半螺紋空心螺釘聯(lián)合克氏針治療Lisfranc損傷

摘要：目的：觀察半螺紋空心螺釘聯(lián)合克氏針治療Lisfranc損傷的臨床療效。方法：選取2013年6月至2021年6月我院收治的Lisfranc損傷患者32例32足，采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）足功能評分系統(tǒng)評估術(shù)后療效。結(jié)果：所有患者術(shù)后獲平均18（12～24）個月隨訪，根據(jù)AOFAS 評分標準評估療效，優(yōu)11例，良3例，一般2例。結(jié)論：使用雙頭加壓空心螺釘治療Lisfranc損傷可以提供堅強內(nèi)固定和關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，獲得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞： Lisfranc 損傷;半螺紋空心螺釘;克氏針

【中圖分類號】R687.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

Lisfranc損傷指一個或多個跖跗關(guān)節(jié)脫位及骨折脫位，近年發(fā)病率逐漸升高[1]，是中足的一種嚴重損傷，以法國拿破侖軍醫(yī)Jacques Lisfranc命名，Lisfranc損傷臨床較少見，占全身所有骨折的0.1%～ 0.9%[2]，但高達20%～40%的Lisfranc損傷易被漏診或誤診，特別是多發(fā)傷和單純韌帶損傷患者[3-4] 若不能正確診治將會給患者帶來長期功能障礙。臨床上治療該損傷的方法主要為手術(shù)治療，但對于采用何種內(nèi)固定方式仍存在爭議[5]。我們將2013年6月至2021年6月采用半螺紋空心螺釘聯(lián)合克氏針治療Lisfranc 損傷的患者32例32足總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共32例32足，男23例，女9例;年齡26～67歲，平均43歲;致傷原因：交通事故傷10例，重物砸傷14例，高處墜落傷3例，扭傷5例，均為閉合性骨折。納入標準[6]：①均為Lisfranc損傷患者;②不影響術(shù)后足部功能評價的伴有多部位損傷的患者。排除標準：①伴有患肢局部嚴重血管神經(jīng)損傷及脛腓骨遠端或踝關(guān)節(jié)骨折;②伴有影響足部功能評價的其他部位損傷。患者主要臨床癥狀均為中足疼痛、腫脹、畸形。入院檢查：中足關(guān)節(jié)存在壓痛和腫脹、足底瘀斑;足中部內(nèi)側(cè)緣出現(xiàn)膨隆，第1、2 趾間距增寬。術(shù)前常規(guī)攝足部正側(cè)位及45° 斜位位X線片、CT 三維重建評估損傷類型及受累范圍，入院后予患肢鋼絲托板固定、脫水消腫對癥治療，腫脹消退后于傷后7～14d擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，術(shù)前半小時常規(guī)使用抗生素，麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。取第1、2 跖骨基底間背側(cè)縱行切口，暴露第1、2 跖跗關(guān)節(jié);于第1跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處作縱行切口，暴露第1跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，必要時在第4、5 跖骨間的縱行切口，顯露相應(yīng)的跖跗關(guān)節(jié)，注意保護足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，將踇短伸肌腱向外側(cè)牽拉，游離足背動脈和腓深神經(jīng)。用橡皮條將其牽開。探查Lisfranc關(guān)節(jié)的各個部分，清理影響關(guān)節(jié)復(fù)位的骨碎屑及卷入的軟組織;按照序列復(fù)位Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體，首先復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，以2mm克氏針固定;然后復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，1.5mm克氏針臨時固定，復(fù)位內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨及第2跖骨間關(guān)節(jié)，并用點式復(fù)位鉗維持復(fù)位，從內(nèi)側(cè)楔骨至第2跖骨基部植入與Lisfranc韌帶平行的直徑1.0mm克氏針臨時固定，從內(nèi)側(cè)楔骨至中間楔骨植入1枚直徑1.0mm克氏針臨時固定;最后評估第4、5跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如存在半脫位趨勢，通過外側(cè)切口用直徑2.0mm克氏針從第4、5跖骨基部固定至骰骨。術(shù)中C臂X線機透視確認復(fù)位滿意后，擰入Lisfranc螺釘，再由跖骨基部向楔骨植入跖跗關(guān)節(jié)螺釘。術(shù)中同時檢查楔骨間關(guān)節(jié)以及Chopart關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如楔骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則由內(nèi)至外植入1枚螺釘;如Chopart關(guān)節(jié)間存在不穩(wěn)，應(yīng)用合適的克氏針固定。沖洗縫合切口，安置橡皮引流條。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，予小腿石膏托固定6-8周，避免患肢下地負重;術(shù)后8 周取出克氏針，取出克氏針后加強主動功能鍛煉。術(shù)后12周行步態(tài)訓(xùn)練并逐漸增加負重，術(shù)后6個月后取出螺釘。

2 結(jié)果

2.1 療效評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對足部疼痛進行評價。采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分[7]評價關(guān)節(jié)功能，其中評分≥90分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，<70 分為差。

2.2 治療結(jié)果

術(shù)后全部32例患者均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18個月。X 線片觀察所有患者骨折愈合良好，解剖復(fù)位，未出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。所有患者切口均一期愈合， 無切口感染不愈合、皮瓣壞死、再骨折脫位及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。其中2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后3個月下地行走時患足疼痛，經(jīng)理療、抗炎鎮(zhèn)痛治療2周后疼痛緩解。末次隨訪時療效按AOFAS 中足評分標準[7]評定療效：評分為76～92，平均86分。患者術(shù)后平均7個月完全負重行走。優(yōu)24例，良5例，一般3例。

3 討論

Lisfranc損傷涉及跖跗關(guān)節(jié)骨折及脫位，解剖結(jié)構(gòu)及損傷機制復(fù)雜，Lisfranc關(guān)節(jié)參與足內(nèi)外側(cè)縱弓及中間橫弓的構(gòu)成，是聯(lián)系中前足的橋梁，在足部生物力學(xué)方面發(fā)揮舉足輕重的作用。Lisfranc關(guān)節(jié)為足向前推進提供穩(wěn)定杠桿臂，是足負重時傳遞載荷的關(guān)鍵所在。根據(jù)受傷機制常可分為低能量損傷和高能量損傷，低能量損傷主要為扭傷，而高能量損傷包括交通事故傷、重物砸傷、高處墜落傷等[8-9];高能量損傷多為復(fù)合多發(fā)傷，因Lisfranc關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，使臨床上誤診及漏診率較高[10-12]，若損傷不能得到及時正確處理，會造成足弓塌陷、畸形愈合、前足僵硬等一系列并發(fā)癥，嚴重影響足的生物力學(xué)及功能[13]。

目前認為Lisfranc損傷的治療必須達到3個標準[14]：解剖復(fù)位，堅強固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，恢復(fù)內(nèi)、中、外側(cè)柱的長度。研究表明，解剖復(fù)位對獲得最佳治療效果至關(guān)重要，并且最好通過切開復(fù)位實現(xiàn)[15]。半螺紋空心螺釘具有擰入后雙向加壓作用，可達到堅強固定，防止足縱弓進一步塌陷或畸形，沿Lisfranc 韌帶方向固定跖跗關(guān)節(jié)，有利于Lisfranc韌帶愈合，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯降低[16-17]。本研究中所有患者均于術(shù)后6個月取出內(nèi)固定，術(shù)后隨訪患者足部功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)切口不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

綜上所述，使用半螺紋空心螺釘聯(lián)合克氏針治療Lisfranc損傷可以提供堅強內(nèi)固定和關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，獲得良好的臨床效果。隨著骨科醫(yī)師對該疾病的重視程度逐漸加大，認識逐漸加深，損傷的分型理論發(fā)展更加完善，但術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生以及患足僵硬仍然是骨科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。

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第一作者：姚書煌（1985- ），男，重慶市開縣，碩士研究生，專業(yè)方向：骨關(guān)節(jié)與脊柱疾病的防治。