四逆散開(kāi)闔以運(yùn)少陰樞機(jī)論治抑郁癥?

穆 杰，王慶國(guó)，王雪茜，程發(fā)峰，尹湘君，杜 欣，劉姝伶

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)傷寒論教研室 北京中醫(yī)藥大學(xué)“經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究”創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，北京 100029)

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征，是社會(huì)多發(fā)與臨床常見(jiàn)心理障礙疾病，西醫(yī)多應(yīng)用抗抑郁藥物治療，如單胺氧化酶、三環(huán)類藥物等，但副作用較大[1]。抑郁癥在中醫(yī)內(nèi)科中以郁證論治，多涉及心、肝、脾、腎，臨床以湯藥、針灸等療法治療效佳[2-4]。北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國(guó)教授臨床長(zhǎng)于經(jīng)方，博采時(shí)方，診療經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)多種內(nèi)外婦兒科疾病均有突出療效。筆者有幸侍診左右，得以親見(jiàn)其治驗(yàn)之能，今將王慶國(guó)遵《傷寒論》從少陰樞機(jī)辨治抑郁癥驗(yàn)案一則整理如下，以期有資于同道。

1 少陰樞機(jī)的內(nèi)涵

“樞，從木聲區(qū)”。樞從名而言，《說(shuō)文解字》謂之“樞，戶樞也”，指門(mén)軸。《戰(zhàn)國(guó)策》言：“天下之樞也”，將樞定為關(guān)鍵、中心之意。樞從動(dòng)而言，《呂氏春秋》謂之“流水不腐，戶樞不蠹”，樞具有轉(zhuǎn)動(dòng)之意，《周易》也有“樞機(jī)，制動(dòng)之主”的記載。樞在醫(yī)學(xué)中首載于《內(nèi)經(jīng)》：“樞者，所以主轉(zhuǎn)動(dòng)之微”，定其為運(yùn)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)動(dòng)之意，并有“少陽(yáng)為樞……少陰為樞”的記載，首先提出了少陽(yáng)與少陰為樞的概念，并以“門(mén)”之開(kāi)者主出、闔者主入、樞者主出入之間作出形象闡釋。

少陰樞機(jī)在經(jīng)絡(luò)層面為三陰之樞，《內(nèi)經(jīng)》有言“少陰為樞”，此“樞”有中心、關(guān)鍵之意，即少陰為太陰、厥陰之中心，其地位在三陰中極為重要；此“樞”又有運(yùn)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)樞之意，以開(kāi)啟、閉合、轉(zhuǎn)樞論之，是對(duì)少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之功的描述。盧之頤謂之：“開(kāi)之能開(kāi)，闔之能闔，樞轉(zhuǎn)之也”“設(shè)舍樞，則無(wú)開(kāi)闔矣。離開(kāi)闔，無(wú)從覓樞矣，故開(kāi)闔既陷，樞機(jī)豈能獨(dú)留，倘中見(jiàn)樞象，即為開(kāi)闔兩持，所以持則俱持，陷則俱陷也”。因此，少陰樞機(jī)的作用是維系太陰與厥陰正常與否的關(guān)鍵，而太陰與厥陰開(kāi)闔功能的正常與否又影響著少陰樞機(jī)，二者密切聯(lián)系。

在臟腑層面為心腎水火陰陽(yáng)之樞，心腎系少陰統(tǒng)籌水火、陰陽(yáng)，總樞氣機(jī)之升降，為人體陰陽(yáng)之本。如魏之繡所云：“夫少陰上火下水而主樞機(jī)”，而少陰樞機(jī)則是維持心腎水火既濟(jì)的關(guān)鍵。如劉渡舟在《傷寒論詮釋》[5]中指出：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。水火交通，陰陽(yáng)既濟(jì)，是人體正常生命活動(dòng)的必要條件。要維持水火、陰陽(yáng)的交通既濟(jì)，有賴于少陰的樞機(jī)作用。”因此，少陰樞機(jī)是調(diào)和心與腎、太陰與厥陰的關(guān)鍵所在。

2 少陰樞機(jī)不利與《傷寒論》四逆散證

2.1 少陰樞機(jī)不利在經(jīng)絡(luò)與臟腑兩層含義上的病證

少陰樞機(jī)的意義為經(jīng)絡(luò)層面上的三陰之樞與臟腑層面上的心腎水火之樞，因此少陰樞機(jī)不利亦就二者而言，一為經(jīng)絡(luò)層面的少陰樞機(jī)不利所致太陰、厥陰開(kāi)闔失常之證，如張志聰[6]言“舍樞不能開(kāi)闔”，故由此而多見(jiàn)肝脾兩經(jīng)之證，如《傷寒論與臨證》[7]謂之：“樞機(jī)不利，則見(jiàn)肝脾兩經(jīng)不調(diào)之證”。二為臟腑層面的少陰樞機(jī)不利所致的心腎水火不濟(jì)之證，如柯琴[8]所言：“少陰為水火同處之臟，水火不和，則陰陽(yáng)不相順接?！?/p>

因此少陰樞機(jī)不利，一可致太陰厥陰開(kāi)闔失常之證，如肝脾兩經(jīng)失調(diào)等；二可致心腎水火不得既濟(jì)、陰陽(yáng)不相順接之證，如陽(yáng)郁厥逆等。

2.2 四逆散開(kāi)闔運(yùn)少陰樞機(jī)

四逆散在《傷寒論》[9]述為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！绷?jīng)辨證源自《素問(wèn)·熱論》六經(jīng)分證[10]。張仲景此以少陰病為綱故必病在少陰但又非少陰虛寒，成無(wú)己[11]言：“四者皆是寒冷之物，而專主四逆之疾，是知四逆非虛寒之證也”，實(shí)為病在少陰樞機(jī)，如《傷寒來(lái)蘇集》[8]言“少陰樞機(jī)無(wú)主”。

《傷寒論》四逆散方“甘草(炙)、枳實(shí)(破，水漬炙干)、 柴胡、芍藥”，四藥之用為復(fù)樞機(jī)之意。從經(jīng)絡(luò)而言，甘草、枳實(shí)皆入脾，益氣健脾與行氣散結(jié)并用，一開(kāi)一闔；柴胡、芍藥皆入肝，疏肝行氣與養(yǎng)血柔肝并用，一開(kāi)一闔；四藥為開(kāi)闔太陰厥陰之法助復(fù)少陰樞機(jī)，此為《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》中“逆取而得者”之意。從臟腑而言，柴胡主升，枳實(shí)主降，升降并舉；甘草益氣，芍藥養(yǎng)血，氣血并調(diào)，寓“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之意，四藥并復(fù)水火陰陽(yáng)之升降。因此四逆散方雖僅4味，皆為復(fù)少陰樞機(jī)所用。如李宇航認(rèn)為[12]，四逆散組方“開(kāi)闔升降自如，氣血水火調(diào)和，陰陽(yáng)既濟(jì)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)”。

3 四逆散開(kāi)闔運(yùn)少陰樞機(jī)以治抑郁癥

抑郁癥相當(dāng)于中醫(yī)“郁證”[13]， 唐啟盛[13]認(rèn)為中醫(yī)郁證“情志之郁”與抑郁癥兩個(gè)概念是平行的。郁證病機(jī)以“郁”為主，如王安道曰“：郁者，滯而不通之義”[14]，而諸家又分之為五郁、六郁等。如《素問(wèn)》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，《丹溪心法》提出氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō)，并創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸等。“郁”有憂愁之意而與其病意之本相應(yīng)。如《楚辭》“愿假簧以舒憂兮，志紆郁其難釋”，而又有積聚之意而與其病機(jī)之本相應(yīng)。如《漢書(shū)》“朕不明六藝，郁于大道?！薄秴问洗呵铩贰安≈簦瑦褐?，精氣郁也”，注“不通也”。

因此，郁證辨證基于《傷寒論》六經(jīng)辨證，應(yīng)以樞機(jī)不利為核心，其中以少陰樞機(jī)不利四逆散證為代表，如后世治療郁證名方《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，柴胡疏肝散即為基于四逆散加減化裁而來(lái)。從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，四逆散冠以“少陰病”“少陰病之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，與郁證“情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩”[13]的臨床表現(xiàn)極為符合；就病機(jī)而言，郁證病機(jī)以“郁”為主，四逆散證為少陰樞機(jī)不利不利者，不通也，即為郁，且少陰樞機(jī)不利則厥陰、太陰亦受其累，與郁證病及心、肝、脾、腎相合。

四逆散開(kāi)闔運(yùn)樞為調(diào)少陰樞機(jī)之主方，在治療少陰樞機(jī)不利之郁證時(shí)常需“觀其脈證，隨證治之”。臨證時(shí)四逆散雖復(fù)心腎水火之升降、肝脾兩經(jīng)之開(kāi)闔，然若病甚者，樞機(jī)雖復(fù)而寒熱之邪尚存，則需合方或加減化裁而用，如肝脾開(kāi)闔得復(fù)而仍存肝脾不調(diào)、肝郁脾虛者，可加疏肝理脾之品；心腎水火交通而心腎水火久郁成邪尚不得清時(shí)，可以與烏梅丸、交泰丸等寒熱并用以祛邪。

4 以主方四逆散調(diào)少陰樞機(jī)治療抑郁癥驗(yàn)案

4.1 典型病案

汪某，男，52歲，2014年3月27日初診：患者平素情志抑郁，長(zhǎng)期服抗抑郁藥物治療。癥見(jiàn)情志抑郁，然急躁易怒，自述上熱下寒，身熱而足涼、涼不過(guò)膝，不能進(jìn)食羊肉、狗肉等，食則上身熱重，得汗后熱減，活動(dòng)稍多則汗出加重，口腔潰瘍易發(fā)，二便常，疲乏，無(wú)口干口苦，舌淡紅體大邊有齒痕，苔薄黃稍膩，脈滑。診斷抑郁癥，此為少陰樞機(jī)不利、上熱下寒之證，治宜復(fù)少陰之樞，并清上而溫下。處方：柴胡20 g，白芍30 g，枳實(shí)15 g，生甘草25 g，烏梅10 g，黃連10 g，肉桂8 g，蜀椒5 g，干姜8 g，制附片10 g，當(dāng)歸10 g，炙麻黃8 g，升麻10 g，浮小麥30 g。7劑水煎服，每日1劑分服。二診：服前方后癥減，自覺(jué)舒暢而停用抗抑郁藥，然仍覺(jué)上熱下寒，入睡難，二便常，舌淡紅體大邊有齒痕，苔薄黃稍膩，脈滑。此少陰樞機(jī)已復(fù)、余邪未凈之象，治以固護(hù)已復(fù)之樞機(jī)并清余邪，兼以安神。處方：柴胡25 g，白芍30 g，枳實(shí)30 g，生甘草30 g，烏梅20 g，當(dāng)歸30 g，蜀椒10 g，干姜10 g，制附片10 g，炒梔子10 g，炒棗仁15 g，浮小麥30 g，大棗30 g，煅龍骨30 g，14劑水煎服，每日1劑分服。后訪自言舒暢而無(wú)述抑郁之癥。

4.2 體會(huì)

本案患者諸癥皆發(fā)自少陰樞機(jī)不利，郁而不暢，致太陰厥陰不得開(kāi)闔、上下心腎水火不得既濟(jì)，而心肝脾腎四臟又為郁證發(fā)病相關(guān)的主要臟腑，四臟不調(diào)故病人情志抑郁不暢，又心火不得下達(dá)郁為上熱之象，見(jiàn)易怒而身熱多汗；腎水不得上行流為下寒之象，見(jiàn)肢涼而足甚；肝氣不得舒達(dá)生抑郁之象，見(jiàn)情志郁悶；脾氣不得健運(yùn)生痰濁之象，見(jiàn)舌苔微膩而舌大。少陰樞機(jī)不利為該病之根本，如劉渡舟[5]謂少陰為“少陰不僅為三陰之樞，而且也是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)水火平衡的重要樞紐”。

方中王慶國(guó)用四逆散合烏梅丸為主方，針對(duì)少陰樞機(jī)不利以四逆散開(kāi)闔升降、氣血陰陽(yáng)并調(diào)以復(fù)少陰樞機(jī)?？马嵅凑J(rèn)為四逆散主治“少陰樞機(jī)無(wú)主，升降不利”，李宇航[12]認(rèn)為“四逆散則是《傷寒論》中治療少陰樞機(jī)不利的主方”，并提出四逆散功可“開(kāi)闔運(yùn)樞、調(diào)和水火、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和氣機(jī)、調(diào)和肝脾”。

少陰樞機(jī)得復(fù)，然心火所熾之熱勢(shì)與腎水所留之寒相而見(jiàn)的上熱下寒之癥何解？王慶國(guó)巧用烏梅丸清上溫下并進(jìn)，烏梅丸同出自《傷寒論》，述之為治蛔厥與下利之方，原文為：“傷寒脈微而厥，至七八 日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利?！比粴v代醫(yī)家查烏梅丸配伍之精妙而多將其拓展用治上熱下寒之證。如舒弛遠(yuǎn)[15]論烏梅丸為治療“陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證也”，王琦謂[16]之為善療寒熱錯(cuò)雜者：“烏梅丸既有烏梅之酸斂，又有細(xì)辛、川椒之辛散，既有黃連、黃柏苦寒，又有桂枝、附子、干姜溫?zé)?，?fù)有人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，散收合劑，寒熱并用”。王微等也[17]提出：“烏梅丸不僅作為《傷寒論》治厥陰病的主方之一，同時(shí)精當(dāng)配伍、結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，用治上熱下寒證甚為合拍。”本案王慶國(guó)以烏梅酸斂為收，改細(xì)辛、川椒之配伍為川椒、麻黃、升麻為散，散收結(jié)合，而麻黃與升麻合用又有麻黃升麻湯之意，增強(qiáng)其透郁滯之力；以黃連清上配肉桂、附子、干姜溫下成清上溫下并進(jìn)之意，且改原方桂枝為肉桂與黃連又有交泰丸調(diào)心腎水火之意，以當(dāng)歸合四逆散之白芍又可調(diào)和陰血，去人參一可防其燥，二防其過(guò)補(bǔ)而滯。烏梅丸之變與四逆散相合，靈巧而意深，使復(fù)少陰樞機(jī)之本與治上熱下寒之標(biāo)并進(jìn)。

5 結(jié)語(yǔ)

抑郁癥在中醫(yī)內(nèi)科中以郁證論治，多涉及心、肝、脾、腎，六經(jīng)辨證中少陰樞機(jī)主少陰心腎水火而涉厥陰肝、太陰脾，因此臨床中抑郁癥多有從少陰樞機(jī)入手而以四逆散為主方，后世醫(yī)家所創(chuàng)的柴胡疏肝散、逍遙散也多從四逆散加味而來(lái)。

王慶國(guó)師從劉渡舟教授精于《傷寒》，博采諸家，從事臨床工作40余載學(xué)驗(yàn)俱豐，窺其診治不拘一格，尤其對(duì)疑難雜癥有其獨(dú)到見(jiàn)解。雖本案從少陰樞機(jī)論治療抑郁癥，然此病多不拘于一證，諸證之治、諸法之方皆源于“辨證”?！额愖C治裁》言：“司命之難也在識(shí)證，識(shí)證之難也在辨證”，故以此王慶國(guó)辨證之精準(zhǔn)、法方之妙用驗(yàn)案一則，望有資于同道。