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    非瓣膜性房顫中醫(yī)證型與CHA2DS2-Vasc評分及同型半胱氨酸水平的相關(guān)性研究?

    2020-08-27 07:04:02余志華田立群王代宗易春峰柯于鶴
    關(guān)鍵詞:心血瘀阻水飲左房

    余志華,余 浩,祝 煒,田立群,馮 瑩,王代宗,易春峰,柯于鶴

    (武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科,武漢 430022)

    心房纖顫簡稱房顫,是心律失常的常見類型之一,屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔仲等范疇。目前對于房顫的治療,在CHA2DS2-Vasc評分指導(dǎo)下,行抗凝治療來預(yù)防腦卒中的發(fā)生為原則。而現(xiàn)代中醫(yī)由于缺乏指導(dǎo)房顫辨證的客觀化指標(biāo),對房顫的辨證分型尚無統(tǒng)一的認(rèn)識,從而導(dǎo)致臨床治療存在困惑。筆者通過觀察非瓣膜性房顫患者心臟彩超的左房徑(left atrial diameter,LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end of diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)以及同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、D二聚體(D-dimer)等指標(biāo),并結(jié)合CHA2DS2-Vasc 評分來探討與辨證分型之間的關(guān)系,以期為此類房顫患者的中醫(yī)辨證分型提供一定的參考,為中醫(yī)藥治療提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2018年3月的房顫住院患者148例,同時采集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭等病史情況,并行心臟彩超及Hcy、hs-CRP、D-dimer等臨床檢查。另設(shè)對照組30例,經(jīng)常規(guī)檢查排除心房顫動及其他主要臟器的器質(zhì)性病變。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會房顫工作組制定的《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-2015》[1]。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為P 波消失,代之以振幅、形態(tài)、間距絕對不規(guī)則的f 波,頻率在350~600次/min,心室率不規(guī)則,RR間期絕對不等。

    1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    房顫中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[2],分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、痰火擾心、心血瘀阻等7個證型。

    1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟瓣膜病或行瓣膜置換、修補(bǔ)、成形術(shù)患者;近3個月內(nèi)有急性腦血管意外或急性心肌梗死患者,精神病或老年性癡呆不能配合者;已知嚴(yán)重肝、腎功能不全,嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染性疾病患者。

    1.5 CHA2DS2-Vasc評分與計(jì)算

    根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會提出的CHA2DS2-Vasc 評分標(biāo)準(zhǔn)[3],計(jì)算148例非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-Vasc 評分:腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作,年齡≥75 歲,每項(xiàng)2分;心力衰竭、年齡65~74歲、高血壓、糖尿病、女性、血管病變(既往心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈弓斑塊),每項(xiàng)1分,總分9分。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 房顫組與對照組間年齡、性別及疾病構(gòu)成對比情況

    表1示,房顫組基線特征與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 不同中醫(yī)證型組心臟超聲指標(biāo)比較

    圖1~4示,在7個證型組中,以心血瘀阻證最多,心陽不振證次之,2組心臟超聲多表現(xiàn)為左房輕度擴(kuò)大,左室大小及射血分?jǐn)?shù)基本正常。但心血瘀阻證患者心電圖多有心肌缺血型改變,心陽不振證患者多有左室高電壓表現(xiàn);水飲凌心證組心臟超聲提示左房、左室增大明顯,且伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低等心力衰竭征象,心電圖多有心率增快;對照組心臟超聲大多正常,其心電圖有竇性心動過速表現(xiàn);證型組心電圖及心臟超聲無特征性改變。

    圖1示,患者,女,65歲,心臟超聲:LAD39 mm,LVEDD54 mm,LVEF47%,左室下壁于心尖水平運(yùn)動減弱及收縮期增厚率減低。心電圖:房顫,心室率76次/min,ST-T缺血型改變圖1 心血瘀阻證典型患者心臟超聲及心電圖特征

    表2顯示,心血瘀阻證、心陽不振證及水飲凌心證3組患者,LAD較對照組及其他證型組高;水飲凌心證組LVEDD較對照組及其他證型組增大,LVEF則偏低(P<0.05)。心虛膽怯證、痰火擾心證、陰虛火旺證3組LAD、LVEDD及LVEF與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 不同組間CHA2DS2-Vasc評分及Hcy、hs-CRP及D-dimer比較

    圖2示,患者,男,65歲,心臟超聲:LAD41 mm,LVEDD51 mm,LVEF56%,室間隔厚度11 mm,室壁運(yùn)動正常心電圖:房顫,心室率86次/min,左心室高電壓圖2 心陽不振證典型患者心臟超聲及心電圖特征

    圖3示,患者,男,68歲,心臟超聲:LAD 40 mm,LVEDD58 mm,LVEF32%,左室壁運(yùn)動彌漫性減弱,收縮期增厚率減低。心電圖:房顫,心室率119次/min圖3 水飲凌心證典型患者心臟超聲及心電圖特征

    圖4示,患者,女,56歲,高血壓病。心臟超聲LAD29 mm,LVEDD49 mm,LVEF52%,室壁運(yùn)動及各瓣膜正常。心電圖:竇性心律,心率102次/min圖4 對照組患者心臟超聲及心電圖特征

    表2 各組間心臟彩超指標(biāo)比較

    表3示,心血瘀阻證及水飲凌心證2組D-dimer、Hcy及hs-CRP水平較對照組及其他證型組升高,且2組CHA2DS2-Vasc評分高于其他證型組(P<0.05)。

    表3 各組間CHA2DS2-Vasc、D-dimer、Hcy及hs-CRP比較

    在其他證型組中,痰火擾心證及陰虛火旺證組D-dimer水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而Hcy及hs-CRP水平與對照組相似(P>0.05)。

    3 討論

    房顫屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔仲等范疇。元·滑壽在《診家樞要》[4]中曰:“促脈之故,得于藏氣乖違者……得于真元衰憊者……或因氣滯,或因血凝”,首次提出氣滯血瘀也是房顫的病因病機(jī);清·王清任在《醫(yī)林改錯》中也認(rèn)為,瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸、怔仲,運(yùn)用血府逐瘀湯治療效果甚好,可見血瘀是導(dǎo)致心悸的重要病因。

    本研究發(fā)現(xiàn),非瓣膜性房顫患者中以心血瘀阻證最多,同時發(fā)現(xiàn)該證型患者冠心病發(fā)病率較高,其臨床客觀檢查表現(xiàn)為左房擴(kuò)大及較高的hs-CRP、Hcy水平,其機(jī)制可能為在心肌缺血導(dǎo)致左房增大引發(fā)房顫的病理生理過程中,氧化應(yīng)激及炎癥損傷發(fā)揮重要作用。研究報(bào)道認(rèn)為,Hcy在自身氧化的過程中可產(chǎn)生大量過氧化物和氧自由基,觸發(fā)了氧化應(yīng)激,同時Hcy還可以通過激活核因子κB參與炎癥反應(yīng)[5-6],從而在房顫的發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生重要作用。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為房顫的根本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛即年老體衰,心脾腎陽氣的虛衰。標(biāo)實(shí)即寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪。在本虛的基礎(chǔ)上,加之調(diào)攝不慎、寒邪侵犯、勞逸失度、飲食不節(jié)、過食肥甘等因素,導(dǎo)致寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪痹阻心脈而發(fā)病?;颊哐獫{hs-CRP、Hcy水平升高被視為病理產(chǎn)物,促進(jìn)房顫的發(fā)生,類似中醫(yī)致病因素。機(jī)體無力推動血脈運(yùn)行,病久則形成瘀血,使心血瘀阻,而D-dimer水平的升高及較高的CHA2DS2-Vasc評分則為心血瘀阻的結(jié)果。

    本組患者中,心陽不振證也較為常見,僅次于心血瘀阻證。但該證型組患者Hcy、hs-CRP、D-dimer水平及左室大小、左室射血分?jǐn)?shù)大致正常。而劉強(qiáng)[7]等研究發(fā)現(xiàn),心陽不振型房顫多合并心功能下降。本研究中未觀察到類似改變,其原因可能因由于本組患者較年輕, 且左室大小、射血分?jǐn)?shù)正常,提示本組心陽不振證患者處于房顫早期階段,心功能大多還未下降。

    在本病的7個證型中,與其他證型比較,水飲凌心證組伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低和左房左室擴(kuò)大。這與王雪[8]等研究結(jié)果一致。并發(fā)現(xiàn)房顫水飲凌心證型多表現(xiàn)為左房左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等心衰表現(xiàn)。

    本研究中,采用竇性心動過速患者對照,從癥狀到臨床基線特征均與房顫組類似,盡可能排除其他混雜因素影響臨床指標(biāo)的分析,從而達(dá)到2組間的指標(biāo)差異,主要為房顫所致,以利于更準(zhǔn)確地分析房顫辨證分型與各臨床指標(biāo)間的相關(guān)性。

    本研究發(fā)現(xiàn),非瓣膜性房顫患者中以心血瘀阻證居多,其臨床檢查多有左房擴(kuò)大及Hcy、hs-CRP、D-dimer水平的升高,能為中醫(yī)辨證分型提供一定的指導(dǎo)意義。同時有研究表明[9],采用血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型心悸具有較好效果。下一步將根據(jù)臨床檢查指導(dǎo)房顫辨證分型,然后選擇合適的中藥進(jìn)行治療,進(jìn)而探討中藥治療房顫的效果及對預(yù)后的改善作用。

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