《圣濟(jì)總錄·眼目門》眼病外治經(jīng)驗(yàn)探微

孟 丹，劉欣怡，毛逸斐，宋詠梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，山東 濟(jì)南 250355）

《圣濟(jì)總錄》（《總錄》）［1］是由宋政府官修而成的綜合性醫(yī)學(xué)著作，集官藏和民間診治經(jīng)驗(yàn)于一體，反映了宋及宋代以前的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。北宋太醫(yī)局重視眼科，將眼科獨(dú)立為九科之一［2］，促進(jìn)了眼科外治法的發(fā)展?！犊備洝诽卦O(shè)“眼目門”，其中記載315首眼病外治處方，詳細(xì)載錄外治方法、劑型、制備等內(nèi)容，體現(xiàn)了宋代醫(yī)學(xué)對(duì)眼病外治的診治思路，對(duì)后世眼病外治法的發(fā)展有一定借鑒意義。外治全科化在中醫(yī)臨床服務(wù)體系中不斷得到推廣，梳理《總錄》中眼病外治經(jīng)驗(yàn)具有重要現(xiàn)實(shí)意義，可為現(xiàn)代科研和臨床提供指導(dǎo)。

1 重視整體辨治，多法聯(lián)合應(yīng)用

《眼目門·統(tǒng)論》載：“夫五臟陰陽(yáng)，其變動(dòng)俱感于目，又況攝養(yǎng)失宜，動(dòng)過(guò)生疾者耶?！保?］2274闡明了五臟氣血陰陽(yáng)的盛衰與調(diào)攝保養(yǎng)的恰當(dāng)與否關(guān)乎眼病的發(fā)生發(fā)展?！犊備洝窂?qiáng)調(diào)諸法的施術(shù)過(guò)程“當(dāng)察其部分，依經(jīng)以治之”“當(dāng)審其疾之所由起，不可拘于肝”［1］2342，2366。由此可見，諸外治法與內(nèi)治法均重視整體觀念和辨證論治，將局部與整體的治療相結(jié)合，雖施術(shù)方式不同，但其治療機(jī)制并無(wú)二致。后世《理瀹駢文》闡明外治與內(nèi)治的關(guān)系是法殊理同，云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”［3］，提示臨證應(yīng)注意從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)，注重顧護(hù)保養(yǎng)。

本門所載眼病外治方法多樣，常多法合用，主要為眼竅給藥法、皮部給藥法和手術(shù)療法，如作用于眼部的有洗法、點(diǎn)法、熨法、摩法、納法、貼法、敷法、拭法、涂法、熨烙法、揾法、灌法、摻法，作用于鼻部的有吹法、搐鼻法、納鼻法、點(diǎn)法、熏法，還有鉤割針鐮法和燒針烙法等。關(guān)于官竅給藥的作用機(jī)制，如通過(guò)在孔竅的點(diǎn)法和洗法治療，一方面可以促進(jìn)藥物在局部的吸收與滲透，洗法又可借助熱力加速局部血液循環(huán)，發(fā)揮藥物的局部治療作用；另一方面，由于“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達(dá)臟腑”，眼鼻二竅相通，故藥物可借助眼鼻黏膜和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)腠理、入臟腑，通過(guò)調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)可調(diào)整內(nèi)在臟腑的功能活動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體正常的生理狀態(tài)，發(fā)揮整體治療作用。同時(shí)，可避免藥物在肝臟的首過(guò)效應(yīng)，保持相對(duì)恒定的血藥濃度，從而提高療效。

皮部給藥主要包括摩法和熨眼法，前者分為藥摩和膏摩。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載“徐徐揉摩”謂之摩，“摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”［4］，故可消散眼部瘀結(jié)腫癰；熨法熱力以助藥力，“令熱入至于病所”以活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)。

手術(shù)療法包含鉤割針鐮法和燒針烙法，前者沿用《太平圣惠方·卷第三十二·眼鉤刺針鐮法》的論述，對(duì)眼部赤脈和息肉的鉤起、鈹針割盡、火針熨烙、施術(shù)時(shí)間、治療遲速、注意時(shí)間等均有記載。“蓋火針大開其針孔，不塞其門”，故后者對(duì)于翳膜頑厚、熨法所不能去者，進(jìn)一步逐瘀祛邪，有“邪毒結(jié)聚，其勢(shì)盛，實(shí)有藥力所未能去者，決射之法不可廢”［5］之論。如治熱病后失明或生白膜極厚者，詳述其取用針具、燒針程度、下針部位與施術(shù)力度，即“上取平頭針，可翳大小者，燒赤，當(dāng)翳中烙之，須輕下手”，對(duì)后世《張氏醫(yī)通》《目經(jīng)大成》《審視瑤函》等著作中“鉤割針烙”的論述均有啟發(fā)和借鑒作用。

2 劑型種類多樣，藥引應(yīng)用靈活

劑型是方劑奏效的重要載體，劑型的多樣性體現(xiàn)眼病外治處方的靈活性與實(shí)用性。一方面，劑型因不同眼病的治療需要而變通，如餅劑適用于如目赤痛連及眉棱骨腫痛等病變范圍較大的眼病，可發(fā)揮其性質(zhì)穩(wěn)定、作用面積大且藥效發(fā)揮時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)；另一方面，組方中不同的藥物對(duì)劑型的選擇亦有不同，如艾煙丸中含有膽礬、鉛丹、膩粉此類有毒之品，據(jù)“大毒者須用丸”［6］之理，制成丸劑既緩慢發(fā)揮“以毒攻毒”之效，又減輕藥物的不良反應(yīng)。本門眼病外治用藥的劑型種類多樣，包含湯劑、散劑、丸劑、餅劑、膏劑等，其中湯劑使用頻次最高，以煮散居多，反映了宋代對(duì)煮散的重視與廣泛施用。煮散即將大量藥物制備為細(xì)散，進(jìn)行分裝，類似于現(xiàn)代的成藥，有利于藥材的保存與運(yùn)輸，因眼病多急癥，故煮散可備眼病不時(shí)之需，大大滿足其治療需要。

眼病外治方在辨證組方的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的病證或劑型需要，靈活選擇合適的藥引，有以下幾方面特點(diǎn)。一者，藥引選用范圍廣泛，來(lái)源于米食類、果品類、禽肉類等，多是生活常見之物，取用方便，價(jià)格低廉，如粟米飯、梨、大棗、動(dòng)物脂肪和肝臟等。二者，單藥引方與多藥引方共用，如蕤仁膏中只有牛酥一味藥引，黃連煎方有曾青、食鹽、蜂蜜三味藥引，并不拘泥。三者，在用法上，藥引或作為溶劑與其他藥物共同煎煮，如用酸漿水煎煮黃柏與蟬蛻；或作為藥汁調(diào)和其他藥物，如將枸杞葉汁調(diào)和其他藥物共同研制的藥粉；或在發(fā)揮藥效的基礎(chǔ)上，作為賦型劑應(yīng)用，如蜂蜜可補(bǔ)益中臟、收濕斂瘡，又可作為基質(zhì)同他藥煎煮后賦型為膏劑；或直接作為賦型劑被應(yīng)用，如鵝脂、豬脂、牛酥、黃蠟等品質(zhì)地稠厚、粘度適中、穩(wěn)定性好，有較好的延展性和滲透性，適合膏劑的制作。此外，藥引還能發(fā)揮增強(qiáng)療效的作用，如用動(dòng)物膽汁炮制黃連可增強(qiáng)清熱之性，更適合眼藥的制備。宋代應(yīng)用的散劑類似現(xiàn)代的成藥，多為協(xié)定方或者基礎(chǔ)方，處方相對(duì)固定，在辨證的基礎(chǔ)上靈活選擇藥引，不僅可作為賦型劑制備更多的劑型，還在一定程度上補(bǔ)充原方的不足，增強(qiáng)療效，值得借鑒。

3 重用清熱藥物，靈活組方配伍

本門所載治療以清熱藥為主，藥性多寒，順應(yīng)“熱者寒之”的治則，以黃連應(yīng)用最多。關(guān)于其功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味苦，寒，主熱氣，目痛”［7］，《本草發(fā)揮》有“上熱者泄之以苦，黃連之苦以降陽(yáng)”［8］之說(shuō)，言明黃連通泄降陽(yáng)之力，《本草綱目》將黃連列為治目疾的要藥［9］334，上述記載均體現(xiàn)了黃連在眼科疾病治療中的重要地位?，F(xiàn)代研究表明，黃連具有廣譜抗菌作用［10］，有利于增強(qiáng)眼藥的抗菌性。采用不同溶劑炮制的黃連，藥性不同，如醋制和膽汁制黃連，性偏寒。本門所載的魚膽傅眼膏，即用鯽魚膽汁調(diào)黃連末，以增強(qiáng)寒性，有效治療因風(fēng)熱侵襲所致的飛血赤脈及痛?！缎奘轮改稀づ谥普撋稀穼?duì)動(dòng)物膽汁清熱祛火潤(rùn)燥之性作出闡釋，云：“牛膽汁制去燥烈而清潤(rùn)……豬膽汁制瀉膽火而達(dá)木郁。”［11］1現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膽汁炮制黃連有利于析出生物堿成分，增強(qiáng)黃連苦寒之性［12-14］。由此，提示臨床可根據(jù)眼科病證的寒熱屬性，選用經(jīng)不同炮制方法制備的黃連，符合臨床施治的選擇性與適用性原則。

本門還有治療多種眼科病證的基礎(chǔ)方，便于臨證靈活加減應(yīng)用。如將珍珠與琥珀作為明目退翳的基礎(chǔ)方，《重修政和經(jīng)史證類備急本草》載珍珠“主膚翳障膜”［15］494，《日華子本草》載琥珀可“明目、磨翳”，故二者相伍可治療血灌瞳仁、眼生障翳、眼生花翳等目疾，后世《秘傳眼科龍木論》之磨翳散、《醫(yī)學(xué)心悟》之珍珠散、《證治準(zhǔn)繩·類方》之真珠散等，均承襲此藥對(duì)治療翳障疾患的思路。又如將苦杏仁和輕粉作為化痰解毒明目的基礎(chǔ)方，苦杏仁為種仁藥，質(zhì)重滑利，便于引熱下行，其味苦，能降瀉火熱、消痰散結(jié)，根據(jù)“目形類丸，諸子形圓”的取象比類思想，故取其治眼病；輕粉為拔毒化腐生肌藥，味辛，性寒，可疏散熱邪、清熱消腫、退翳生新。二者相伍可用于治療因肝經(jīng)積熱、風(fēng)毒上擾、痰凝毒聚所致的目赤腫痛、翳膜瘀肉、兩瞼赤爛、飛血赤脈等目疾。再如將決明子、生地黃作為清潤(rùn)明目的基礎(chǔ)方，二者相伍可增強(qiáng)清潤(rùn)之性，取清熱消腫、滋潤(rùn)明目之效，與疏肝解郁、清火瀉熱、明目祛風(fēng)之品相伍，治療墜睛、視物失明、赤眼、目赤腫磣痛等多種目疾。

4 制備審慎精細(xì)，取用選控有度

《圣濟(jì)經(jīng)·表里深明章第二》所載：“流變?cè)诤醪?，主治在乎物，制用在乎人”?6］，闡明藥物制備的重要性。本門對(duì)眼病外治方的制備過(guò)程記錄詳細(xì)，審慎精細(xì)。第一，散劑制備有“研令細(xì)如粉”“搗羅為細(xì)散”“搗研為末”“搗羅為散”“研極細(xì)”等粉碎方式，藥物粉碎程度精細(xì)，顆粒粗細(xì)均勻，質(zhì)地輕薄，具有細(xì)、勻、薄、輕的特點(diǎn)，以便于澄清藥液、蘸取藥粉、直接搐鼻使用或借助葦筒子、雞翎管、鵝翎管等器具吹入或納入官竅，既保證了施藥的安全性，又可防止藥物厚重積聚于局部、難以送達(dá)施術(shù)部位，從而有利于藥效的發(fā)揮，為現(xiàn)代官竅給藥的藥物制備和施術(shù)方式提供了借鑒。第二，制備過(guò)程中所用水火有別。本門所載煎藥、浸藥、調(diào)藥、化藥等過(guò)程的用水有井華水、雪水、臘水之別，煎煮藥物的火候有“微火煎”“慢火煮”“慢火養(yǎng)”“慢火熬”“文武火煎”“重火煮”之別。第三，對(duì)煎藥和盛藥的容器有銅器、銅石器、銀石器、白瓦器、瓷器之別，記載“不得犯鐵器”的器具禁忌，《總錄》中對(duì)藥物修合容器的選擇為后世提供借鑒，進(jìn)一步發(fā)展了《修事指南》“銀器制者取煅煉而去毒，砂鍋制者取煎熬而味真，竹刀銅刀不改味而遵舊法，鐵氣制者犯虔修而失炮規(guī)”［11］3的理論。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藥物制備過(guò)程中使用容器的材質(zhì)和煎煮用水的成分會(huì)與藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，對(duì)藥效產(chǎn)生一定的影響，提示選用合理的器具和水類才能確保用藥的安全性和有效性［17］。第四，為保證藥品純凈，重視對(duì)藥物的凈化，通過(guò)“棉濾”“棉濾去滓”“熟絹濾”“生絹絞濾”等方式，取其上清藥液，以保證藥液質(zhì)地純凈，減輕藥物刺激，適合眼部制藥的要求，應(yīng)用時(shí)有效而安全，值得現(xiàn)代臨床借鑒。

本門所載外治方嚴(yán)格把控施術(shù)過(guò)程的細(xì)節(jié)，使眼病外治方的施治更為精準(zhǔn)化、規(guī)范化。首先，對(duì)施術(shù)過(guò)程中的藥液溫度有一定的要求，如在施用湯劑、點(diǎn)眼劑、洗眼劑、膏劑時(shí)，多有“乘熱淋洗”“熱洗”“溫洗”“微熱淋洗”“稍熱洗”“暖令如人體”等記載，合適的溫度減輕藥液對(duì)眼部刺激，發(fā)揮療效。其次，詳載關(guān)于藥物的取用劑量，一方面，藥液的煎煮時(shí)間主要依據(jù)容器中的剩余水量，有“坐在湯中煮，如人行五里許為度”“重湯煮如稀餳”“煎三五沸”等方式，直觀形象地描述藥液煎煮時(shí)間。另一方面，關(guān)于藥物的取用劑量，散劑用量少于湯劑，更能節(jié)約藥材，量少而奏效；對(duì)膏劑和丸劑的取用如“蘸如黍米”“黍米許大”“梧桐子大”“雞頭大”等，通過(guò)實(shí)物大小比量用藥劑量的多少，體現(xiàn)出不同外治法對(duì)各劑型的用量需求不同，便于精準(zhǔn)取用，掌握眼部施用藥量。

5 吸納外來(lái)藥物，拓寬臨證思路

北宋對(duì)外交流政策積極，與其他國(guó)家及周邊少數(shù)民族的朝貢和市舶貿(mào)易往來(lái)頻繁，外來(lái)物品種類豐富，部分香藥和名貴藥材漸入藥用。香藥在宋代外來(lái)物品中所占比例最大，部分作為藥物得以應(yīng)用［18］?！犊備洝芬嗍种匾曄闼幵谘劭撇∽C中的藥用價(jià)值，其中，龍腦應(yīng)用居多。天然冰片，又名龍腦，具有開竅醒神、清熱止痛的功效。歷代醫(yī)家雖對(duì)其寒熱性質(zhì)的認(rèn)識(shí)存在差異，但基本統(tǒng)一于辛散通透的藥性作用。目為清潤(rùn)之竅，若風(fēng)火上乘，氣機(jī)升降出入不利，閉阻玄府，則郁而化火，故可用龍腦辛散之性宣發(fā)郁火，調(diào)暢眼部氣機(jī)，李時(shí)珍曰：“目病……皆火病也。火郁發(fā)之，從治之法，辛主發(fā)散故爾?！保?］837本門所載龍腦膏、摩頂膏、蕤仁膏等含有龍腦的外治方多通過(guò)摩頂法和點(diǎn)眼法施術(shù)。關(guān)于摩頂法藥效吸收的機(jī)制，現(xiàn)代研究認(rèn)為其與冰片在一定程度上使皮膚超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促進(jìn)藥物的透皮吸收有關(guān)［19］。關(guān)于龍腦點(diǎn)眼用藥法的安全性，后世醫(yī)家亦有相關(guān)記載，如《審視瑤函·用片腦得效后宜少用勿用論》載：“香能透竅，不過(guò)暫用其劫，而不可常用也”“故凡用片腦療病，即退之后，再?gòu)?fù)多用，則膏汁凝，而目之光華弱矣”［20］28，均指出了冰片不可久用、過(guò)用。現(xiàn)代亦有相關(guān)研究指出要審慎冰片在眼科中的應(yīng)用［21］。冰片可提高藥物透過(guò)血眼屏障通透性，促進(jìn)藥物的吸收［22-23］，故常作為中藥滴眼劑的有效成分應(yīng)用。但由于當(dāng)前市場(chǎng)流通的眼藥制劑存在冰片來(lái)源記錄不明、制備工藝和質(zhì)控要求不統(tǒng)一，以及制劑輔料添加未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、合理化等問(wèn)題，過(guò)高濃度的冰片有可能影響眼藥的安全性。因此應(yīng)規(guī)范冰片在眼科中的用藥標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步加強(qiáng)冰片有效性和安全性的評(píng)價(jià)。此外，犀角、珍珠等名貴藥材也應(yīng)用到眼病外治過(guò)程中，如犀角在犀角膏、洗輪散、明目膏等外治方中多經(jīng)研末或鎊后入藥；七寶散、真珠散、石膽散等應(yīng)用珍珠較多，通過(guò)點(diǎn)眼法治療眼生障翳、目生眵、赤脈沖睛等多種眼病。由此看來(lái)，眼病外治方中應(yīng)用有龍腦、麝香、犀角、珍珠等外來(lái)藥，以香藥和名貴藥材居多，在一定程度上體現(xiàn)出宋代對(duì)外經(jīng)濟(jì)文化交流的繁榮景象。外來(lái)藥物在不同國(guó)度、不同種族中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有一定理論基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)積累，可促進(jìn)中醫(yī)學(xué)吸納藥物品種，拓寬外治法治療思路，增強(qiáng)療效，也為現(xiàn)代臨床的優(yōu)化應(yīng)用提供借鑒。

6 結(jié)語(yǔ)

本文梳理并總結(jié)了《圣濟(jì)總錄·眼目門》中眼病外治方的治療經(jīng)驗(yàn)。本門眼病外治診療思路重視辨證論治和整體觀念，與內(nèi)治法理無(wú)二致；外治方法豐富，以官竅給藥法、皮部給藥法和手術(shù)療法為主，發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)，為后世眼科著作提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)；劑型種類豐富多樣，藥引選用靈活多變，體現(xiàn)眼病外治處方的靈活性與實(shí)用性；眼病以熱證居多，用藥多選清熱類藥物，尤重應(yīng)用黃連；總結(jié)出明目退翳、化痰解毒明目、清潤(rùn)明目等多個(gè)眼病外治基礎(chǔ)方，便于臨證靈活加減選用；在藥物制備過(guò)程中，對(duì)藥物粉碎、取用水火、制備器皿、藥液過(guò)濾等多方面審慎仔細(xì)，對(duì)施術(shù)過(guò)程中藥液溫度和取用劑量亦有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，使眼病外治方的施治更為精準(zhǔn)化、規(guī)范化；對(duì)外來(lái)藥物的吸納應(yīng)用，一方面拓寬了臨證思路，另一方面對(duì)眼病治療用藥的安全性和有效性帶來(lái)了新的思考。綜上所述，本門眼病外治理論經(jīng)過(guò)后世不斷發(fā)展，為當(dāng)今臨床和科研提供了借鑒，因此，《總錄·眼目門》外治方藥經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步挖掘，以更好地推動(dòng)外治全科化的發(fā)展。