奔豚病機(jī)和方證臨證探討

郭小舟,林蘭,王斌

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

“奔豚”病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，是古代中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診斷病名，為一組特有的癥狀群，是一種發(fā)作性的疾病，奔豚之名形象生動(dòng)的描述了該病的特征性臨床表現(xiàn)?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》說：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，可見奔豚病為患者自覺有氣從少腹上沖至胸咽，臨床上常見到患者從臍下或少腹開始，向上沖逆至胃脘，進(jìn)而上沖至咽部而止，氣塞如堵，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)作時(shí)痛苦劇烈，自覺欲死，常伴有胸悶氣急、心悸、惡心嘔吐、煩躁不安、恐懼或腹痛、往來寒熱等癥狀。奔豚其發(fā)病機(jī)制與精神、神經(jīng)功能障礙有關(guān)[1]。西醫(yī)認(rèn)為是一種神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂。臨床上該病比較少見，但治療比較困難，留存許多困惑，下面結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對臨證治療該病有所裨益。

1 奔豚病名探討：腎積奔豚既奔豚氣病，同病而異名

奔豚一病，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，如《靈樞·邪氣臟腑病形》說腎脈:“微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后”。分析原因，患者或腎陽不足，陽虛生寒，寒主收引，故脈見微急，肢體見沉重厥冷，腎開竅于二陰，腎陽虛氣化失常則大小便失常，見前后不利，沉陰在下則足不收，陽不制陰，寒水之氣循經(jīng)上逆，病為奔豚，從以上分析來看，腎中陰寒沉積，是奔豚的重要病因?！峨y經(jīng)·五十六難》也說：“腎之積，名曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時(shí)。久不己，令人喘逆，骨痿少氣”，明確提出了腎積奔豚的概念。而《金匱要略·奔豚氣病脈證治》卻有“奔豚氣”之病名，故許多學(xué)者認(rèn)為奔豚有腎積奔豚與奔豚氣病，存在某些癥狀的相似之處，但腎積奔豚病機(jī)為氣血凝滯，結(jié)于腎府，其特點(diǎn)為腹內(nèi)有積塊[2]。而奔豚氣病僅為氣病，腎中無有形積滯。然而奔豚病患者大多無器質(zhì)性疾病，很少有腹內(nèi)結(jié)有積塊的情形。

腎積奔豚多為陽虛陰凝所致[3]。腎臟為寒水之臟，水為至陰，陰寒凝聚，是為腎積，正如《難經(jīng)·五十五難》所說：“積者，陰氣也?！标幒畾膺^盛，腎為水火之臟，積陰之下，必有伏陽，人體的機(jī)能自然要尋求陰陽平衡，陽氣必然要鼓動(dòng)沉陰，正如仲景所說：“陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)，腎氣上沖，喉咽塞噎”，發(fā)為奔豚。隋代《諸病源候論》也說：“夫奔豚氣者，腎之積氣，起于驚恐憂思所生。若驚恐則傷神，心藏神也，憂思傷志，腎藏志也，神志傷，動(dòng)氣積于腎而氣下、上游走如豚之奔，故曰奔豚。其氣乘心，若心中蛹蛹，如事所驚，如人所恐?！笨梢娔I積奔豚就是奔豚氣病，因病發(fā)突然，氣沖如豚之奔，故命名為奔豚氣。奔豚氣病是因?yàn)槟I中邪氣隨經(jīng)上沖，病在氣分，奔豚氣病表明奔豚病就是氣病，同病而異名，仲景強(qiáng)調(diào)奔豚氣病是讓醫(yī)家認(rèn)清該病為氣病。

2 奔豚病因：驚恐

《金匱要略·奔豚氣病脈證治》說：“病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之”，《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中又說：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。皆從驚恐得之?！闭f明奔豚的病因是驚恐，受到驚嚇或恐怖之后會(huì)出現(xiàn)奔豚病。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為奔豚發(fā)病與情志刺激有關(guān)，驚恐為奔豚致病的必然因素[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也確實(shí)證明該病與驚恐相關(guān)。奔豚患者表現(xiàn)為一種神經(jīng)、精神癥狀[5]。“奔豚”屬于驚恐障礙發(fā)作，與焦慮障礙息息相關(guān)[6]。奔豚屬于現(xiàn)代中醫(yī)情志病的范疇，與目前越來越被關(guān)注的精神心理科疾病證治相關(guān)[7]。在臨床上確實(shí)也觀察到機(jī)體容易有驚恐反應(yīng)的人，容易發(fā)生奔豚。

3 奔豚的病機(jī)

奔豚的病機(jī)，從臟腑經(jīng)絡(luò)來看，該病與肝、腎經(jīng)和沖脈關(guān)系密切。奔豚以沖氣上逆為主證，奔豚的病因是驚恐，恐則氣下，驚則氣亂，循腎經(jīng)和沖脈運(yùn)行的經(jīng)氣逆亂，發(fā)為奔豚?！鹅`樞·動(dòng)輸》說：“沖脈者，十二經(jīng)脈之海也，與少陰之大絡(luò)起于腎下”，《素問·骨空論篇》說沖脈:“并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散”，《靈樞·逆順肥瘦》說沖脈：“其上者，出于頏顙”，《靈樞·經(jīng)脈篇》指出足少陰腎經(jīng)：“其直者：從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！卑凑战?jīng)脈的運(yùn)行，正常經(jīng)氣應(yīng)該是上行，為何發(fā)生了奔豚，這是邪氣隨經(jīng)脈循行上逆，概括起來，有心陽不足，腎中寒水之氣隨經(jīng)脈上逆，是《難經(jīng)》所謂腎積奔豚，也有肝膽郁火之氣隨經(jīng)脈上逆。

3.1 心陽虛衰，腎臟陰寒、水濕邪氣隨腎間動(dòng)氣循沖脈上逆

奔豚和腎臟、心臟關(guān)系密切?！峨y經(jīng)·六十六難》說：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”。后代醫(yī)家稱為命門，認(rèn)為兩腎間動(dòng)氣是水火之總根。若命門不足，患者下焦素有水寒之氣，腎為至寒至陰之地，腎的經(jīng)脈和沖脈在腹部重合而上行，心藏神，若驚恐傷神，心神不足，心陽虛衰，心火不能下溫腎陽，腎中寒水沿著沖脈上沖形成奔豚。心陽不足，寒水之氣隨經(jīng)上沖是奔豚的重要病機(jī)之一?！峨y經(jīng)·五十六難》說：“腎之積名曰奔豚”，《難經(jīng)》提出的腎積“奔豚”的病機(jī)就是心陽不足，腎氣虛寒，虛氣反逆，病位在腎，下焦腎間動(dòng)氣有水寒之氣積滯，循沖脈上逆，為腎之積[8]。概括起來，腎為水火之臟，心陽虛衰之后，不能下溫少陰，心腎不交，水火不濟(jì)，虛陽鼓動(dòng)沉陰，陰寒水濕邪氣隨腎間動(dòng)氣循沖脈上逆，發(fā)為奔豚。

3.2 肝郁化火上逆：下焦腎間動(dòng)氣挾肝膽之相火循沖脈上沖

奔豚病是人體氣機(jī)紊亂的一種病理狀態(tài)[9]。人體的氣血運(yùn)行，就是升降出入的運(yùn)動(dòng)，肝主疏泄，肝氣條和，氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑氣機(jī)升降出入正常，陰陽平衡，氣血和調(diào)，不會(huì)發(fā)生奔豚。肝的疏泄功能對腎間動(dòng)氣及沖脈起到調(diào)節(jié)作用，若肝氣郁結(jié)，郁而化熱，突受驚恐，氣機(jī)逆亂，下焦腎間動(dòng)氣挾肝膽之相火循沖脈上沖，火氣上逆是也奔豚的重要病機(jī)之一。

為何有人受到驚恐而沒有發(fā)生奔豚?這和患者體質(zhì)密切相關(guān)，若人體腎氣健旺，偶受驚嚇，氣機(jī)不亂，一般不會(huì)發(fā)生奔豚，若人體先天不足，腎氣不固，突受驚嚇，驚則氣亂，恐則傷腎，腎氣不固，心陽不足，陽虛陰乘，引動(dòng)水寒之氣上逆，或因肝氣郁結(jié)，郁而化熱，突受驚恐，氣機(jī)逆亂，下焦腎間動(dòng)氣挾肝膽之相火上沖，發(fā)為奔豚。

4 奔豚的治療：降逆平?jīng)_治奔豚，因其病機(jī)法不同

奔豚的治療應(yīng)重視辯證論治，正如清代葉霖在《難經(jīng)正義·五十六難》中說：“然同因驚得，而有肝膽、心、腎之異，況外感、積聚之不同，是受病之因，傳遍之理，不可不察，豈獨(dú)奔豚一病為然”[10]。仲景降逆平?jīng)_治療奔豚，因其病機(jī)不同，治療法則差異頗大?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治第八》載有三個(gè)方子，奔豚湯、桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯，下面逐一分析。

4.1 桂枝加桂湯

奔豚者，心陽不足，腎臟陰寒之氣上沖。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》說：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！惫鹬庸饻糜诎l(fā)汗后加燒針發(fā)汗出現(xiàn)的變證[11]。血汗同源，汗為心之液，若患者平素陽氣虛弱，發(fā)汗后又燒針過汗損傷心陽，心陽虛而致水火不濟(jì)，心火不能下交腎陽，腎水不能上濟(jì)心火，又感受外寒之邪侵襲，寒邪郁而化熱，可見核起而赤，水火不濟(jì)，外寒合內(nèi)虛寒之氣引腎間動(dòng)氣乘虛沖逆，發(fā)為奔豚[11]。心陽不足，腎中寒氣上沖，仲景治用桂枝加桂湯。此類患者平素多陽氣虛弱，過汗傷及營血陽氣，治病求本，故仲景用桂枝湯調(diào)和營血，桂枝湯為仲景治療虛損第一要方，加桂枝溫補(bǔ)陽氣，驅(qū)散外寒和腎中寒邪[12]。桂枝加桂湯中加重桂枝用量，桂枝辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主“上氣”，入氣分可降奔豚[13]。從臟腑病機(jī)來看，桂枝溫心陽，使心陽振奮，助腎陽化氣，溫散腎中陰寒，使其不上沖[14-15]。腎中寒邪上逆之奔豚，見之最多，以桂枝加桂與之，溫腎散寒，百發(fā)百中[16]。桂枝加桂湯治則為溫陽散寒，平?jīng)_降逆[11]，其證候特點(diǎn)為：患者素有肢冷畏寒，自汗，病情不發(fā)作時(shí)如常人，發(fā)作時(shí)自覺氣從少腹上沖心胸，或至咽部，或伴有胸腹刺痛，心悸胸悶，惡心嘔吐，起臥不安，舌淡、苔白滑或膩，脈沉細(xì)或沉遲。

4.2 苓桂甘棗湯

除了腎臟陰寒之氣上沖，陽虛飲動(dòng)也是奔豚的主要病機(jī)，溫陽化飲是奔豚病的重要治則之一。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》說：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！被颊呦陆龟枤馑靥摚瑑?nèi)有水飲之邪，誤治失治，發(fā)汗太過，耗傷心陽，心陽虛不能下溫腎陽，或遇驚恐，氣機(jī)逆亂，下焦水飲引腎間動(dòng)氣上逆而發(fā)臍下悸，這是奔豚病的先兆。心陽不足，水飲停留，水邪乘陽虛而上逆，治宜溫陽化氣利水平?jīng)_降逆，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。少陰寒水過盛，方中茯苓用量為半斤，茯苓可入足少陰腎經(jīng)利水，水唯畏土，茯苓健脾培土制水，故重用茯苓治上逆之水邪，方中用桂枝助心陽而降沖逆，佐甘草、大棗扶中健脾，大棗用量較大，《神農(nóng)本草經(jīng)》說其：“主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾”。大棗不僅可以補(bǔ)脾胃養(yǎng)心血，還和甘草同具“急者緩之”之功，諸藥合用，止奔豚欲作于萌芽[17]。苓桂甘棗湯其證候特點(diǎn)為：患者平素形寒肢冷，臍下或有悸動(dòng)，病情發(fā)作時(shí)自覺有逆氣上沖，氣從少腹上沖胸咽，多伴有心悸氣短，頭目眩暈，舌淡、苔白滑，脈或弦或緊或沉。

4.3 奔豚湯

肝火上逆是導(dǎo)致奔豚的重要原因之一，奔豚湯方為肝氣不疏，氣郁化火的奔豚所設(shè)。若患者驚恐憂思過度，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，子病及母，下焦腎間動(dòng)氣挾郁火上逆，發(fā)為奔豚病。《素問·至真要大論篇》也說：“諸逆沖上，皆屬于火”?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》說：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！备斡魵鉁?，肝氣乘脾，可見腹中疼痛，情志不舒，肝郁則少陽不和，可見往來寒熱。概括起來氣機(jī)逆亂、火熱上擾為奔豚湯之病機(jī)，治則以疏肝瀉熱，降逆平?jīng)_為法。奔豚湯由生葛根、李根白皮、黃芩、當(dāng)歸、白芍、川芎、半夏、甘草組成。方中甘李根白皮性大寒，入足厥陰肝經(jīng)，為治奔豚氣之專藥，合用黃芩以清風(fēng)木之郁熱，以折其沖逆之氣[7]。方中以葛根、黃芩解少陽之郁熱，可除往來寒熱，半夏、生姜辛溫可開其郁結(jié)，散其郁滯，降逆氣，又防寒涼傷胃，芍藥、甘草緩急柔肝止腹痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行氣血，調(diào)肝止腹痛，甘草調(diào)和諸藥，可緩肝之急，諸藥合用以治其肝郁化熱上沖之證[18]。其證候特點(diǎn)為：患者平素性情急躁易怒，發(fā)作時(shí)自覺氣從少腹上沖心下或至胸咽，腹中痛不可忍，伴有寒熱往來，口苦咽干，舌紅、苔白或黃，脈多弦數(shù)或弦滑。

4.4 其他方藥

仲景治療沖氣上逆，靈活多變，根據(jù)病機(jī)不同，選擇不同方藥，如病位在脾，脾陽虛衰，土不制水的沖逆用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，如肺腎虛寒引起的沖逆用桂枝茯苓五味子甘草湯。仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》說：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！眰碜C當(dāng)用汗法，若誤吐誤下后傷及脾胃，脾陽受損，水飲不化，水飲停中焦則心下逆滿，土不制水，水氣上沖，則氣上沖胸，脾虛水濕內(nèi)阻，清陽不升，起則頭眩，脈沉緊為寒飲內(nèi)阻之象，脾主肌肉，脾陽虛肌肉有水濕不化，發(fā)汗會(huì)激動(dòng)水濕，在人體肌肉里竄行，則身為“振振搖”。這是類似于奔豚的反應(yīng)，治當(dāng)溫陽健脾，利水降沖，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微,手足厥逆,氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！边@是青龍湯下后耗散過度，損傷肺腎，出現(xiàn)肺腎兩虛，陽虛不能化水，陰寒水濕邪氣上逆，類似于奔豚發(fā)作，出現(xiàn)氣從少腹上沖胸咽，尺脈微手足厥逆，是腎陽虛衰之象，寸脈沉當(dāng)為痰飲水濕客于上焦肺，可見多唾口燥，但痰液多為稀薄，青龍湯下后傷陰兼郁陽痹阻可出現(xiàn)手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難等，水飲內(nèi)盛可見“時(shí)復(fù)冒”，其上沖病機(jī)是陽虛水逆，引動(dòng)水寒之氣隨經(jīng)上沖，但患者兼有陰液不足，治仍溫陽利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯減去健脾燥濕的白術(shù)，加五味子酸甘化陰，滋腎生津，斂其肺氣，則沖氣自愈而不上沖也，一藥之變，神妙如此。

5 臨證舉例

患者，欒某，男，22歲，于2019年6月8日來就診，主訴：自覺少腹氣上沖至咽喉部3年。現(xiàn)病史：3年前因受到驚嚇后自覺少腹有氣流上沖，有時(shí)日可發(fā)作數(shù)次，有時(shí)數(shù)日至半月也不發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，病情發(fā)作與擁擠吵鬧的環(huán)境刺激密切相關(guān)，伴有惡心嘔吐，只有脫離特定的環(huán)境，癥狀才能緩解，不發(fā)作時(shí)正常，先后服用氟哌噻噸美利曲辛片，勞拉西泮片，扎沖十三味丸等藥物治療，患者平素在家靜養(yǎng)學(xué)習(xí)?；颊弋?dāng)前癥狀：病情發(fā)作時(shí)自覺有氣不斷上沖，直至咽喉，同時(shí)伴有咽喉部梗阻感，下頜部位有跳動(dòng)感，胸部憋悶感，或脹痛，項(xiàng)部發(fā)僵，燒心反酸，噯氣，胃脘畏寒，每次發(fā)作幾分鐘至幾十分鐘，發(fā)作時(shí)痛苦至極，不發(fā)作時(shí)如常人。查體：神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，舌暗淡、苔薄白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：奔豚病。辨證：陽虛營虧，痰氣交阻。治則：溫陽和營，理氣化痰，平?jīng)_降逆。方藥：桂枝25 g，白芍15 g，炙甘草10 g，大棗15 g，蘇梗10 g，厚樸15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，葛根20 g，干姜15 g。

二診：服用7劑后諸癥緩解，未有奔豚發(fā)作，但仍有燒心反酸，前方加瓦楞子30 g制酸，服藥期間患者發(fā)作一次奔豚，該患者平素反對中草藥治法，遂拒絕服用湯藥，其后數(shù)日間斷服用勞拉西泮片1片，隨訪，奔豚未復(fù)發(fā)。

按語：本患者為典型奔豚病，結(jié)合舌脈，辨證為陽虛營虧，痰氣交阻，具有桂枝加桂湯和半夏厚樸湯的方證，予桂枝加桂湯和半夏厚樸湯合方取得理想療效，后加瓦楞子適得其反，經(jīng)方之妙，貴在不隨意加減為宜，西藥抗焦慮和鎮(zhèn)靜安神藥也有良好的療效，中西醫(yī)可優(yōu)勢互補(bǔ)，取長補(bǔ)短。

6 小結(jié)

奔豚的病因是驚恐，是驚恐導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂的病理狀態(tài)，許多學(xué)者認(rèn)為奔豚有腎積奔豚與奔豚氣病，從臨床上看，腎積奔豚就是奔豚氣病，同病而異名，仲景強(qiáng)調(diào)奔豚氣病是讓醫(yī)家認(rèn)清該病為氣病。奔豚病的發(fā)生,不外沖脈之氣受驚恐刺激的影響，邪氣循沖脈上逆,其病機(jī)主要為心陽虛衰，腎臟陰寒、水濕邪氣隨腎間動(dòng)氣循沖脈上逆，或肝郁化火上逆，下焦腎間動(dòng)氣挾肝膽之相火循沖脈上沖。根據(jù)辨證和病機(jī)選用奔豚湯、桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯等方藥治療，西藥抗焦慮和鎮(zhèn)靜安神藥也可減少患者的痛苦。但目前尚未真正認(rèn)清奔豚病的本質(zhì)，沒有根治奔豚病的藥物，還需要進(jìn)行深入的研究。