中醫(yī)藥預(yù)防靜脈血栓栓塞的研究概述

張筱杉，劉 明，劉春龍，趙亞男

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是致死性血管疾病之一，給患者的生命和預(yù)后帶來嚴(yán)重危害。本病防重于治，但既往調(diào)查表明，接受預(yù)防性抗凝治療的患者發(fā)病率仍為9.4%［1］，防治效果有待提高。

中醫(yī)治未病思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·四氣調(diào)神大論》謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”“是故圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，均提到了須提前預(yù)防和干預(yù)疾病，并根據(jù)四時之變調(diào)節(jié)陰陽，保持機(jī)體與自然的協(xié)調(diào)平衡。《千金要方·養(yǎng)生序》曰：“是以至人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皠?wù)在先安未受邪之地?！笨梢姽湃嗽缫颜J(rèn)識到預(yù)防疾病、防患于未然的重要意義。綜歷代各家所論，治未病學(xué)術(shù)內(nèi)涵包括疾病微而未顯（隱而未現(xiàn)）、顯而未成（有輕微表現(xiàn)）、成而未發(fā)（有明顯表現(xiàn)）、發(fā)而未傳（有典型表現(xiàn)）、傳而未變（有惡化表現(xiàn)）、變而未果（表現(xiàn)出愈或壞，生或死的緊急關(guān)頭），是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程［2］。

1 中醫(yī)對VTE形成的認(rèn)識

長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，臥床、肢體制動、手術(shù)、創(chuàng)傷等易發(fā)生DVT，多表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張。19世紀(jì)，Virchow歸納總結(jié)出引起靜脈血栓形成的三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。雖中醫(yī)無“血栓”這一病名，但早已有腫脹、惡脈、脈痹、血瘤、筋瘤等論述及VTE形成原因的相關(guān)文獻(xiàn)記載。

1.1 “虛”為本

《素問·宣明五氣論》曰：“久臥傷氣”。長期臥床的患者肺氣難出，傷及肺臟。肺為氣之主，肺的呼吸運動可維持和調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入，若肺主氣功能失常，則會導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)的阻滯，氣滯則血凝，氣血運行受阻，局部筋脈絡(luò)道凝滯而發(fā)為此病?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”?！夺t(yī)林改錯》載：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管；血管無氣，必停留而瘀”。高齡患者脾胃虛弱、腎氣不足，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則不能運化水谷精微，精微不足，生化無源，久則出現(xiàn)氣血雙虧；腎為先天之本，腎氣不足，各臟腑失其濡養(yǎng)。氣為血帥，若元氣虧虛，無力行血，則血行緩慢瘀滯而發(fā)病。

1.2 “瘀”為因

早在先秦時期已有血凝泣、惡血、留血、血下血、脈不通等不同名稱論及血瘀［3］，張仲景首次提出瘀血概念，創(chuàng)血瘀證辨證論治體系［4］?！吨夂髠浼狈健吩疲骸皭好}病……此由春冬惡風(fēng)入絡(luò)脈之中，其血瘀所作”。血瘀貫穿VTE發(fā)展始終，是主要致病基礎(chǔ)，瘀血則是主要致病因素。

瘀血的形成多因外傷后血離經(jīng)脈，留駐于體內(nèi)不能及時消散，使血行不暢；或氣虛運血無力，血行遲滯，氣虛不能攝血，血溢脈外；或因氣行則血行，氣滯血亦滯，氣滯必致血瘀；或血得溫則行，得寒則凝，感受寒氣后血液滯澀；又或因血熱使血液黏滯，運行不暢，亦可導(dǎo)致瘀血。

1.3 “腫”為標(biāo)

機(jī)體氣血不調(diào)，瘀血阻滯，經(jīng)脈不暢，氣液不行，則水濕凝聚，發(fā)為腫脹。張仲景在《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，薛生白云：“瘀血滯于經(jīng)絡(luò)，其身必腫，似傷濕，若中水邪之病也”，《備急千金要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。DVT患者多有患肢廣泛性粗腫、酸脹不適、皮溫升高，均符合以上論述。

2 “治未病”在VTE防治中的應(yīng)用

了解疾病病因病機(jī)，評估其可能發(fā)生的風(fēng)險等級，分級采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，即中醫(yī)治未病思想的核心，可歸納為未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。

2.1 未病先防

2.1.1 物理預(yù)防

研究發(fā)現(xiàn)，針灸、推拿、穴位貼敷、導(dǎo)引等中醫(yī)特色療法在預(yù)防VTE中取得良好療效。張中義等［5］認(rèn)為，針刺髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者足三里穴、三陰交可補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；穴位貼敷神闕穴可使后天生化之源強(qiáng)健，氣血充足、血行通暢；配合間歇充氣加壓裝置，三者可在預(yù)防DVT及溶解微血栓的同時，減少傷口滲血和術(shù)后貧血的發(fā)生。劉大鵬［6］沿膀胱經(jīng)方向從腳跟至大腿行單手掌推法、滾法、拿法、揉法等，拇指點按三陰交、陰陵泉、昆侖、太溪等穴位，2周后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生率、患肢大腿周徑均顯著降低。推拿按摩通過刺激各經(jīng)絡(luò)穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，經(jīng)絡(luò)通則氣血運行通暢，機(jī)體有所養(yǎng)則疾病自去，推拿通過被動活動機(jī)體，促進(jìn)機(jī)體正常運動，恢復(fù)生理功能。王艷等［7］對婦科腫瘤術(shù)后60例患者采用踝泵運動聯(lián)合深呼吸療法，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后下肢靜脈平均流速和峰值流速均較未使用組升高，且DVT發(fā)生率更低（P＜0.05），兩者的協(xié)同作用可加快下肢靜脈血流速度，減少血流瘀滯傾向。段文曉［8］選取144例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，對其關(guān)元穴、三陰交穴、委中穴、足三里穴施推按按摩，以雙手拇指或示指第一、第二指節(jié)進(jìn)行穴位按壓及針刺治療，并對產(chǎn)婦下肢各處關(guān)節(jié)以及其他穴位進(jìn)行按揉，建議產(chǎn)婦取舒適臥位，避免長期壓迫肢體血管，治療后發(fā)現(xiàn)其DVT發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理的產(chǎn)婦（P＜0.05）。

除此以外，壓力治療可增強(qiáng)肌泵功能，改善皮膚及皮下組織微循環(huán)血流動力學(xué)，促進(jìn)靜脈回流，亦是預(yù)防VTE的措施［9］。吳志英等［10］予80例腹腔鏡手術(shù)后患者彈力襪治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血流量、血流峰速及血流平均速度較對照組顯著提高，D-2聚體水平顯著降低，彈力襪可收縮小腿肌肉，增加患者下肢外源性壓力，促進(jìn)患者下肢靜脈血液循環(huán)及淋巴液回流。

2.1.2 藥物預(yù)防

臨床上中藥內(nèi)服預(yù)防VTE應(yīng)用廣泛、效果顯著。劉三元［11］將80例髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者分為觀察組和對照組，對照組予低分子肝素治療，觀察組在此基礎(chǔ)上口服抵當(dāng)湯合四妙勇安湯，2周后觀察組患者的D-2聚體、纖維蛋白原水平、血漿黏度與血沉指數(shù)均低于對照組（P＜0.05），DVT發(fā)生率較低（P＜0.05），說明抵當(dāng)湯合四妙勇安湯能夠有效改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者DVT的發(fā)生。沈錦濤等［12］使用中藥圣愈湯（生地黃、熟地黃、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎）聯(lián)合阿哌沙班治療，患者術(shù)后DVT發(fā)生率顯著降低，未增加皮下出血、瘀斑的風(fēng)險。李層等［13］將口服桃紅四物湯加減的患者與采取抗凝指南用藥預(yù)防骨科術(shù)后DVT的患者相比，發(fā)現(xiàn)12周后二者預(yù)防效果基本一致，但中藥組患者依從性較高（P＜0.05）。

《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“外科之法，最重外治”。外治法可使藥物直達(dá)患處，避免藥物首過效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，在VTE防治中發(fā)揮不可替代的作用。彭美瑤等［14］予脊柱骨科術(shù)后患者消栓飲膏（黃芪、白芍、丹參、茯苓、桂枝、當(dāng)歸尾、川牛膝、陳皮、枳殼、大腹皮、澤瀉、豬苓、甘草等）循足太陽經(jīng)外敷，配合足底靜脈泵，起到消炎止痛、活血化瘀、通經(jīng)走絡(luò)、祛風(fēng)散寒等作用，DVT發(fā)生率顯著降低。李文龍等［15］以活血通絡(luò)膏（黃柏、當(dāng)歸、姜黃、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等）治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，以患者患側(cè)小腿腓腸肌肌腹部為中心敷藥，連續(xù)外敷2周，并用彈力繃帶固定，與低分子肝素組相比，膏藥外敷組可明顯延長活化部分凝血活酶時間（APTT）及血漿凝血酶原時間（PT），減輕患肢術(shù)后腫脹程度。郝琦等［16］探究經(jīng)皮給藥系統(tǒng)對關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的影響，對照組予低分子肝素抗凝聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上予活血化瘀中藥浴足，每次30 min，10 d后治療組DVT發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），中藥足浴可維持穩(wěn)定而持久的血藥深度，其溫?zé)嶙饔媚茉黾咏M織代謝，改善足部的微循環(huán)，降低DVT風(fēng)險。

近年來中藥注射劑應(yīng)用廣泛，研究者通過Meta分析進(jìn)一步探究其療效。劉玉波等［17］對紅花黃色素聯(lián)合低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后DVT的隨機(jī)對照研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用較單用低分子肝素組可顯著降低DVT發(fā)生率，且術(shù)后APTT、PT水平較優(yōu)，紅花黃色素可以抑制血小板活化因子與血小板細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，從而抑制血栓形成。徐錦龍等［18］認(rèn)為銀杏葉提取物和雙嘧達(dá)莫可調(diào)節(jié)機(jī)體血管張力，降低血液黏滯度，抗血小板聚集。張冬等［19］亦發(fā)現(xiàn)水蛭制劑含有的水蛭素可抑制凝血酶，阻止纖維蛋白的凝固，從而有效降低DVT的發(fā)生率，與低分子肝素比較未增加PE、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

2.1.3 順?biāo)臅r、調(diào)情志、節(jié)飲食

順應(yīng)天地四時陰陽變化作息可有效防治VTE。潘艷芳等［20］發(fā)現(xiàn)冬春季是下肢靜脈血栓性疾病的高發(fā)季節(jié)，因冬春陽氣郁而升發(fā)，郁則血行不暢，導(dǎo)致有形瘀血生成，升發(fā)則出現(xiàn)陽熱，使邪氣作用于脈絡(luò)，出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛，這就提示應(yīng)因時制宜，以防開泄太過耗傷氣陰，苦寒傷陽。喬梁等［21］亦對2363例全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者VTE發(fā)生季節(jié)進(jìn)行探討，統(tǒng)計認(rèn)為冬季DVT發(fā)生率高于春季和夏季（P＜0.05），但季節(jié)對關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率的影響主要表現(xiàn)在65歲以上患者中。

情志變化與VTE息息相關(guān)，研究表明，抑郁人群發(fā)生VTE的概率是非抑郁人群的1.6倍［22］，且精神應(yīng)激是VTE發(fā)生的危險因素［23］。袁濤等［24］證實了抑郁癥體質(zhì)易誘發(fā)DVT，在生活中應(yīng)保持平和寧靜的心態(tài)，規(guī)律飲食、清素寡欲，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，使精神恪守于內(nèi)、陰陽平衡、真氣內(nèi)存。在此基礎(chǔ)上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及“五音療疾”的理論，即五臟可影響五音，五音可調(diào)節(jié)五臟。王朝蓉等［25］認(rèn)為婦科惡性腫瘤患者術(shù)后長期臥床，生活不能自理，情志不暢，晚上7～11點欣賞屬于金的商音元素曲目《胡笳十八拍》，可克制體內(nèi)過多的木氣；進(jìn)餐時或餐后1 h欣賞屬于脾的宮調(diào)音樂《十面埋伏》，可助脾健運、安神寧心，在樂曲的刺激下促進(jìn)脾胃消化食物，從而有效預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)生。

此外，脂質(zhì)代謝紊亂影響臟腑功能，血脂升高導(dǎo)致氣血運行障礙，瘀血流注，使機(jī)體處于痰濕、瘀血狀態(tài)，若受到致病因素侵襲易形成DVT。何正強(qiáng)等［26］探究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，肥胖是PE的獨立危險因素，應(yīng)反對暴飲暴食、偏食、偏嗜五味，定量按時飲食，食物清淡，避免肥甘厚膩。

2.2 既病防變

既病防變指善于把握疾病的傳變規(guī)律，將疾病控制在局部，不使其傳變至新的臟腑和更深的層次，防止其進(jìn)一步惡化?！夺t(yī)學(xué)源流論·防微論》云：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。在疾病初期，病情尚淺，正氣未衰，若不及時治療，病邪會由表及里，由淺入深，正氣嚴(yán)重耗損，以至病情危重。DVT患者若失治、誤治、延治，病情發(fā)展易演變?yōu)镻E，甚至出現(xiàn)死亡。因此，在治療過程中須注重局部與整體，標(biāo)本兼顧，防微杜漸，延緩疾病的發(fā)展。

張玉冬等［27］運用消栓通脈湯（赤小豆、水蛭、桃仁、紅花、茵陳蒿、蒼術(shù)、黃柏、赤芍、梔子、金銀花和牛膝）治療血瘀濕阻型DVT，30 d后D-二聚體、纖維蛋白原、血小板均顯著降低，未出現(xiàn)PE等并發(fā)癥，治愈率為33.33%，靜脈再通率90.00%，證明消栓通脈湯可促進(jìn)腫脹消除和血栓再通，在降纖、促纖溶、抗凝血、擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集方面發(fā)揮作用。宋春英［28］采取針?biāo)幝?lián)合的方式治療90例DVT患者，在使用尿激酶及低分子右旋糖苷、甘露醇基礎(chǔ)上，針刺血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴，得氣后在針柄上插入艾條行溫針灸，總有效率95.60%，針灸配合用藥二者相輔相成，達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血通絡(luò)的目的。張嬌波等［29］研究溫針灸治療DVT的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)足三里為補(bǔ)益要穴，刺之可調(diào)和氣血，統(tǒng)合全身；三陰交是三條陰經(jīng)交匯之處，可通調(diào)脈絡(luò)、活血化瘀；血海為補(bǔ)血大穴，可調(diào)和全身之氣，疏導(dǎo)任督二脈，氣通則血通，以提升陽氣、疏通血脈；陽陵泉及太沖兩穴更有助于激發(fā)陽氣，減少血栓形成。

2.3 瘥后防復(fù)

瘥后防復(fù)指疾病初愈或病情穩(wěn)定之后，采取預(yù)防性的措施進(jìn)行調(diào)理，防止疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)后遺癥。研究表明，暫時性或持續(xù)性風(fēng)險（如手術(shù)）誘發(fā)的VTE患者中，治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險1年后＜1%，5年后約3%；非手術(shù)等短暫危險因素（如妊娠、雌激素治療）導(dǎo)致的VTE患者，復(fù)發(fā)率1年后約5%，5年后約為15%［30］。在疾病初愈的康復(fù)階段，機(jī)體多余邪未盡，正氣尚虛，臟腑功能未完全恢復(fù)正常，應(yīng)針對脾胃虧虛、氣血不足、瘀血內(nèi)阻等特點辨證論治，做好鞏固性治療并防止復(fù)發(fā)。DVT慢性期患者患肢仍存在腫脹、沉重等不適，中醫(yī)藥治療可明顯減輕患肢臨床癥狀。如王雁南等［31］采用隨機(jī)對照試驗觀察四蟲片聯(lián)合利伐沙班治療DVT慢性期患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)四蟲片可改善DVT慢性期患者腫脹，促進(jìn)其靜脈再通，降低纖維蛋白原，提高患者生活質(zhì)量。此外，王雅欣等［32］發(fā)現(xiàn)口服邁之靈和使用醫(yī)用彈力襪在減輕DVT慢性期患者下肢腫脹方面療效相似，因此，壓力治療亦是緩解DVT遷延期患肢癥狀的有效方法。

3 現(xiàn)狀與展望

VTE因其高發(fā)病率、高病死率、起病隱匿、反復(fù)發(fā)作的特點成為醫(yī)療界的難題。中醫(yī)藥防治VTE具有獨特優(yōu)勢，其中以治未病思想為基礎(chǔ)的臨床診療頗具特色，安全性高且療效顯著。治未病思想提示醫(yī)療措施的干預(yù)不只集中于疾病已發(fā)生的階段，更應(yīng)著眼于整個疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，多角度、多方面延緩病情的進(jìn)展，充分體現(xiàn)了歷代醫(yī)家早期預(yù)防、早期診治積極主動的防治理念。治未病思想亦逐漸應(yīng)用于VTE的預(yù)防、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)，有利于易患病或健康人群的預(yù)防，可防止病情復(fù)發(fā)，從而減少醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。但目前VTE的醫(yī)療干預(yù)方法仍大多用于“已病”階段，早期預(yù)防措施較少，且關(guān)于VTE的中醫(yī)預(yù)防思想缺乏系統(tǒng)總結(jié)。將中醫(yī)經(jīng)典與臨床研究成果相結(jié)合，借助針灸、推拿、中藥內(nèi)服、貼敷等治療手段在VTE發(fā)病全過程中發(fā)揮療效及優(yōu)勢，對臨床VTE的診治具有一定的指導(dǎo)意義。

基于治未病思想，在臨床實踐中應(yīng)認(rèn)識和掌握疾病的傳變途徑及其規(guī)律，及時而適當(dāng)?shù)刈鞒龇乐未胧?，制止疾病的發(fā)展或惡化，達(dá)到“治病十全”的“上工之術(shù)”。