用當(dāng)歸體現(xiàn)張仲景“存陰液”思想同時(shí)，也考慮到陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，肝體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)虛證更應(yīng)在溫肝用的同時(shí)以補(bǔ)血藥補(bǔ)肝體。

5 結(jié)語(yǔ)

無(wú)論經(jīng)方還是時(shí)方，當(dāng)歸使用頻次都很高，《本經(jīng)》述藥證而不談方證，《傷寒雜病論》言方證而不談藥證，思索《本經(jīng)》當(dāng)歸功效的深層內(nèi)涵，與經(jīng)方相聯(lián)系，這種從流溯源的方法能幫助我們更好地解讀經(jīng)典，掌握精髓。但張仲景并非拘泥于《本經(jīng)》，而是據(jù)此基礎(chǔ)上有自己的理解和創(chuàng)新，對(duì)藥物的功效進(jìn)行延伸拓展，其組方精簡(jiǎn)巧妙，別出心裁。醫(yī)圣孫思邈提出“博極醫(yī)源，精勤不倦”，學(xué)習(xí)經(jīng)典最終要回歸臨床，正所謂“師古不泥古”，在臨床實(shí)踐中做到融會(huì)貫通、守正創(chuàng)新、靈巧運(yùn)用，方能更好地傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。