基于古今文獻(xiàn)淺析沖脈病的臨床診斷?

支 娜,張 虹,莫 倩,司元紅,黃小芹,方 利,楊 碩,△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴陽(yáng) 550002;3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴陽(yáng) 550001)

沖脈為奇經(jīng)八脈之一,關(guān)于奇經(jīng)八脈的記載,最早散見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》各篇,直到《難經(jīng)》才開(kāi)始出現(xiàn)專篇論述,至《奇經(jīng)八脈考》問(wèn)世,才有較為完善的系統(tǒng)理論。沖脈為“十二經(jīng)脈之?！薄拔迮K六腑之?！焙汀把！?與人體氣血變化密切相關(guān),其正常與否是決定疾病發(fā)生、發(fā)展變化的關(guān)鍵因素[1]190。合理的診斷是確保療效的前提,由于沖脈循行“上自頭,下自足,后自背,前自腹,內(nèi)自溪谷,外自肌肉,陰陽(yáng)表里無(wú)所不涉”[2]。其與多條經(jīng)脈相交會(huì),涉及范圍廣,無(wú)本經(jīng)所屬穴位,加之文獻(xiàn)遺失、謄抄有誤、記錄不詳?shù)仍?導(dǎo)致諸多醫(yī)家對(duì)其發(fā)病機(jī)理看法各異,給沖脈病的臨床診治造成一定困擾?；诖?筆者通過(guò)整理分析古今沖脈相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)沖脈病的臨床診斷提出些許思考,以饗同道,以期不斷豐富、完善針灸診療體系,更好地服務(wù)于臨床。

1 關(guān)于沖脈病的認(rèn)識(shí)

綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《類經(jīng)》及《臨證指南醫(yī)案》等現(xiàn)存古典醫(yī)籍有關(guān)沖脈病的記載,沖脈病發(fā)病機(jī)理可概括為病在“氣”和病在“血”,治療以調(diào)和氣血為要旨;診斷方面,以“逆氣、里急”為主要依據(jù),兼顧“脈弦長(zhǎng)”等體征變化。

1.1 對(duì)沖脈病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

1.1.1 沖脈病在“氣” 沖脈是十二經(jīng)脈氣血通行之要沖,為“五臟六腑之?！焙汀把！?。其上出頏顙,滲諸陽(yáng),灌諸精;其下者,并于少陰之經(jīng),滲三陰;其后循脊內(nèi),前循腹上行。上下循行,運(yùn)行氣血營(yíng)養(yǎng)全身,宜流行不止。故沖脈為病,則氣血失調(diào),臟腑、十二經(jīng)脈受累,氣機(jī)紊亂。《素問(wèn)·骨空論篇》云“沖脈為病,逆氣里急”[3]217。應(yīng)結(jié)合《素問(wèn)·骨空論篇》中“此生病,從少腹上沖心而痛,不得前后,為沖疝”[3]217來(lái)理解,王冰注“所以謂之沖脈者,以其氣上沖也”[4]。據(jù)此,“沖”有“上沖”之意,故沖脈病在“氣”可引發(fā)“逆氣上沖”系列癥狀,如《素問(wèn)·舉痛論篇》說(shuō)“寒氣客于沖脈……寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之,故喘動(dòng)應(yīng)手矣”[3]150?！鹅`樞·五音五味》云“沖脈、任脈皆起于胞中……血?dú)馐t充膚熱肉,血獨(dú)盛則澹滲皮膚,生毫毛”[5]114。由“血獨(dú)盛而無(wú)氣”可知,“生毫毛”亦是沖脈病在“氣”的體征表現(xiàn)。此外,李時(shí)珍認(rèn)為沖脈與三焦相通,沖氣上逆則“逆氣里急,隔咽不通,大便不行”[6]150,可見(jiàn)腹部拘急疼痛和大小便不利也屬?zèng)_脈“氣病”范疇。

1.1.2 沖脈病在“血” 沖脈病在“血”,則以不孕、月經(jīng)不調(diào)、宗筋不成、須不生等生殖系統(tǒng)病證為主。如《醫(yī)學(xué)源流論》曰“凡治婦人,必先明沖任之脈,此皆血之所叢生,而胎之所由系。明于沖任之故,則本源洞悉,而后所生之病,千條萬(wàn)緒,以知其所從起”[7]。又如《靈樞·五音五味》言“其有天宦者,未償被傷,不脫于血,然其須不生……其任沖不盛,宗筋不成,有氣無(wú)血,唇口不榮,故須不生”[5]114。《臨證指南醫(yī)案》也云“凡女人月水,諸絡(luò)之血,必匯集血海而下。血海者,即沖脈也,男子藏精,女子系胞。不孕經(jīng)不調(diào),沖脈病也”[8]469。此外,沖脈病在“血”,可表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常。如《靈樞·海論》曰“血海有余,則常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狹然不知其所病”[5]69。因此,古代醫(yī)家治療沖脈病常以調(diào)理沖脈氣血為關(guān)鍵。

1.2 對(duì)沖脈病臨床診斷的認(rèn)識(shí)

“逆氣、里急”是文獻(xiàn)中提及次數(shù)最多的沖脈病診斷依據(jù),是指由沖脈之氣不降而引發(fā)的一系列諸如喘逆、惡心欲嘔、腹脹、腹痛及大小便不利等癥狀表現(xiàn)。如《難經(jīng)集注》曰“沖之為病,逆氣而里急”[9]?！鹅`樞·百病始生》云“其著于伏沖之脈者,揣之應(yīng)手而動(dòng),發(fā)手則熱氣下于兩股,如湯沃之狀”[5]116,提示觸摸沖脈,通過(guò)感知有無(wú)“伏沖脈動(dòng)”及詢問(wèn)患者有無(wú)“熱氣下于兩股”之感可判斷邪氣是否積于伏沖脈?！鹅`樞·百病始生》補(bǔ)充“是故虛邪之中人也……留而不去,傳舍于伏沖之脈,在伏沖之時(shí),體重身痛”[5]115,可見(jiàn)病在“伏沖之脈”會(huì)出現(xiàn)“體重身痛”的癥狀。《靈樞·逆順?lè)适荨吩弧胺驔_脈者……故別絡(luò)結(jié)則跗上不動(dòng),不動(dòng)則厥,厥則寒矣”[5]75,表明與沖脈相連的絡(luò)脈瘀結(jié)不通,會(huì)導(dǎo)致沖脈所過(guò)處的足背脈動(dòng)消失,足脛局部皮膚寒冷,故足背脈動(dòng)消失與否可作為沖脈病診斷的另一依據(jù)。此外,“切脈”是沖脈病診斷的又一大法,《太平圣惠方》述“尺寸牢,直上直下,為沖脈,胸中有寒疝也”[10]。而《脈經(jīng)》曰“兩手脈,浮之俱有陽(yáng),沉之俱有陰,陰陽(yáng)皆實(shí)盛者,此為沖督之脈也……脈來(lái)中央堅(jiān)實(shí),徑至關(guān)者,沖脈也”[11]?！镀娼?jīng)八脈考》將人體寸口脈由尺至橈側(cè)均分為內(nèi)、中、外三份,各份由體表向體內(nèi)又均分為浮、中、沉三組,雙手脈診相同,當(dāng)中間等分寸、關(guān)、尺三部沉取皆弦長(zhǎng)有力時(shí),可視為沖脈病脈象[6]97,與《太平圣惠方》和《脈經(jīng)》中沖脈病的脈象描述相似,均以寸口脈沉取為“脈弦長(zhǎng)”脈象為主。

2 關(guān)于沖脈病臨床治療的認(rèn)識(shí)

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》后,歷代醫(yī)家多以沖任二脈為主論治月經(jīng)病,獨(dú)張錫純首重沖脈,其曰“夫血海者,沖脈也,居臍之兩旁,微向下,男女皆有,在女子則上承諸經(jīng)之血,下應(yīng)一月之信”[12]151“在男子則沖與血室為化精之所,在女子則沖與血室為受胎之處……沖脈無(wú)病,未有不生育者”[12]181。強(qiáng)調(diào)沖脈盛衰,對(duì)女性胎孕影響極大[12]200。其認(rèn)為沖脈病有虛實(shí)之分,主要有“沖氣上逆”“沖脈滑脫”“沖脈瘀阻”和“沖脈虛寒”等形式;針對(duì)相應(yīng)病機(jī),提出“鎮(zhèn)逆降沖”“補(bǔ)虛固沖”“活血理沖”及“溫陽(yáng)暖沖”等調(diào)沖之法,效果為后世稱道[13]。葉天士倡導(dǎo)沖脈氣逆治療應(yīng)從少陰、厥陰、陽(yáng)明入手,如《臨證指南醫(yī)案》云“凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰。從腹而上者,治在厥陰,系沖任主病,或填補(bǔ)陽(yáng)明,此治病之宗旨也”[8]438。張明月[14]認(rèn)為但凡沖脈所過(guò)之處發(fā)生疾病,尤指時(shí)好時(shí)發(fā),難用臟腑辨證解釋者,均可視為沖脈病,如哮喘、嘔吐、心痛等;其還認(rèn)為他臟有病,未及時(shí)治愈,亦可累及沖脈。劉緒銀等[15]認(rèn)為由各種原因?qū)е聸_脈機(jī)能失調(diào),以沖氣逆急,所過(guò)部位不適為主要特征的沖脈病,治療應(yīng)調(diào)和氣血,以通補(bǔ)為核心。杜元灝[16]通過(guò)總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)沖脈循行的記載,認(rèn)為沖脈循行可定位為頭—背里—腎下—胞宮,結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦—垂體—卵巢—子宮相似,倡導(dǎo)沖脈病取穴應(yīng)以下腹部、頭部及背部腧穴為主。

3 關(guān)于沖脈病診斷的思考

治療源于診斷,合理的診斷是確保療效的前提,縱觀古今醫(yī)家對(duì)沖脈病治療的認(rèn)識(shí),看法各異,臨床如何診斷沖脈病至今仍是難點(diǎn),筆者試從沖脈病證狀、體征和涉及病種等方面提出以下思考,以為沖脈病臨床診治提供參考。

3.1 癥狀不局限于“逆氣、里急”

“逆氣、里急”是現(xiàn)存文獻(xiàn)中提及次數(shù)最多的沖脈病典型癥狀,是普遍認(rèn)可的沖脈病診斷依據(jù),筆者認(rèn)為該認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步考究,提出并非所有沖脈病均會(huì)出現(xiàn)“逆氣、里急”癥狀和并非所有“逆氣、里急”癥狀均屬?zèng)_脈病的思考。張錫純說(shuō)“人之血海,其名曰沖。上隸屬于胃陽(yáng)明經(jīng),下連于腎少陰經(jīng)”[12]172。病機(jī)如不加以限定,又如何確定“逆氣、里急”屬陽(yáng)明經(jīng)“胃失和降”,還是因少陰經(jīng)“腎虛而沖氣不斂”,或是由其他原因所致,況且此處談及的正經(jīng)病與沖脈病又該如何區(qū)分?由于沖脈為“十二經(jīng)脈之?！薄拔迮K六腑之?！奔啊把！?與督脈、任脈、腎經(jīng)等多條經(jīng)脈相交會(huì),故筆者認(rèn)為十二經(jīng)脈及五臟六腑病變均可誘發(fā)沖脈病,即十二經(jīng)脈及五臟六腑對(duì)應(yīng)病變癥狀均可作為沖脈病診斷依據(jù),非獨(dú)“逆氣、里急”也。有學(xué)者指出“凡宿病不解,未有不入奇經(jīng)者”[14],表明沖脈病與經(jīng)脈、臟腑病的區(qū)別在于經(jīng)脈、臟腑病未及時(shí)治愈可傳變?yōu)闆_脈病。因此,臨床診斷沖脈病不能單憑“逆氣、里急”癥狀判斷,還應(yīng)綜合考慮病程長(zhǎng)短及患者其他癥狀、體征[15]。

3.2 體征應(yīng)由“經(jīng)絡(luò)診察”而定

《靈樞·刺節(jié)真邪》載“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛,切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動(dòng)者,乃后取之而下之”[5]131。強(qiáng)調(diào)針刺治療前查體的重要性,通過(guò)經(jīng)絡(luò)診察可對(duì)患者經(jīng)絡(luò)虛實(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,為針灸治療的辨經(jīng)、選經(jīng)、取穴及配穴的選擇奠定基礎(chǔ)[4,17]。沖脈為奇經(jīng)八脈之一,《丹溪心法》云“欲知其內(nèi)者,當(dāng)以觀乎外;診于外者,斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外。茍不以相參,而斷其病邪之逆順,不可得也”[18]。筆者認(rèn)為對(duì)沖脈循行部位進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察對(duì)沖脈病的臨床診斷具有重要意義?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰“血?dú)庵?輸于諸絡(luò),氣血留居”[5]103。“腧穴”作為氣血留居之處,是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注出入體表的特殊部位,既是疾病的反應(yīng)點(diǎn),也是針刺防治疾病的刺激點(diǎn)[19]。人體生病時(shí),氣血容易瘀積阻滯于此,針刺該穴可疏通經(jīng)絡(luò),運(yùn)行氣血,消除疾病[1]25。診斷也是如此,由于沖脈循行于多條經(jīng)脈之間,無(wú)本經(jīng)所屬穴位,其氣上注于大杼,下出于上、下巨虛,淺出于氣沖,與脾經(jīng)相通于公孫。當(dāng)沖脈病出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí),《靈樞·雜病》載“腹痛,刺臍左右動(dòng)脈,已刺按之,立已”[5]61,《靈樞·衛(wèi)氣》又云“氣在腹者,止之背腧,與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者”[5]97?？芍皼_脈于臍左右之動(dòng)脈者”即“肓俞”穴附近,對(duì)沖脈病的治療和診斷均有重要意義。因此,臨床對(duì)沖脈進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等沖脈腧穴、交會(huì)穴的特殊體征變化。源于對(duì)“兩點(diǎn)確定一條直線”公理的認(rèn)識(shí),筆者認(rèn)為在對(duì)沖脈進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察過(guò)程中,當(dāng)大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴或其鄰近組織同時(shí)存在兩個(gè)及以上部位出現(xiàn)異常征象時(shí),可明確循行經(jīng)過(guò)該部位的沖脈發(fā)生異常變化,可診斷為沖脈病;若存在單一穴區(qū)異常時(shí),不排除為正經(jīng)病變可能。

經(jīng)絡(luò)診察主要包括“審、循、捫、按、切”五種操作手法,由此,沖脈病患者大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等處存在的異常體征,常在此類手法操作過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)。其中,“審”與中醫(yī)“望診”對(duì)應(yīng),當(dāng)大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴同時(shí)存在兩個(gè)及以上部位有體表絡(luò)脈、皮膚顏色及毛孔大小等異常改變時(shí),可視為沖脈病;其次,用拇指指尖橈側(cè)緣循推大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫、肓俞等穴及其鄰近組織,通過(guò)感知手下組織僵硬、結(jié)節(jié)、滯澀、光滑、結(jié)絡(luò)、結(jié)塊、粘連等異常變化,以判斷沖脈通與不通;此外,以掌面或手指端“捫”貼觸及患者大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴體表皮膚通過(guò)感知皮膚潤(rùn)澤及溫度區(qū)分沖脈病的寒熱溫涼;也可用手指或手掌對(duì)大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等穴施加力度由輕到重的“按”壓,以了解其是否存在壓痛及掌握局部組織的柔軟、硬結(jié)、松弛狀態(tài),從而判斷沖脈虛實(shí)變化;最后,沖脈病診斷過(guò)程中使用的“脈切法”主要見(jiàn)于《奇經(jīng)八脈考》中的“氣口九道脈”,該脈法是一種專門(mén)用于診斷十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈病理狀態(tài)的特殊脈法,其將寸口脈由尺至橈側(cè)均分為內(nèi)、中、外三份,各等份由體表向體內(nèi)又均分為浮、中、沉三組,雙手脈法相同,當(dāng)中間等份寸、關(guān)、尺三部沉取皆弦長(zhǎng)有力時(shí),可視為沖脈病脈象,如原文所曰“三部俱牢,直上直下”[6]97。因此,不論在大杼、上巨虛、下巨虛、氣沖、公孫及肓俞等沖脈腧穴、交會(huì)穴處同時(shí)存在兩個(gè)及以上部位異常體征,還是寸口脈出現(xiàn)沖脈的病理脈象,二者只需見(jiàn)其一即可診斷為沖脈病。

3.3 病種不局限于“生殖系統(tǒng)”

從古至今,沖脈多應(yīng)用于臨床“生殖系統(tǒng)”疾病的治療,而鮮見(jiàn)于其他疾病的報(bào)道。因其循行“上自頭,下自足,后自背,前自腹,內(nèi)自溪谷,外自肌肉,陰陽(yáng)表里無(wú)所不涉”,且有“十二經(jīng)脈之?！薄把！奔啊拔迮K六腑之?！敝Q,與人體氣血聯(lián)系密切,而疾病的發(fā)生多與氣血失調(diào)相關(guān),故筆者認(rèn)為沖脈主治病種不局限于“生殖系統(tǒng)”,其他疾病從沖脈論治,亦可收效頗佳。由于沖脈分支“上循脊里”,與脊柱關(guān)系密切,臨床諸多難治性脊柱相關(guān)疾病從常規(guī)思路論治,療效欠佳,故從“沖脈氣血失調(diào),不榮則痛”角度論治,則療效顯著。再如久病之人多虛,《靈樞·百病始生》曰“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于伏沖之脈”[5]115。由此,久病之人發(fā)生沖脈病的可能性較大,臨床中,當(dāng)久病患者按常規(guī)思路治療效果不佳時(shí),可據(jù)病情從沖脈論治,旨在“氣血調(diào)則百病消”,不免會(huì)有所成效。

總之,奇經(jīng)八脈作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,疾病早期病位常在十二經(jīng)脈系統(tǒng),晚期及多數(shù)疑難雜癥病位多發(fā)展至奇經(jīng)八脈,有關(guān)奇經(jīng)八脈病證的診斷、治療,歷代醫(yī)家看法各異,至今尚無(wú)統(tǒng)一定論,給奇經(jīng)八脈病證的臨床診治造成一定困擾。沖脈作為奇經(jīng)八脈之一,被譽(yù)為“五臟六腑之?！薄把！焙汀笆?jīng)脈之海”,與人體氣血變化密切相關(guān),是奇經(jīng)八脈的典型代表,其正常與否是決定疾病發(fā)生、發(fā)展變化的關(guān)鍵因素。因此,沖脈病的相關(guān)臨床診治具有較高的研究?jī)r(jià)值,值得深入探討,以期不斷豐富、完善針灸診療體系,更好地服務(wù)臨床。