升麻之思辨及臨床應(yīng)用?

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(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

升麻是臨床常用的一種中藥，早在秦漢時(shí)期的本草著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有記載，且被列為上品：“味甘，平。解百毒，殺百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。[1]”而升麻的臨床應(yīng)用，最早見于張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，張仲景在“麻黃升麻湯”和“升麻鱉甲湯”中均使用升麻來解毒。秦漢之后的近幾百年里，諸多醫(yī)家雖然對(duì)于升麻的功效有進(jìn)行擴(kuò)展補(bǔ)充，但是依舊逃不出升麻以“解毒”為主的功效范圍。直到金元時(shí)期，醫(yī)家張?jiān)貏?chuàng)立“氣味”理論以用來解釋藥物的具體功效，從此改變了人們對(duì)升麻的認(rèn)識(shí)。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中率先提出升麻辛溫能夠升提，升麻的功效從主要為清熱解毒之陰藥轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛏柊l(fā)散的陽藥。其后，其弟子李東垣創(chuàng)制“補(bǔ)中益氣湯”，對(duì)升麻升提陽氣作用進(jìn)行發(fā)揮：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升。[2]”從張、李之后，升麻升提作用深入人心，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，以至于目前大家普遍認(rèn)為升麻具有“升提”的作用，而升麻解毒的功效逐漸被人忘記。那么升麻到底有沒有升提作用，到底是寒性還是溫性呢？同此一物，寒熱迥異，筆者認(rèn)為有必要認(rèn)真辨析一番。

1 升麻性味之思辨

關(guān)于升麻的性味最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有記載：“味甘，平[1]”之后，在《名醫(yī)別錄》中記載為：“味苦，微寒，無毒。[3]”在《湯液本草》中記載：“氣平，味苦、甘。微寒。[4]”張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“(升麻)氣平，味微苦……性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也。[5]”李時(shí)珍在《本草綱目》中記載：“氣味甘、苦、平、微寒。[6]”葉桂在《本草經(jīng)解》中記載升麻：“氣平微寒，味苦甘，無毒。[7]”現(xiàn)代《中藥學(xué)》教材普遍將升麻歸到辛涼解表類，且現(xiàn)代藥理表明，升麻具有“解熱、鎮(zhèn)靜”作用。從以上可知，除了張?jiān)卣J(rèn)為升麻性溫之外，大家公認(rèn)升麻性微寒，張?jiān)貙?duì)于升麻性味的論述是否正確讓人產(chǎn)生懷疑。

朱肱在《活人書》記載犀角地黃湯：“犀角一兩為屑，如無，以升麻代之。[8]”犀角地黃湯用于治療瘀熱入里而致吐血衄血，后世普遍認(rèn)為犀角地黃湯是治療熱入血分的圣藥，而升麻可以代替犀角，說明升麻必有可清血分之熱的功效，其性定然是偏于寒涼。另外，《本草綱目》記載：“升麻能解痘毒，惟初發(fā)熱時(shí)，可用解毒，痘已出后，氣弱或泄瀉者，亦可少用。[6]”明確記載了升麻的解毒作用，從中還可以知道，體虛氣弱或胃腸虛弱泄瀉者要少用或者不用升麻，也從側(cè)面說明升麻性偏寒涼。升麻味辛，人們常把味辛與辛溫聯(lián)系起來，但是味辛并不都是辛溫，辛味有辛溫和辛涼兩類，升麻即屬于辛涼一類，切不可把味辛當(dāng)作辛溫。

2 升麻功效之思辨

關(guān)于升麻的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“解百毒，殺百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。[1]”《名醫(yī)別錄》曰：“味苦，微寒無毒。主解毒入口皆吐出，中惡腹痛，時(shí)氣毒癘，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡”[3]，都記載了升麻具有“解毒”作用，而未見提及“升提”作用。張仲景是使用升麻用于解毒的第一人，在《傷寒論》“麻黃升麻湯”和《金匱要略》“升麻鱉甲湯”中均使用升麻，皆是取升麻的解毒作用，率先使用升麻用來解毒。

張仲景之后，歷代醫(yī)家的著作對(duì)于升麻發(fā)揮解毒作用的記載不在少數(shù)。如《閻氏小兒方論》中使用“升麻葛根湯”治療天花和麻疹、劉完素創(chuàng)制“升麻湯”用來治療雷頭風(fēng)、李東垣創(chuàng)制“清胃散”用來治療胃火亢盛導(dǎo)致的牙痛齒衄、口臭口瘡等，都能從中看出升麻發(fā)揮的清熱解毒作用。

3 升麻“升提”之思辨

在《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》等金元之前的諸多本草著作中，均未記載升麻有“升提”作用。升麻能夠“升提”之說興起于張?jiān)?，發(fā)展于其弟子李東垣，自從李東垣創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯后，人們便開始認(rèn)為升麻具有升提中氣的作用，之后的醫(yī)家普遍附和，從而把升麻認(rèn)為是具有“升提”作用的藥物。如張錫純創(chuàng)立的治療胸中大氣下陷的“升陷湯”在于治療“大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢”[9]，可以從中看出，張錫純認(rèn)為升麻可升提下陷之氣。

3.1 無補(bǔ)脾胃之功

升麻果真具有“升提”的作用嗎？秦伯未曾提出升提中氣必須以補(bǔ)脾胃為基礎(chǔ)，認(rèn)為能夠升提中氣的藥物必須具備補(bǔ)益脾胃又能引胃氣上行的功效。從本草記載來看，升麻顯然不能夠補(bǔ)益脾胃，也定然無法升提中氣。

明·張介賓在《景岳全書·本草正》里論述升麻：“其味苦氣散，若血?dú)馓摷八馃o根者，并不可用。[10]”托名葉天士的著作《本草經(jīng)解》講到升麻：“益必佑補(bǔ)藥，方可久服爾”[7]，以上皆說明升麻本身并沒有補(bǔ)益作用，且對(duì)于體虛之人不可久用。李今垣[11]對(duì)于氣虛下陷證做過臨床對(duì)比研究，參術(shù)芪配伍小劑量的升麻和只使用參術(shù)芪作對(duì)照，他們舉氣升陷的作用未見明顯的差別。從中亦可證明，升麻并沒有升陽舉陷的功效。并認(rèn)為在臨床實(shí)踐中“單獨(dú)一味升麻用于氣虛下陷等證，小劑量(3～5 g以下)并不存在改善氣虛下陷的藥理作用；大劑量(25 g以上)單獨(dú)應(yīng)用，或用于熱實(shí)，或于清淺之虛征，均有緩瀉作用，更不見升舉功能?！鄙椴坏荒苎a(bǔ)益脾胃，在大劑量使用時(shí)，由于其性寒還會(huì)導(dǎo)致腹瀉，一寒一溫、一補(bǔ)一泄天壤之別，需要好好辨析。李子元在臨床中發(fā)現(xiàn)，在補(bǔ)中益氣湯中：“升麻本身并無補(bǔ)脾益氣之功，重用反而抵消參芪的作用。[12]”在他治療一名“氣虛下陷、脾不統(tǒng)血”的患者時(shí)，使用補(bǔ)中益氣湯，少用升麻比重用升麻效果好，不用升麻比少用升麻效果要好。

3.2 性甘寒非甘溫

李東垣解釋補(bǔ)中益氣湯中升麻的作用：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之……引清氣上升也。[2]”補(bǔ)中益氣湯被后世稱為“甘溫除大熱”的代表方，李東垣是根據(jù)“勞者溫之，損者益之”的治療原則來制方：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！毖a(bǔ)中益氣湯中黃芪、當(dāng)歸、陳皮、人參、白術(shù)、甘草之類屬于“辛甘溫之劑”用以補(bǔ)中升陽，而屬于甘寒瀉火的藥唯有升麻，故而在補(bǔ)中益氣湯中，升麻發(fā)揮得并非是“引胃氣上騰”的作用，而是發(fā)揮甘寒瀉火的作用。不能夠因?yàn)樯榕c參芪配伍后，藥物總體發(fā)揮升提中氣的作用就稱升麻能夠“升提中氣”，因?yàn)閺?fù)方的作用并不是處方中所有藥物作用的簡(jiǎn)單相加，處方最終發(fā)揮的作用更多的是復(fù)方藥物的綜合作用，不能把綜合作用簡(jiǎn)單地歸于哪一味藥。

香川修德曰：“自李杲定補(bǔ)中益氣湯，方中用升麻、柴胡二品，后世遂崇視此方，乃附會(huì)其說……一唱百和，剿襲雷同，惑世誣民，莫此為甚。[13]”漢方醫(yī)學(xué)《和漢藥考》論述：“前人以升麻之升，推想為升降之升。其論功用，往往牽強(qiáng)附會(huì)。[14]”由于升麻名中有一“升”字，而使人往往誤以為升麻具有升提之用。醫(yī)家胡光慈也論：“古人認(rèn)為升麻能上升，用于氣虛下陷之癥，如補(bǔ)中益氣湯內(nèi)之入本品，余以為此參芪之功也，升麻難獨(dú)具此效”[15]，皆說明升麻在補(bǔ)中益氣湯中并非發(fā)揮升提作用，這與目前人們對(duì)于升麻在補(bǔ)中益氣湯中發(fā)揮升提作用的理解大相徑庭。朱肱在《活人書》記載犀角地黃湯中：“犀角一兩為屑，如無以升麻代之。[8]”如果升麻真的具有升提作用，如何可以代替“犀角地黃湯”中犀角而治療熱入血分、迫血妄行于上而造成的吐血衄血、神昏譫語？

從以上可以看出，升麻能夠“升提”的說法只不過是后世醫(yī)家根據(jù)有些可以補(bǔ)益升提中氣方子中使用升麻而錯(cuò)把方中藥物的總體功效作用歸結(jié)到升麻一物身上，加上自身的主觀臆斷，從而錯(cuò)誤地理解升麻的功效，給升麻冠以能夠“升提”的名號(hào)。

4 結(jié)語

綜上所述，升麻從秦漢開始就一直被醫(yī)家用于臨床，其性味甘辛微寒，清解熱毒是其特長(zhǎng)，在傳承過程中，由于各種原因后世醫(yī)家逐漸認(rèn)為升麻具有“升提”作用，而對(duì)于升麻的解毒作用卻逐漸忘記，后世誤解升麻久矣，明珠蒙塵也久矣。本文從中醫(yī)理論、臨床實(shí)踐及現(xiàn)代藥理研究方面論證升麻并不具有“升提”作用，清熱解毒方是其真正作用，在臨床中應(yīng)當(dāng)重視升麻的解毒功效。