適時(shí)調(diào)整郁證診療思路有助于提高臨床療效

趙曉東

如今，中醫(yī)臨床疾病譜正在發(fā)生深刻變化，社會(huì)生活節(jié)奏加快，七情不遂所致郁證相關(guān)病證日益增多。筆者認(rèn)為，構(gòu)建郁證診治體系顯得尤為重要。

郁證診療體系

在診療過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)郁證病因存在外因（外源性情志病因）與內(nèi)因（內(nèi)源性情志病因）。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所產(chǎn)生的負(fù)面情緒。內(nèi)源性情志病因是由內(nèi)在稟賦所決定，表現(xiàn)為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內(nèi)向等，即使不遭遇外來(lái)負(fù)面生活事件侵襲，也易患郁證。郁證情志病因可單獨(dú)由外因或者內(nèi)因所致，也可由內(nèi)因、外因共同起作用，內(nèi)因是決定性因素。

郁證形態(tài)多種。郁證形態(tài)可歸納為單純郁證與病郁同存、因郁致病與因病致郁、顯性郁證與隱性郁證、狹義郁證與廣義郁證幾種。單純郁證是指情志內(nèi)傷所致功能性疾病;病郁同存是指單純郁證與器質(zhì)性疾病同時(shí)存在，后者又有因郁致病與因病致郁。顯性郁證是指由明顯七情（指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）不遂所致，臨床容易辨認(rèn)的郁證;隱性郁證則相反，常易漏診誤診。狹義郁證是指單純郁證或者顯性郁證;廣義郁證則包括病郁同存、因病致郁、隱性郁證等郁證形態(tài)。

郁證通常有情緒低落、悲傷欲哭等情志類(lèi)癥狀和軀體類(lèi)癥狀。當(dāng)情志因素致病不太明顯（潛意識(shí)性、隱匿心理沖突），而臨床表現(xiàn)以軀體類(lèi)癥狀為主時(shí)，即為隱性郁證。根據(jù)郁證癥狀的不同，隱性郁證有“普衣郁證（不寐、心悸胸痹等普通病證）”“花衣郁證（臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜）”“怪衣郁證（癥狀怪異）”之分，在臨床上較難識(shí)別。

四診（望、聞、問(wèn)、切）要點(diǎn)。一般望診望神色、形體、姿態(tài)，而郁證望診主要望眼神、面部表情。一般聞診聽(tīng)聲音為聽(tīng)語(yǔ)聲、呼吸、咳嗽、噯氣呃逆，郁證聞診主要聽(tīng)取能反映患者思想性格及心理特質(zhì)的病情陳述，以了解其精神狀態(tài)及稟賦。一般問(wèn)診有“十問(wèn)（歌）”，郁證問(wèn)診當(dāng)更加注重“十問(wèn)因”，了解是否存在情志致病因素。一般切診為脈診、按診，郁證切診包括體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除器質(zhì)性疾病。以下為郁證四診簡(jiǎn)易判斷要點(diǎn)。望診：眼神憂郁、哀傷或者瞳光寒峻，表情僵硬，不善笑，沉默狀。聞診：唉聲嘆氣，不由自主地深吸氣，自主噯氣，嘆息。問(wèn)診：外源性情志病因，因不良生活事件刺激而產(chǎn)生負(fù)性情緒;內(nèi)源性情志病因，由內(nèi)在性格稟賦或人格性格特質(zhì)所致。切診：脈診按診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，相關(guān)抑郁焦慮量表測(cè)量。聞診問(wèn)診結(jié)合：郁證診斷常將聞診問(wèn)診有機(jī)結(jié)合起來(lái)，邊聞邊問(wèn)，由問(wèn)得聞。比如，患者喜歡從多年以前的病史開(kāi)始詳訴;將海量病情信息傾吐于一時(shí)，內(nèi)容呈碎片化、斷裂化;重復(fù)訴說(shuō)病情或者再三詢問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題;過(guò)度擔(dān)憂健康或者夸大軀體病情，反復(fù)求醫(yī)問(wèn)藥;不能直截了當(dāng)、簡(jiǎn)明扼要地回答醫(yī)生提問(wèn)的要點(diǎn)等。

從郁論治內(nèi)涵。從郁論治內(nèi)涵有狹義與廣義之分。狹義從郁論治就是疏肝解郁，廣義從郁論治包括養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚定志、健脾養(yǎng)心、清瀉心火、交通心腎、清肝泄熱、理氣化痰祛瘀等多種治法，還包括修身養(yǎng)性、心理疏導(dǎo)等非藥物情志療法。中醫(yī)看病應(yīng)看人，看人需看心;治病毋忘醫(yī)人，療疾毋忘治心。以人為本是中醫(yī)診療的關(guān)鍵。

郁證脾胃病診療框架

脾胃病分郁證性與非郁證性，運(yùn)用以上有關(guān)郁證概念，筆者初步構(gòu)建了郁證性心病、郁證性肝病、郁證性脾病因機(jī)證治體系。現(xiàn)以脾胃病為例解釋如下。

脾胃病可劃分為非郁證性脾胃病（器質(zhì)性消化系疾?。┡c郁證性脾胃?。ň裥睦硪蛩厮碌墓δ苄晕改c?。﹥深?lèi)。后者由情志因素作為發(fā)病原因，影響到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能，從而出現(xiàn)脾胃病的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)上乃是披著脾胃病外衣的郁證，即癥狀在脾胃，病機(jī)在肝心，治療需要從郁證著手。

郁證性脾胃病臨床表現(xiàn)：郁證性脾胃病因情志因素誘發(fā)、加重或消長(zhǎng)變化，臨床表現(xiàn)有3種類(lèi)型：1.情志類(lèi)表現(xiàn)，如默默悲傷、憂思抑郁等;2.脾胃病臨床表現(xiàn)，諸如泛酸、噯氣、嘔惡、嘈雜、納呆、胃痛、痞滿、泄瀉、便秘等;3.脾胃病以外的軀體癥狀，諸如頭痛、眩暈、耳鳴、口苦、胸脅滿痛等肝郁表現(xiàn)，心悸怔忡、胸悶氣短、不寐多夢(mèng)、健忘等心情郁悶表現(xiàn)和疲憊倦怠、嗜臥、氣短氣怯、心腹膨脹等脾郁表現(xiàn)。

診斷郁證性脾胃病要先排除器質(zhì)性胃腸病。郁證性脾胃病從郁論治是基本原則，但臨床治療時(shí)需要注意4點(diǎn)：1.從郁論治藥物療法與非藥物情志療法相結(jié)合，重視輔助運(yùn)用勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)等心理療法;2.從郁論治與郁證臟腑定位結(jié)合，比如解肝郁、解心郁、解脾郁等;3.從郁論治即是治本，此外還應(yīng)與辨證論治相結(jié)合，以進(jìn)一步提高療效。比如痞滿注重使用條暢氣機(jī)的藥物，便秘加用潤(rùn)腸通便的藥物等。4.從郁論治與從痰論治以及從瘀論治相結(jié)合。郁證氣機(jī)郁滯容易產(chǎn)生痰瘀，痰瘀既成又可成為郁證的病因病機(jī)。

筆者認(rèn)為，在診療過(guò)程中，應(yīng)善于分析與總結(jié)，拓展郁證診療思路與領(lǐng)域，臨證不為證候現(xiàn)象所迷惑，把握郁證本質(zhì)并采用從郁論治，就是最本質(zhì)的辨證論治，有助于提高臨床療效。