“營(yíng)分為樞”思想探討

徐睿 劉永壽 張福利

【摘要】“營(yíng)分為樞”的概念是張福利教授在葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血—經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)觀下，結(jié)合中醫(yī)樞機(jī)理論，分析疾病發(fā)展及向愈路徑而提出的。營(yíng)分作為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中的重要層次，因其生理基礎(chǔ)和運(yùn)動(dòng)特性具有“氣陰二象性”，處于氣血中介而為氣血透轉(zhuǎn)之樞。故文章對(duì)“營(yíng)分為樞”進(jìn)行理論研究，分析“營(yíng)分為樞”的核心內(nèi)含，總結(jié)機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞的治法方藥，并加以治驗(yàn)案例分析一則，以期對(duì)臨床有所助益。

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)氣營(yíng)血辨證；營(yíng)分；樞機(jī)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0087-05

Ideological Discussion on “Yingfen is Pivot”XU RuiLIU YongshouZHANG Fuli*

Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150041，ChinaAbstract：The concept of “Yingfen is Pivot”is put forward by Professor ZHANG Fuli ，which combine with the pivot theory of traditional Chinese Medicine as well as Ye Tianshis systematic view of “Wei Qi Ying blood-meridian network”，after analyzing the development and recovery of disease. Ying Fen， as an important level in the syndrome differentiation of Wei Qi Ying Xue， is the pivot of Qi and blood transmission because of its physiological basis and sports characteristics. This paper makes a theoretical study on “ Yingfen is Pivot ”， analyzes the core content of“ Yingfen is Pivot ”， summarizes the treatment methods， prescriptions and drugs to move the pivot， and makes a case study of treatment， in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Syndrome Differentiation of Weiqi and Yingxue;Yingfen;Pivot

葉天士所言“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”高度概括了疾病的發(fā)展路徑，不僅適用于傳變迅速的外感熱病，同樣也適用于內(nèi)傷雜病。在現(xiàn)代人多食肥甘厚膩的背景下，濕熱體質(zhì)逐漸占主導(dǎo)地位［1］，即濕熱在 經(jīng)日久，為瘀熱入絡(luò)提供了先決條件，故現(xiàn)代心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病等病的發(fā)病率逐年上升［2］。張福利教授傳承葉氏“衛(wèi)氣營(yíng)血—經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)”大局系統(tǒng)觀，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，對(duì)營(yíng)分的生理基礎(chǔ)深度剖析，并結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為疾病氣血經(jīng)絡(luò)逐層深入和透轉(zhuǎn)的發(fā)展向愈過程中，營(yíng)分均處于氣血中介地位，故提出“營(yíng)分為樞”的學(xué)術(shù)思想，為臨床辨治疾病提供理論基礎(chǔ)和治療思路。

1“營(yíng)分為樞”的生理基礎(chǔ)

在葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證以前，并無“營(yíng)分”一詞，葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴浴氨鏍I(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，間接表達(dá)了傷寒與溫病雖感受不同屬性邪氣而產(chǎn)生了不同狀態(tài)的病機(jī)發(fā)展，所采用的辨證體系與治則治法差異甚明，但是兩個(gè)辨證體系所基于的生理物質(zhì)“營(yíng)衛(wèi)氣血”是相同且本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的［3］。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，營(yíng)氣來源于水谷精微，依賴于脾胃腐熟運(yùn)化，出中焦入上焦而化赤生血，與衛(wèi)氣相伴行于脈管中，又能在衛(wèi)氣的推動(dòng)之下行于脈外，使脈外的津液和脈內(nèi)的血液進(jìn)行交換［4］。即《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所謂 “中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉身心，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”；另外，“營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端”營(yíng)氣既具有運(yùn)行周身的氣之屬性，也具有濡養(yǎng)周身，充盈血脈等類似陰液屬性的作用，但其本質(zhì)屬氣［5］。而《傷寒論》作為主論以外感寒邪為主的外感熱病專著，創(chuàng)立六經(jīng)辨證，以六經(jīng)辨證為綱將外感病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行歸納，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的營(yíng)衛(wèi)氣血理論參合六經(jīng)辨證運(yùn)用于臨床指導(dǎo)辨證治療。其“撰用《素問》《九卷》《八十一難》”，繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的營(yíng)氣理論，認(rèn)為營(yíng)氣行于脈內(nèi)與脈外之衛(wèi)氣并行，故有治療營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的桂枝湯證；營(yíng)氣和調(diào)五臟灑陳六腑而有治療營(yíng)虛感寒的小建中湯證等［6］。

葉天士傳承并發(fā)展了前人對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，正式提出了“營(yíng)分”概念?！靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，病邪從氣分傳入營(yíng)分，病位深入進(jìn)入脈內(nèi)［7］，其病機(jī)主要包含營(yíng)氣和營(yíng)陰的異常。“陽化氣，陰成形”，營(yíng)氣強(qiáng)調(diào)其功能性，張福利教授認(rèn)為，營(yíng)氣既行于經(jīng)脈絡(luò)脈之中，又能在衛(wèi)氣的推動(dòng)下行于脈外，在絡(luò)脈外的津液與在脈內(nèi)的血液，在營(yíng)氣的作用下完成物質(zhì)交換，完成交換的部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物又在營(yíng)氣的推動(dòng)下行出絡(luò)脈到氣經(jīng)之中，進(jìn)行輸布和排泄的功能［8］?！盃I(yíng)陰”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無記載，首見于《本草匯言》中言益母草“施于胎前之證，血虛形怯，營(yíng)陰不足者”［9］。營(yíng)陰強(qiáng)調(diào)其物質(zhì)性，即其是行于脈中的，與營(yíng)氣相對(duì)的，有形的生理物質(zhì)，為脈中之津液。朱為坤［10］認(rèn)為營(yíng)氣和營(yíng)陰是生成血的重要物質(zhì)，營(yíng)氣與營(yíng)陰化赤生血，以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)血的消耗。

綜上，“營(yíng)分”作為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中獨(dú)立的一層，處于氣分深層，血分淺層，是作為疾病由淺層向里層發(fā)展必經(jīng)的重要階段，其樞轉(zhuǎn)之性是機(jī)轉(zhuǎn)自合里病外達(dá)的關(guān)鍵，其物質(zhì)基礎(chǔ)包含營(yíng)氣和營(yíng)陰。營(yíng)氣作為人體基礎(chǔ)生理物質(zhì)之一，同時(shí)具有屬陽運(yùn)行周身，循環(huán)無端的特性和屬陰的生血，滋養(yǎng)的功能。雖營(yíng)氣屬氣，但又具有陰血的滋養(yǎng)特性，故營(yíng)氣具有“氣陰二象性”。此為營(yíng)分為樞的生理物質(zhì)基礎(chǔ)。

2“營(yíng)分為樞”的核心內(nèi)含

2.1樞的本質(zhì)——中介氣化功能 “開闔樞”理論首見與《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“太陰為開， 厥陰為闔，少陰為樞”，體現(xiàn)人體陰陽二氣的運(yùn)動(dòng)形式［11］。樞即指樞紐言，以“少”為樞取稍離為樞之意，陽氣稍離陽位將入陰位，陰氣稍離陰位將入陽位，其用似轉(zhuǎn)動(dòng)之門軸般，其基本特點(diǎn)為運(yùn)行、變化、活躍［12］。樞的概念建立在“一分為三”的思維上，于陰陽，表里，升降，出入對(duì)立的二分法中，樞起到的中介、調(diào)和、機(jī)轉(zhuǎn)的作用位于中，與對(duì)立的兩方構(gòu)成三分。而樞起到這些作用的本根，在于其氣能化于中，在于溝通對(duì)立兩者的運(yùn)動(dòng)能力，賴于此以做中介、調(diào)和、機(jī)轉(zhuǎn)之能?！盎亲冎疂u，變是化之成”，究其“變化”的原因，在于“對(duì)待者相摩相蕩，相反相求，于是引起變化”。兩個(gè)對(duì)立的事物相反相爭(zhēng)后才能相化變化。陽性本升、出，陰性本降、入，陽氣必是受到與其相反的陰的反制，因陰的相反相成能使陽“化”，故陽升、出之后又能降、入，從而使陽的作用不“窮”，相對(duì)的陰能升、出也是此理［13］。

《素問·六微旨大論》言“升降出入，無器不有”，意為凡物之成形者，其中均有氣化的活動(dòng)，升降出入則是氣化活動(dòng)表現(xiàn)的基本形式。然升降出入的正常與否，又與“樞”的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況密切相關(guān)［14］。所以無論是少陽少陰為開與闔之間的樞，中焦脾胃為升降之樞，其能被醫(yī)家稱為樞的原因在于其處于兩個(gè)對(duì)立事物之間，通過氣的升降出入變化，樞的正常運(yùn)轉(zhuǎn)將對(duì)立兩極聯(lián)系起來，使對(duì)立相反的兩級(jí)的作用可以相互協(xié)調(diào)而非對(duì)立。

2.2營(yíng)分為樞——為氣血透轉(zhuǎn)之樞 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證在二分法氣血辨證基礎(chǔ)上的由“線”到“面”地細(xì)分生理病理層次，將氣血辨證中的“氣病”細(xì)分為衛(wèi)分和氣分，“血病”細(xì)分為營(yíng)分和血分，其在對(duì)認(rèn)識(shí)外感熱病的發(fā)展路徑，淺深層次［15］，指導(dǎo)治療均較傳統(tǒng)的氣血辨證具有顯著優(yōu)勢(shì)，不僅適用于外感熱病的臨床診治，更廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的治療和病態(tài)體質(zhì)的調(diào)理。葉天士認(rèn)為在生理上，經(jīng)主氣，絡(luò)主血，在病理上，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，所以依照“陽絡(luò)-衛(wèi)分、氣經(jīng)-氣分、陰絡(luò)-營(yíng)血”的對(duì)應(yīng)關(guān)系，病在陽絡(luò)和氣經(jīng)可以歸于衛(wèi)氣分統(tǒng)稱為氣，病在陰絡(luò)則對(duì)應(yīng)營(yíng)血分統(tǒng)稱為血［16］。所以廣義的氣血辨證可以概括衛(wèi)氣營(yíng)血和經(jīng)絡(luò)辨證中病情由淺入深的兩個(gè)大階段。在“衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)觀下，兩個(gè)系統(tǒng)的各個(gè)層面的生理和病理上聯(lián)系緊密，衛(wèi)分，氣分和營(yíng)血分分別對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的陽絡(luò)，氣經(jīng)和陰絡(luò)［17］?！坝蓺馊胙欢ㄖ硪病薄俺醪駸嵩诮?jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”然由氣入血，由經(jīng)入絡(luò)，均需經(jīng)營(yíng)分?！鞍哒罱允切盁嵬饴吨蟆薄叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”“絡(luò)氣還經(jīng)”等，指疾病向愈的途徑是由里達(dá)表，由血透氣，由絡(luò)還經(jīng)，亦需經(jīng)營(yíng)分。營(yíng)分因其包含具有氣陰二象性之營(yíng)氣和營(yíng)陰，作為氣與血的聯(lián)系紐帶，是由氣入血，血透轉(zhuǎn)氣的通道樞紐而為氣血透轉(zhuǎn)之樞。當(dāng)邪氣向營(yíng)分內(nèi)傳，若營(yíng)氣充足，營(yíng)陰不虛，或治療得當(dāng)，營(yíng)樞透轉(zhuǎn)有力則邪可從外而解；反之，若營(yíng)氣不足，營(yíng)陰虧虛，或治療失當(dāng)，營(yíng)樞失運(yùn)，病邪則容易內(nèi)傳入營(yíng)血分傷陰耗血［18］。所以，營(yíng)分是病邪向營(yíng)血陰絡(luò)內(nèi)傳和向衛(wèi)氣陽絡(luò)氣經(jīng)外透的重要階段，為氣血透轉(zhuǎn)之樞。

3機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞的治法及組方用藥

葉天士提出的“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”是治療營(yíng)分證的核心治法，同時(shí)也是機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞之法的高度概括，樞轉(zhuǎn)營(yíng)分的根本在于順應(yīng)其外透的趨勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)的順勢(shì)思維［19］。葉天士《溫?zé)嵴摗分袑?duì)入營(yíng)血的用藥均有闡述：入營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣用“犀角、玄參、羚羊角等物”，入血涼血散血用“生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”，但其《臨證指南醫(yī)案》中“暑久入營(yíng)， 夜寐不安， 不饑微痞。陰虛體質(zhì)， 議理心營(yíng)。鮮生地、玄參、川連、銀花、連翹、丹參”并未使用犀角、羚羊角之品，還于“議理心營(yíng)”方中兼有生地黃此類血分用藥，可見由于營(yíng)氣和營(yíng)陰是生成血液的主要物質(zhì)，導(dǎo)致營(yíng)分和血分兩層界限不甚分明，故在用藥上有部分重疊［20］。吳鞠通傳承葉氏學(xué)術(shù)思想，將葉氏醫(yī)案組方歸類總結(jié)于《溫病條辨》中，其中的銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍玄參方和清營(yíng)湯等方鮮明地體現(xiàn)了葉氏入營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣治法，綜合分析得出機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞的核心方法在于清、養(yǎng)、透三法并行［21］，另合通法，衛(wèi)氣營(yíng)血多層兼顧的復(fù)治法為治療總則，以達(dá)到熱透陰復(fù)，陰陽平和，樞歸于中，運(yùn)行如常的狀態(tài)，現(xiàn)將機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞之法概括如下。

3.1排除障礙，清輕宣散，透熱外達(dá) 著名溫病學(xué)家趙紹琴教授認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”重在祛除氣營(yíng)之間的阻礙氣機(jī)的障礙，使?fàn)I熱迅速轉(zhuǎn)出氣分而解［22］。一以開氣分郁熱，《王孟英醫(yī)案》中言“血為邪踞，更不流行……病雖在血，而治宜清氣為先，氣得布宣，熱象必露，瘀滯得行”，此為緩解氣熱內(nèi)迫，營(yíng)熱壅遏之勢(shì)，清氣熱使“氣得宣布”，氣機(jī)展布暢達(dá)，則營(yíng)熱便有外透 “轉(zhuǎn)氣”之勢(shì)，故清氣熱以助透營(yíng)熱［23］。若氣分兼有食滯，燥結(jié)，痰濕等兼夾之邪，宜辨證施治，隨證治之。如現(xiàn)代人因多食過食肥甘厚膩和辛辣刺激之物，損傷脾胃，致使脾胃氣化功能失常，中焦斡旋失司，體質(zhì)多兼痰濕。氣經(jīng)痰濕阻滯氣血生化，日久化熱入營(yíng)傷陰，同時(shí)阻滯營(yíng)熱外透［24］。在臨床處方時(shí)，兼顧氣經(jīng)痰濕，可以溫膽湯分消走泄去氣經(jīng)痰濕阻滯助營(yíng)血陰絡(luò)之熱外透。若氣分食滯者，可加建曲、山楂、麥芽等消導(dǎo)通下之藥［25］。再或有夾燥結(jié)者，以金汁、人中黃、大黃、芒硝下有形之邪亦為急要。二為透熱外達(dá)，以辛涼清輕之品幫助營(yíng)熱外透衛(wèi)氣分而解，雙花、連翹、竹葉三者在清氣熱的同時(shí)，更具助營(yíng)熱宣透之性?！侗窘?jīng)續(xù)疏》在論及雙花治療寒熱身腫所發(fā)之瘡癰時(shí)，言其“從紫莖開白花，從白花而轉(zhuǎn)黃色，不似由血脈生腫腐，即腫腐致潰膿耶？”［26］取類比象，花由紫莖出，恰似脈中營(yíng)熱外透?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為連翹味辛，認(rèn)為其能“散諸經(jīng)血凝氣聚”［27］416可見連翹也有入營(yíng)發(fā)散之功。竹葉為物飄蕭，輕舉灑然，其辛能散郁，涼能入心，寒能療熱，可卻風(fēng)熱，同雙花連翹共得透營(yíng)達(dá)衛(wèi)，清輕宣散之功。

3.2清涼營(yíng)熱，養(yǎng)營(yíng)通營(yíng)，助營(yíng)透熱 《溫?zé)嵴摗分兴猛笩徂D(zhuǎn)氣之“犀角、玄參、羚羊角等物”并非直透營(yíng)熱之品，由《臨證指南醫(yī)案》中治療熱入營(yíng)分醫(yī)案所用藥均配以雙花、竹葉、生地等藥可知，此三藥是為清營(yíng)分熱盛膠結(jié)之品［28］。熱入營(yíng)分，郁熾膠結(jié)，氣機(jī)壅滯則熱愈熾，營(yíng)熱熾盛則煎灼營(yíng)陰，營(yíng)陰耗傷，氣機(jī)不運(yùn)則生營(yíng)瘀，瘀則熱更盛，而后可傳至血分，由此導(dǎo)致營(yíng)血出現(xiàn)熱、瘀、虛三種病理表現(xiàn)，三者互為因果，兼夾難分。如若營(yíng)熱郁熾膠結(jié)，營(yíng)樞壅滯不轉(zhuǎn)時(shí)，以犀角，羚羊角血肉有情之品入營(yíng)血分清熱，熱去氣靈，氣靈則營(yíng)熱自可透達(dá)?；蛴姓J(rèn)為犀角、羚羊角根出血肉而形尖質(zhì)硬，故有入營(yíng)透熱之功［22］。倘若營(yíng)熱不盛，熱瘀虛三者并見則以玄參、生地、麥冬為代表的苦甘咸寒之品清養(yǎng)通兼具使?fàn)I血通和，營(yíng)樞得運(yùn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》稱生地“逐血痹”“作湯除寒熱積聚”［27］209，《本草乘雅半偈》中對(duì)其逐血痹，除寒熱積聚作出解釋：“夫痹者，閉而不通也，隨其血之不通而為病……逐者，俾其流通之義也。”［29］故生地除滋陰清熱外，更具流通之性?！侗窘?jīng)疏證》謂麥冬“在提曳胃家陰精，潤(rùn)澤心肺，以通脈道”［30］?？梢?，麥冬通過養(yǎng)陰生津以調(diào)理肺胃氣機(jī)為核心繼而調(diào)理一身氣機(jī)津液樞轉(zhuǎn)。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂玄參“主腹中寒熱積聚”［27］282?！侗静莩缭酚涊d：“啟腎精之氣，上交于肺，則天水一氣，上下環(huán)轉(zhuǎn)，而腹中之寒熱積聚自散矣?！保?1］故玄參啟腎水上交，使上下相交，《湯液本草》謂玄參“乃樞機(jī)之劑，管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁”［32］。玄參、麥冬、生地三藥合用，共奏清養(yǎng)通之功，生地于營(yíng)分清養(yǎng)通三者兼具而偏通；麥冬偏于養(yǎng)肺胃之陰使其氣得降而使一身樞機(jī)活轉(zhuǎn)，于清養(yǎng)通中偏養(yǎng)；玄參通過啟腎水上濟(jì)心火而使上下環(huán)轉(zhuǎn)，于清養(yǎng)通中偏清。

3.3慎用寒涼，苦燥亦禁，顧護(hù)氣機(jī) 《溫?zé)峤?jīng)緯》中言：“所謂清氣者，但宜展氣化以輕清……不可遽用寒滯之藥?！保?3］氣貴在流通，清氣慎用大寒，以防冰遏氣機(jī)。在治療內(nèi)傷雜病時(shí)，銀翹散、清營(yíng)湯等治療外感熱病等方難免過于寒涼，臨床上將溫病學(xué)中治療外感熱病的方藥用治內(nèi)傷雜病時(shí)，要注意減涼增溫，組方性味當(dāng)歸于平和，清輕靈動(dòng)，如運(yùn)用辛涼、苦甘咸寒之品清透營(yíng)熱時(shí)，多以辛溫甘溫之品如桂枝、荊芥、生姜等反佐涼藥，一則辛溫發(fā)散可助透熱，二可防止過涼傷正。吳鞠通在《溫病條辨》中強(qiáng)調(diào)邪于氣血之中，不得任用苦燥。不可見熱盛就用黃連此類苦燥，恐燥傷陰液，熱入營(yíng)血本就傷陰，再添苦燥無異于火上添油。《重訂廣溫?zé)嵴摗分袑?duì)溫?zé)岱跔I(yíng)中倡導(dǎo)“用輕清靈通之劑，漸漸撥醒其氣機(jī)”［34］，可見治療熱入營(yíng)分，營(yíng)樞不運(yùn)時(shí)，靈通氣機(jī)樞轉(zhuǎn)營(yíng)樞尤為重要。

4病案舉隅

李某，女，62歲，于2018年6月10日就診于我處，以急性發(fā)熱10余天為主訴。患者10余天前發(fā)熱，體溫在37.5 ℃～38 ℃之間，西醫(yī)診斷發(fā)熱原因待查，傾向感染。期間服用柴胡加桂枝湯無顯效，服用西醫(yī)退燒藥暫時(shí)退熱后復(fù)發(fā)熱?；颊叨嗄昶つw干燥、瘙癢、無汗，風(fēng)疹時(shí)發(fā)，面部暗斑。年輕時(shí)長(zhǎng)期月經(jīng)提前、色深有血塊。舌紅絳少苔，脈弦數(shù)。心率110次/分，刻下血壓：160/80 mmHg。中醫(yī)診斷為外感營(yíng)分輕證。一診處方：水牛角50 g，玄參25 g，麥冬25 g，生地30 g，竹葉15 g，金銀花20 g，連翹20 g，丹參15 g，荊芥10 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。2劑，水煎服，日1劑。服藥當(dāng)晚汗出熱退，2劑藥后體溫恢復(fù)正常。

2018年6月13日二診，處方：玄參25 g，麥冬25 g，生地30 g，生白芍40 g，鉤藤40 g，川牛膝15 g，竹葉15 g，丹皮15 g，荊芥10 g，鹿銜草20 g，當(dāng)歸20 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年6月20日三診，二診服藥后，患者血壓降至140/85，皮膚干燥，瘙癢緩解，予二診處方減玄參，加杜仲15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年6月27日四診，患者情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，血壓降至130/70 mmHg，心率下降至75次/分，皮膚出汗正常，過敏，干癢解除，面部暗斑減輕，效不更方，予三診處方繼服7付鞏固收功。后電話隨訪，患者情況良好，發(fā)熱及皮膚瘙癢未再發(fā)作。

分析：患者以發(fā)熱十余天為主訴，根據(jù)舌脈診斷為外感營(yíng)分輕證，治以清營(yíng)湯清透營(yíng)熱以治其發(fā)熱之標(biāo)，同時(shí)考慮到患者年老及西藥退熱經(jīng)歷，配以生扁豆甘微溫健運(yùn)中焦；荊芥，生姜辛溫反佐，助營(yíng)熱外透。熱退后緩則治其本，患者素體營(yíng)血熱盛，并兼營(yíng)虛和營(yíng)瘀。營(yíng)熱外透擾動(dòng)體表陽絡(luò)而發(fā)風(fēng)疹干癢，營(yíng)氣偏亢與衛(wèi)氣失其協(xié)調(diào)并行之常態(tài)則皮膚無汗。心主血屬營(yíng)，營(yíng)血熱盛，陽熱鼓迫見心率快；肝體陰而用陽，肝陽失去制約而上亢見血壓高以收縮壓高，脈壓差大為表現(xiàn)。故二診處方以清營(yíng)湯為底減涼增溫，去水牛角、金銀花、連翹、丹參，加丹皮、鹿銜草、當(dāng)歸，清營(yíng)養(yǎng)營(yíng)活營(yíng)，守法而不拘泥于藥?；颊呃夏陠渭兪湛s壓高實(shí)為本虛標(biāo)識(shí)之證，若以大劑苦寒直折恐傷正氣，故以生白芍、鉤藤、川牛膝等滋肝陰潛肝陽之品。張福利教授認(rèn)為，患者發(fā)風(fēng)疹，干癢等為營(yíng)熱外透，正是營(yíng)樞機(jī)轉(zhuǎn)有力之象，應(yīng)著眼于其外透的病機(jī)而非干癢風(fēng)疹之表象，故治療時(shí)注重寒溫配比，保護(hù)生機(jī)，時(shí)刻注意樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。

5總結(jié)與展望

現(xiàn)臨床在運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證時(shí)，往往將營(yíng)血分并稱，簡(jiǎn)單地將營(yíng)分歸為血分淺層，治需透熱轉(zhuǎn)氣而不細(xì)化區(qū)分，故營(yíng)分在疾病發(fā)展及向愈過程中的作用常不被重視。疾病由衛(wèi)氣營(yíng)血逐層深入發(fā)展可歸納為廣義的由“氣”入“血”，營(yíng)分處于氣分深層，血分淺層，因其獨(dú)特的“氣陰二象性”處于由氣入血的必經(jīng)階段，為氣血透轉(zhuǎn)之樞。在機(jī)轉(zhuǎn)營(yíng)樞時(shí)，注意以平為度，不可偏向一端，達(dá)到樞歸于衡狀態(tài)，治法上清、養(yǎng)、通、透并行，多層兼顧，用藥輕清靈動(dòng)，中正平和。本文對(duì)營(yíng)分為樞理論進(jìn)行深度探析，旨在補(bǔ)充細(xì)化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中營(yíng)分的生理病理作用，對(duì)營(yíng)分透熱轉(zhuǎn)氣的治法提供理論基礎(chǔ)，以期對(duì)臨床上疾病診治思路提供重要參考。但在辨治多種外感和內(nèi)傷雜病時(shí)，往往并用多個(gè)辨證系統(tǒng)，本文僅在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和經(jīng)絡(luò)辨證下探討營(yíng)樞問題，營(yíng)樞與三焦、臟腑、六經(jīng)系統(tǒng)在生理基礎(chǔ)和辨證論治上存在哪些關(guān)聯(lián)仍需深入探究。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）