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    從少陽(yáng)主“樞”論小柴胡湯治療蕁麻疹的應(yīng)用

    2021-01-06 06:13王水金陳海燕
    中國(guó)典型病例大全 2021年14期

    王水金 陳海燕

    摘要:少陽(yáng)主樞,源自《內(nèi)經(jīng)》,其生理基礎(chǔ)主要在條暢氣機(jī)和通利三焦水道,病理本質(zhì)離不開(kāi)“郁”?!秱摗分?,少陽(yáng)無(wú)樞機(jī)之名,實(shí)寓樞機(jī)之義,主要體現(xiàn)在少陽(yáng)為表里之樞和少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞。臨床應(yīng)用上,但見(jiàn)少陽(yáng)證,活用小柴胡湯加減,和解少陽(yáng),樞轉(zhuǎn)氣機(jī),祛邪外出,加味治療蕁麻疹亦可達(dá)到奇妙之效。

    關(guān)鍵詞:少陽(yáng);樞機(jī);小柴胡湯

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R28 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026(2021)14--01

    少陽(yáng)主“樞”的理論基礎(chǔ)

    “少陽(yáng)主樞”源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為合,少陽(yáng)為樞,三經(jīng)者,不得相失也?!?太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng),三陽(yáng)經(jīng)功能各異,卻相輔相成,太陽(yáng)在表,上行外達(dá),陽(yáng)明在里,內(nèi)行下達(dá),而太陽(yáng)之開(kāi)與陽(yáng)明之合,離不開(kāi)少陽(yáng)之樞,只有少陽(yáng)的樞機(jī)正常,才可以使得內(nèi)外陽(yáng)氣得到協(xié)調(diào)。當(dāng)代傷寒大家劉渡舟強(qiáng)調(diào): “少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)行于身側(cè),居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間,外則從太陽(yáng)之開(kāi),內(nèi)則從陽(yáng)明之闔,從而起到樞機(jī)的作用。”

    生理上,少陽(yáng)作為樞機(jī)之經(jīng),一則條暢氣機(jī),暢達(dá)周身氣機(jī)運(yùn)行;二則通調(diào)水道,能使三焦通利,促進(jìn)津液代謝順暢。病理上,涉及到少陽(yáng)膽與三焦,相互影響,而且還可以同時(shí)存在樞機(jī)失運(yùn)的不同病理演變,總而言之,少陽(yáng)病理變化的本質(zhì),皆從 “郁”看,脈證表現(xiàn)上,可出現(xiàn)水結(jié)、氣滯、火郁、寒熱虛實(shí)等不同。

    少陽(yáng)主“樞”在《傷寒論》中的體現(xiàn)

    《傷寒論》中,少陽(yáng)無(wú)樞機(jī)之名,實(shí)寓樞機(jī)之義。主要體現(xiàn)在如下兩方面:

    一是少陽(yáng)為表里之樞。張景岳提到:“少陽(yáng)為樞,可稱作是陽(yáng)氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也?!鄙訇?yáng)在病位表現(xiàn)為半表半里,即是太陽(yáng)、陽(yáng)明之間。常有太陽(yáng)病不解,傳少陽(yáng),如《傷寒論》97條:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食。藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之?!币蛘龤獠蛔?,太陽(yáng)外邪進(jìn)一步發(fā)展,形成少陽(yáng)病,“相搏”、“結(jié)”、“正邪紛爭(zhēng)”體現(xiàn)出樞機(jī)不利的一種病理狀態(tài)?;蛱?yáng)少陽(yáng)合病,如柴胡桂枝湯證的“發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié)”,既有太陽(yáng)病的“發(fā)熱惡寒肢節(jié)痛”,又有少陽(yáng)病的“嘔、心下支結(jié)”。治療上,通過(guò)調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī),仲景用小柴胡湯為主方,恢復(fù)少陽(yáng)的樞轉(zhuǎn)功能,樞轉(zhuǎn)邪氣外出,從而促進(jìn)了陽(yáng)氣的正常升降,人體正氣回到正常出入的生理狀態(tài)。

    二是少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞。《傷寒論》的辨證思想就是講陰陽(yáng),三陽(yáng)三陰便構(gòu)成整部《傷寒論》的辨證框架,從太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六病的發(fā)展演變看,少陽(yáng)便是陰陽(yáng)之樞,從陽(yáng)病轉(zhuǎn)陰病的關(guān)機(jī)轉(zhuǎn)折點(diǎn),實(shí)則陽(yáng)明,虛則太陰。從三陽(yáng)三陰病主方藥物組成看,太陽(yáng)、陽(yáng)明病的主方皆未見(jiàn)人參,至多用到棗、草、姜。雖然太陽(yáng)病、陽(yáng)明病的加減方中有人參,是因?yàn)榧膊⊙葑兒喜⒘松訇?yáng)或三陰病,例如新加湯,白虎加人參湯。而少陽(yáng)病的主方——小柴胡湯則有“人參”一藥。徐靈胎指出,“小柴胡湯之妙在人參”,原因就是人參寓含了病機(jī)的演變發(fā)展核心——血弱氣盡。再如,屬于少陽(yáng)病的瀉心湯類(lèi)方,如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯湯、甘草瀉心湯、黃連湯等亦有人參。三陰病較多處方用到人參,主要是太陰病的理中湯、大建中湯、厚樸生姜甘草半夏人參湯;少陰病的附子湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯;厥陰病的烏梅丸、吳茱萸湯等。

    從少陽(yáng)主樞,活用小柴胡湯治療蕁麻疹舉隅

    基于少陽(yáng)病陽(yáng)運(yùn)不暢、樞機(jī)不利的病機(jī),不可吐下,不可發(fā)汗,宜用和法,主方是小柴胡湯,既能夠樞轉(zhuǎn)氣機(jī),又能夠祛除邪氣。因此,臨床常用小柴胡湯活治各科疾病。下面舉2例活用小柴胡湯治療蕁麻疹的醫(yī)案與同道探討。

    1.小柴胡湯加味治療急性蕁麻疹

    患者黃某穎,女,8歲,2021-08-16日初診

    主訴:全身皮膚起風(fēng)團(tuán)、瘙癢半月余。白天晚上皆發(fā),夜間加重,家長(zhǎng)自購(gòu)西替利嗪顆粒予內(nèi)服,可緩解瘙癢,但仍每天發(fā)作。來(lái)診癥見(jiàn):軀干、腰腹部、雙手臂內(nèi)側(cè)、肘尖見(jiàn)紅色小風(fēng)團(tuán)、瘙癢。胃納正常,睡眠平素正常,起病以來(lái)瘙癢影響睡眠,大小便正常。體征:消瘦,面色青黃,軀干、腰腹部、雙手臂內(nèi)側(cè)、肘尖見(jiàn)紅色風(fēng)團(tuán)。舌淡紅、苔白稍厚,脈細(xì)。

    西醫(yī)診斷:急性蕁麻疹

    中醫(yī)證型:癮疹(太陽(yáng)少陽(yáng)合病)

    處理:小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)

    北柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g 甘草5g 大棗15g 荊芥5g 防風(fēng)5g 炒稻芽10g 生姜(自備)7克。7劑。

    2021-10-25日患者的家長(zhǎng)帶熟人來(lái)就診,說(shuō)自己的女兒自上次吃了4劑中藥后風(fēng)團(tuán)未發(fā),堅(jiān)持服完7劑,至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    2.小柴胡湯加味治療慢性蕁麻疹

    患者黃某函,女,6歲,2021-03-29初診

    主訴:反復(fù)全身皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢3年余。反復(fù)全身皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢,夜間加重,長(zhǎng)期服用氯雷他定、西替利嗪、玉屏風(fēng)顆??刂疲磸?fù)發(fā)作??淘\:見(jiàn)軀干、手掌紅斑風(fēng)團(tuán)。平素脾氣大,煩躁,鼻塞。胃納睡眠正常,小便正常。查體:軀干、手掌散在風(fēng)團(tuán)樣紅斑。舌尖紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。

    西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹

    中醫(yī)診斷:癮疹(太陽(yáng)少陽(yáng)合?。?/p>

    處理:小柴胡湯加桔梗、薄荷、蟬蛻、枳殼

    柴胡5g 黃芩5g 姜半夏5g 太子參5g ?甘草5g 大棗10g 桔梗5g ? 枳殼5g ?薄荷葉5g 蟬蛻 5g 生姜6g(自備) 三劑,每日一劑,水煎服。

    2021-04-07二診

    仍發(fā)皮膚起風(fēng)團(tuán)紅斑、瘙癢,夜間加重,見(jiàn)手掌紅斑風(fēng)團(tuán)。脾氣大,煩躁、鼻塞,胃納睡眠正常,小便正常。舌尖紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。

    患者煩躁、脾氣大,舌尖紅,是當(dāng)合陽(yáng)明證,辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病。

    處理:小柴胡湯合麻杏苡甘湯加金銀、連翹、羌活

    柴胡10g ?黃芩5g ?姜半夏5g ?甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風(fēng)5g ?苦杏仁5g 薏苡仁15g ?金銀花5g 羌活5g ?連翹 5g 生姜生姜6g(自備) ?三劑,每日一劑,水煎服。用荊防代替麻黃。

    2021-04-12三診

    好很多,近3天風(fēng)團(tuán)紅斑未見(jiàn)發(fā)作。鼻塞消。胃納睡眠正常,小便正常。舌尖紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。

    處理:守前方 五劑,每日一劑,水煎服。

    2021-04-17四診:

    風(fēng)團(tuán)瘙癢消,近10天未見(jiàn)發(fā)作。夜睡、熬夜。胃納睡眠正常,小便正常。舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。

    處理:上方去連翹,加夜交藤15克。

    柴胡10g 黃芩5g 姜半夏5g 甘草5g 北沙參10g 大棗10g 荊芥穗5g 防風(fēng)5g 苦杏仁5g 薏苡仁15g 金銀花5g 羌活5g 夜交藤15g 生姜6g(自備) ?炙甘草5g 六劑,每日一劑,水煎服。

    2021-5-24電話回訪,訴開(kāi)6劑藥,僅服了4劑,還有2劑藥未服。最近一個(gè)月未見(jiàn)起風(fēng)團(tuán)。時(shí)至2021-9-15微信回訪,亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    按:蕁麻疹一病,雖然疾病反應(yīng)在皮表,太陽(yáng)證居多,但往往合并有少陽(yáng)、陽(yáng)明證,歸根結(jié)底,人是一個(gè)有機(jī)整體,局部皮損,往往是患病機(jī)體的局部表現(xiàn),因此,復(fù)雜的病情,若用一經(jīng)病歸納證候,則難以全面,很多情況下都影響到少陽(yáng)一經(jīng),因少陽(yáng)是人體陽(yáng)氣樞轉(zhuǎn)之關(guān)鍵。

    《傷寒論》關(guān)于少陽(yáng)證歸納甚詳,如96條“往來(lái)寒熱”、“胸脅苦滿”、“嘿嘿”、“不欲飲食”,“心煩”、“喜嘔”,提綱證的“口苦”、“咽干”、“目眩”,加上少陽(yáng)脈的“弦脈或弦細(xì)脈”,組成少陽(yáng)病十大主證。仲景指出,“有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”??梢?jiàn)柴胡劑的應(yīng)用是非常靈活的。后世醫(yī)家不斷拓展歸納少陽(yáng)證的臨床特征,如日本古方派醫(yī)家湯本求真把“胸脅苦滿”體征化,指出:“胸脅苦滿義有二,一謂他覺(jué)的證候,觸診時(shí)覺(jué)肋骨弓里面有抵抗物,一謂自覺(jué)的證候……云肋骨弓下部有填滿之自覺(jué)而困悶也?!盵1]矢數(shù)道明總結(jié)出小柴胡湯有特定體質(zhì):“本方有其適應(yīng)體質(zhì)故能改善特有體質(zhì)。即身體一般較瘦或筋骨質(zhì)……用于體質(zhì)改善時(shí),不局限于往來(lái)寒熱、嘔吐等”[2]當(dāng)代經(jīng)方名家歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)指出:“臨床運(yùn)用時(shí),有時(shí)常用排除法,譬如排除三陰證,再排除太陽(yáng)證、陽(yáng)明證,最后確定少陽(yáng)小柴胡湯證?!盵3]以上各經(jīng)方名家的經(jīng)驗(yàn),實(shí)是不可多得的臨床心法。

    所舉醫(yī)案,表面上看未見(jiàn)很明顯的少陽(yáng)十大證,但細(xì)究之,實(shí)屬于少陽(yáng)證,如消瘦、面色青黃可看作“筋骨質(zhì)”,脾氣大、煩躁,可理解為與“心煩”相類(lèi),舌苔厚可延伸與胃弱消化不良的“喜嘔”相關(guān),脈細(xì)反映正氣不足,病情的反復(fù)性提示“正邪紛爭(zhēng)”,因此,皆以小柴胡湯為主方加味而獲捷效。

    參考文獻(xiàn):

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    作者簡(jiǎn)介:王水金,1985—,男 ,廣東陽(yáng)江,漢,碩士研究生學(xué)歷,廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 主治醫(yī)師,《傷寒論》的理論與臨床研究。

    陳海燕,1985—,女,廣東清遠(yuǎn),漢,本科學(xué)歷,廣州市番禺區(qū)沙灣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 主治醫(yī)師。

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