不寐的分型分經(jīng)辨證治療驗(yàn)案

陸素琴 陸 群 顧蘭英

睡眠障礙及其相關(guān)疾病是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示全球睡眠障礙率達(dá)27%[1]，其中失眠是臨床上最為常見的睡眠障礙類型。有研究顯示中國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[2]，其中10%～15%的人群會(huì)有因失眠而導(dǎo)致日間不適癥狀[3]。長期的失眠，不僅會(huì)造成記憶力下降，工作效率降低，易激惹、情感脆弱、多愁善感等情緒，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)焦慮，抑郁等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致免疫力低下誘發(fā)其他疾病[2]。

筆者師從中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)五運(yùn)六氣研究專家協(xié)作組組長、江蘇省名中醫(yī)顧植山老師，以陰陽開闔樞運(yùn)氣理論及《傷寒雜病論》六經(jīng)欲解時(shí)理論為辨證大綱，將失眠分為3型分經(jīng)辨證治療并發(fā)表論文《運(yùn)氣理論對失眠的辨證論治》[4]，但文章偏于理論，應(yīng)同仁要求現(xiàn)將典型醫(yī)案分析如下，方便同仁臨證運(yùn)用。

1 理論綜述

1.1 分型《素問·陰陽離合論》提出太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。見圖1?！妒酚洝v書》載：“以至子日當(dāng)冬至，則陰陽離合之道行焉”，強(qiáng)調(diào)因陰陽“開、闔、樞”規(guī)律動(dòng)態(tài)變化而化生萬物，而睡眠的本質(zhì)就是人體陰陽消長變化順應(yīng)自然界陰陽消長的變化。見圖2。失眠古稱“不寐、目不瞑，不得臥”等，其病理機(jī)制早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，非常精要地指出不寐的核心病機(jī)是陽氣滿陰氣虛，陰陽失調(diào)所致。不寐患者多表現(xiàn)為入睡困難、或容易夜醒、或早醒，三者或以某一癥狀為主，或兼而有之，并且伴有日間不適主訴，據(jù)此臨證將失眠分為入睡困難型、睡眠間斷型、早醒不睡型3類[4]。

圖1 《素問·陰陽離合論》示意圖

圖2 開闔樞三陰三陽太極時(shí)相圖

1.2 分經(jīng)《莊子·讓王》曰：“日出而作，日入而息”，常人多在晚上21～23時(shí)至凌晨5～6時(shí)，即亥/子時(shí)至寅/卯時(shí)睡覺休息，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》：“以一日分為四時(shí)，朝則為春……夜半為冬……夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”，指出一日分四時(shí)，人與之相應(yīng)，氣隨著晝夜陰陽“開闔樞”有序動(dòng)態(tài)變化而消長，提出疾病病情亦會(huì)隨之節(jié)律變化。結(jié)合《傷寒雜病論》“六經(jīng)欲解時(shí)”，入睡困難型與太陰、少陰病欲解時(shí)息息相關(guān)；睡眠間斷型與少陰、厥陰病、少陽病欲解時(shí)關(guān)系密切；早醒不睡型與少陽病欲解時(shí)相關(guān)。見圖3。

圖3 六經(jīng)欲解時(shí)與睡眠相關(guān)時(shí)示意圖 (左為太極時(shí)相圖，右為直方示意圖)

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 入睡困難型驗(yàn)案李某，男，1963年7月29日生。2020年3月13日初診。患者半月來出現(xiàn)夜寐不寧，入睡困難(>2 h)，嚴(yán)重時(shí)3～4 h方能入睡，煩躁汗多，雙下肢后側(cè)汗出，無夜醒，下半夜淺睡，無早醒現(xiàn)象，晨起無恢復(fù)感，中午午休躺床1 h余，未曾服用催眠藥，大便日行1次，成形，情緒平穩(wěn)，無口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。有高血壓病病史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐(陽不入陰)。治以引陽入陰，予黃連阿膠湯合交泰丸。處方：黃連12 g，阿膠(烊化)10 g，炒黃芩10 g，炒白芍10 g，肉桂(后下)2 g，酸棗仁(先煎)20 g，雞子黃1枚。7劑，煎煮去滓后留取300 ml，阿膠烊化納入，稍冷卻后加雞子黃攪勻，晚上睡前1 h頓服。2020年3月20日二診：藥后睡眠改善，半小時(shí)內(nèi)可以入睡，無夜醒及早醒，煩躁汗出均未作，白天精神振作，舌脈同前。前方去肉桂，7劑，煎服同前。隨診痊愈。

按：《靈樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥”，《靈樞·大惑論》：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，入睡困難源于陽有余而不入陰，少陰樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)。《傷寒雜病論》：“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”，此案患者以入睡困難為主訴，余無不適，病發(fā)于子時(shí)，病程在少陰欲解時(shí)范圍?！秱s病論》又云：“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，陽有余，黃芩、黃連之苦以除熱；陰不足，以雞子黃、阿膠之甘以補(bǔ)血；再以芍藥之酸，收陰氣泄邪熱[5]，引陽入陰，使得陰陽相貫，營周不休；此外交泰丸中黃連入心、肉桂入腎[6]，均為少陰專藥，清少陰君火，交通心腎。2方合用，共同調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)而病愈。

2.2 睡眠間斷型驗(yàn)案牛某，女，1978年9月3日生。2019年4月12日初診?；颊?年來睡眠不佳，入睡困難(>0.5 h),易夜醒2～3次(集中在凌晨2:00左右)，夢多淺睡，無早醒現(xiàn)象，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，入睡困難好轉(zhuǎn)，但夜間醒來仍無改善，晨起精神不振，中午躺床1 h，納可，上身燙，手足怕冷，下肢無力，大便2 d一行，情緒平穩(wěn)，月經(jīng)正常，量不多，無明顯口干口苦，舌質(zhì)紅，有裂紋，邊有輕度齒痕，苔薄，脈細(xì)弦。既往有抑郁癥病史，剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認(rèn)過敏史及其他病史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐(陰陽不相順接)。治以調(diào)和陰陽，予烏梅丸加減。處方：制烏梅30 g，遼細(xì)辛3 g，川桂枝10 g，川黃連10 g，炒黃柏6 g，炒當(dāng)歸10 g，潞黨參10 g，炒蜀椒3 g，淡干姜5 g，炮附片(先煎)3 g，制遠(yuǎn)志(先煎)10 g，酸棗仁(先煎)20 g。7劑，濃煎成200～300 ml，晚上睡前1 h頓服。2019年4月19日二診：藥后病情好轉(zhuǎn)，入睡困難改善，淺睡多夢，夜醒減少精神欠佳，納可，大便日行1次，不難解，舌尖紅有小裂紋，苔薄白，脈細(xì)弦略數(shù)。證治同前，效不更方。上方改干姜3 g，烏梅40 g。6劑，煎服法前。4月25日三診：藥后夜寐改善，入睡前睡意增加，無夜醒，凌晨5時(shí)許醒，醒后再睡，大便仍2 d一行，不難解，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬陰不藏陽，予柴胡加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀湯主之。處方：炒柴胡10 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，桂枝10 g，法半夏6 g，茯神30 g，炒當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，桃仁泥10 g，炒枳殼10 g，炒赤芍10 g，甘草6 g，玉桔梗6 g，懷牛膝10 g，紅花5 g，制遠(yuǎn)志(先煎)10 g，酸棗仁(先煎)20 g。7劑，去滓再煎，煎煮400 ml，分臨睡前1 h、上午9:00前服完。隨診至今，睡眠良好。

按：《素問·至真要大論》：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”。厥陰為兩陰交盡，陽之初生，陰極陽復(fù)交接之時(shí)；《傷寒雜病論》云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上(下半夜1：00—7：00)”，恰與該例患者夜醒的主訴吻合，本案患者久病，素體虛寒，常年手足怕冷，同時(shí)伴有情志抑郁，氣郁化熱，擾動(dòng)心神，寒熱錯(cuò)雜，陰陽不相順接致病發(fā)不寐。這與厥陰病脈證相符，故從厥陰病切入論治較佳。

厥陰代表方烏梅丸出自《傷寒雜病論》，吳鞠通亦提出：“烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?、防少陽、護(hù)陽明之全劑”。本案中重用烏梅，既能瀉肝又能補(bǔ)肝，使陽氣收斂；附片、細(xì)辛、干姜、桂枝、椒目為助陽的辛熱之品，溫以袪寒；黃連、黃柏以堅(jiān)其陰，清以瀉熱；佐以當(dāng)歸、黨參溫補(bǔ)脾胃，益氣養(yǎng)血，烏梅丸治之，寒熱并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，正對此癥，故能取得較好的療效。三診時(shí)患者夜醒情況推遲至寅時(shí)，此即六經(jīng)順傳，由厥陰傳至少陽，病位由深出淺，病情向愈之勢，再從少陽論治，豈有不好之理？

2.3 早醒不睡型驗(yàn)案裴某，男，30歲，鎮(zhèn)江本地人。2019年5月7日初診。以“夜寐不寧2年余,加重2個(gè)月余”為主訴?；颊咴瓉硭? h左右(23:00—7:30)，2年前開始間斷出現(xiàn)入睡困難，早醒，未予診治。近2個(gè)月來因家事夜寐不寧又作，入睡困難(>1 h)，夜寐夢多，早醒3個(gè)小時(shí)左右(在4:00—5:00間)，情緒焦慮，擔(dān)心恐懼，曾口服“谷維素”，早醒反而加劇到凌晨3:00—4:00醒來。白天精神較亢奮，無午休習(xí)慣，二便調(diào)，納可，口干苦，舌紅苔薄白，脈沉弦。既往體健,否認(rèn)其他病史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐(陰不藏陽),治以疏肝膽,和少陽。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀湯加減。處方：炒柴胡10 g，潞黨參10 g，炒黃芩10 g，川桂枝9 g，茯苓神30 g，法半夏10 g，牡蠣(先煎)30 g，龍骨(先煎)30 g，大黃(后下)5 g，炙甘草6 g，炒當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花6 g，炒枳殼10 g，炒赤芍10 g，玉桔梗6 g，川芎10 g，川牛膝20 g，大棗10 g，生姜5片。7劑，每日1劑，去滓再煎，分臨睡前1 h、上午9:00前服完。2010年5月14日二診：患者入睡困難，早醒病情明顯改善，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄白微膩，脈沉弦。原方去龍骨、大黃，加石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志(先煎)9 g。7劑, 每日1劑，煎服同前。隨診至今，患者夜寐可，入睡困難、早醒等未再發(fā)作，精神佳，情緒寧，納食可，二便調(diào)。

按：清代唐容川在《血證論·臥寐》云：“人寤則魂歸于目，寐則魂歸于肝”，肝是將軍之官，主調(diào)暢情志。該案為青年男性，因情志不和，肝失條達(dá)，肝膽氣滯，少陽樞機(jī)不利而致失眠?！吧訇栔疄椴。诳?，咽干，目眩也”，劉渡舟教授認(rèn)為火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦[7]；“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”，故少陽代表方柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，鎮(zhèn)靜安神。

血府逐瘀湯出自清代中醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新，可治夜睡夢多、夜不安、肝氣病、晚發(fā)一陣熱等，兩方合而用之，疏肝解郁，氣行瘀去，營衛(wèi)運(yùn)行正常，則諸癥皆愈。

3 小結(jié)

人類有1/3的時(shí)間在睡眠中度過，在《2021睡眠醫(yī)學(xué)十大科學(xué)進(jìn)展》[1]研究中表明，睡眠有助于重新激活并鞏固新獲得記憶[8]，深度睡眠能夠顯著增強(qiáng)恢復(fù)大腦能力、清除大腦包括可能導(dǎo)致神經(jīng)退行性疾病的有毒蛋白質(zhì)等廢物的作用[9]。不規(guī)律的睡眠大大增加阿爾茨海默病(AD)的患病風(fēng)險(xiǎn)[10]，并與長期抑郁風(fēng)險(xiǎn)之間密切相關(guān)[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠推薦采用認(rèn)知行為(CBT-I)非藥物以及催眠、抗焦慮等處方藥物治療，盡管CBT-I安全有效，但許多醫(yī)師不具備專業(yè)知識(shí)，加之患者依從性不強(qiáng)以及對CBT-I認(rèn)可度不高而不配合治療；處方藥物長期服用易產(chǎn)生耐藥性、依賴性、肝腎功能損害等諸多不良反應(yīng)，讓患者產(chǎn)生抵觸心理加重身心負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)藥治療失眠安全可靠有優(yōu)勢，應(yīng)用六經(jīng)辨證進(jìn)行分型分經(jīng)治療失眠，簡單顯效?！额愖C治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽不交陰也”，陽不交陰，陰陽失調(diào)是失眠的核心病機(jī)。入睡困難型責(zé)之為陽不入陰，少陰樞機(jī)不利，黃連阿膠雞子黃湯為常用方，根據(jù)四診合參可選用麻黃附子細(xì)辛湯、四逆輩等少陰方，促進(jìn)少陰樞機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。睡眠間斷型為兩陰交盡，陰極陽復(fù)交通不順?biāo)?，除烏梅丸外，?dāng)歸四逆湯、麻黃升麻湯、干姜黃連黃芩人參湯也可依據(jù)脈證辨證選方，恢復(fù)陰陽順接，順應(yīng)陰陽消長。陰不藏陽，少陽樞機(jī)不利是早醒不睡型的病機(jī)，用柴胡輩常獲良效。此外，營衛(wèi)不和常常是老年人失眠和季節(jié)交替失眠患者的發(fā)病機(jī)制，以桂枝湯為代表方調(diào)治效果不錯(cuò)。

失眠已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，在做好睡眠健康宣教的基礎(chǔ)上，認(rèn)知行為(CBT-I)、西醫(yī)助眠藥物和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療是目前治療失眠的“三駕馬車”，其中傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠歷史悠久，其辨證治療、療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，越來越為患者所推崇。