《臨證指南醫(yī)案》中治療淋濁的用藥規(guī)律

徐瑋璐，蘇慶民

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

淋濁為淋證、尿濁及精濁合稱。淋證是指以小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛、小便拘急引痛為主癥的病證；尿濁是以小便混濁、白如泔漿、尿時(shí)無疼痛不利感為主癥的疾患[1]；精濁是指尿色清而竅端時(shí)流糊狀濁物為主癥的病證[2]，三者在臨床上相互區(qū)別，在病因病機(jī)以及治法上多有相通之處。

葉天士對淋濁證治見解獨(dú)特、用藥精簡，現(xiàn)對《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》中醫(yī)案的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討其用藥規(guī)律和特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》[4]中醫(yī)案為研究資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷明確且藥物組成明確完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷不明、藥物組成不完整、僅有方名而無藥無組成或者重復(fù)出現(xiàn)者。

1.4 中藥名稱、性味以及歸經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化方法

以新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(二版)為標(biāo)準(zhǔn)資料，若以上資料不包含的藥物，則以南京中醫(yī)藥大學(xué)編著的《中藥大辭典》(二版)為標(biāo)準(zhǔn)資料，對不同藥物名稱規(guī)定如下: ①藥物別名和俗稱統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名，如“杞子”改為“枸杞子”; ②炮制后藥物若功效相似者規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名，如“炒桃仁”改為“桃仁”等； ③對于部分中藥炮制后其性味歸經(jīng)、功效、主治發(fā)生較大變化者，參考標(biāo)準(zhǔn)資料設(shè)定為不同中藥，如“生地黃”與“熟地黃”；④去除對性味修飾詞統(tǒng)計(jì)，如“微溫”改為“溫”。

1.5 研究方法

1.5.1 建立數(shù)據(jù)庫 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案中所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，利用Microsoft Office Excel 2016專業(yè)版建立數(shù)據(jù)庫，單個(gè)醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物計(jì)為1，未出現(xiàn)的藥物計(jì)為0，不同劑型用藥均納入數(shù)據(jù)庫，若同一次治療使用不同劑型中包含同味藥物，算此藥出現(xiàn)1次，所有數(shù)據(jù)錄入由雙人復(fù)核。

1.5.2 分析方法 將數(shù)據(jù)庫中藥物采用IBM SPSS Statistics Version 23軟件進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析，按照《中藥學(xué)》對藥性、藥味、藥效、歸經(jīng)及藥類等特征分類，統(tǒng)計(jì)各類特征中藥使用的總頻數(shù)，并計(jì)算各藥特征頻率，以獲知所用藥物各方面分布情況。在頻數(shù)分析基礎(chǔ)上，再用聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則探索藥對和藥組的使用規(guī)律。聚類分析方法采用組間聯(lián)接，測量區(qū)間選取平方歐式距離；采用IBM SPSS Modeler Version 14.1軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Apriori模塊分析法，設(shè)置最小支持度為 10%，最小置信度為60%，前項(xiàng)最大值設(shè)為5。

2 結(jié)果

《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》中符合納入條件的淋濁醫(yī)案共38個(gè)，排除1首無法確定藥物組成的湯劑(腎氣湯)，各劑型處方共計(jì)44首中藥105味，總用藥頻次295次，平均每首方不超過7味藥。

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 高頻常用藥物 表1顯示，105味中藥中，使用頻次超過5次的藥物共18味，單獨(dú)使用頻率均超過10%，占總藥味的17.1%，占總使用頻次的47.5%。

表1 《臨證指南醫(yī)案·卷三·淋濁》治療淋濁高頻常用藥物表

注：表中“頻次”為44首方劑中出現(xiàn)的頻次，“頻率”=頻次/44×100%

2.1.2 藥性 藥性按寒熱溫涼平五類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每味藥只有一類藥性。105味中藥藥性總頻次為295次，其中寒性藥使用頻次最多占38.6%(114次)，溫性藥占28.8%(85次)，平性藥占28.5%(84次)，熱性藥占2.4%(7次)，涼性藥共占2.0%(6次)。

2.1.3 藥味 藥味按酸苦甘辛咸澀分為6類，1味藥可有多種藥味，統(tǒng)計(jì)105味藥物藥味出現(xiàn)頻次共453次。其中甘味藥最多占39.51%(179次)，苦味藥次之占26.05%(118次)，辛味藥占16.56%(75次)，淡味藥占8.39%(38次)，咸味藥占4.42%(20次)，酸味藥占3.31%(15次)，澀味藥占1.77%(8次)。

2.1.4 藥類 按照標(biāo)準(zhǔn)資料《中藥學(xué)》中藥物共分為21類，統(tǒng)計(jì)醫(yī)案中105味中藥為16類，消食、驅(qū)蟲、涌吐、攻毒殺蟲止癢以及拔毒化腐生肌藥除外，使用頻次共295次。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥三類中藥使用最多，依次分別占23.73%(70次)、21.36%(63次)、20.00%(59次)，累計(jì)達(dá)到65.09%(192次)。

2.1.5 藥物歸經(jīng) 所有藥物歸經(jīng)總頻次為801次。其中歸于腎經(jīng)最多占22.47%(180次)，其次為肝經(jīng)占15.61%(125次)，隨后為心經(jīng)占15.11%(121次)，再者為脾經(jīng)占11.74%(94次)，余歸經(jīng)占比均不足10%。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.2 高頻藥物聚類分析

圖1顯示，選取18味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到4組多味藥物聚合組，分別是C1為清熱藥(淡竹葉、生地黃、牡丹皮、梔子)+利水滲濕藥(木通、赤茯苓、萆薢、豬苓、澤瀉)組成；C2為清熱藥(黃柏、知母)；C3 為補(bǔ)陰藥(熟地黃、枸杞子)+補(bǔ)血藥(當(dāng)歸)+養(yǎng)血安神片藥(柏子仁)+溫里藥(小茴香)+活血化瘀藥(牛膝)；C4為利水滲濕藥(茯苓)。其次，得到7組藥對聚類組，分別是A1：淡竹葉、木通；A2：豬苓、澤瀉；A3：牡丹皮、梔子；A4：黃柏、知母；A5：柏子仁、枸杞子；A6：當(dāng)歸、小茴香；A7：熟地黃、牛膝。

2.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

表2顯示，按照研究方法，對18味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到8組藥對與藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則，其提升度皆大于1，提示所有組合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義[5]。從數(shù)據(jù)上得到7組藥對關(guān)聯(lián)組，淡竹葉、木通二者因前后項(xiàng)對調(diào)形成2組，在藥對角度上重復(fù)無意義，故得到6組藥對關(guān)聯(lián)組和1組多味藥關(guān)聯(lián)組。

表2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3 討論

3.1 頻數(shù)分析結(jié)果討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，105味藥入腎肝心脾四經(jīng)最多。一般認(rèn)為，淋濁之證歸于膀胱、腎脾[1]，葉天士亦強(qiáng)調(diào)淋濁之證與肝、心的關(guān)系，如“心火下遺于小腸，則為淋濁”[4]，“心火下陷，陰失上承，故溺濁不禁”[4]，以及葉氏門人邵新甫所提“環(huán)陰之脈絡(luò)皆痹，氣化機(jī)關(guān)已息”[4]，可見心火下移、厥陰不利均可致淋濁。故葉天士云：“淋屬肝膽，濁屬心腎。[4]”

甘、苦、辛3味使用頻率最多。甘味取其和緩補(bǔ)之功，說明其治淋濁證多虛或虛實(shí)夾雜，抑或取甘味安中，顧護(hù)胃氣?？辔赌茉餄瘛?jiān)陰、泄火，廣泛用于淋濁各證。淋濁之證，實(shí)則氣機(jī)閉阻、上下不通，虛則臟氣不化、腑氣不行，辛味藥能散、能行，宣通氣機(jī)。咸淡之品所占比例低，提示葉天士并非見淋濁即通利。補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥使用最多，可見其所治常見淋濁病理狀態(tài)為虛或者虛實(shí)夾雜，常見病理因素為熱和濕。寒涼藥、溫?zé)崴?、平性藥的分布并沒有特別大的差異，具體需結(jié)合醫(yī)案分析。

3.2 聚類分析結(jié)果

聚類分析得到4組多味藥物聚合組，C1組清熱利濕為治療淋濁濕熱證的常用組合；C2組二藥為滋陰清熱常用組合，葉天士醫(yī)案中常用于陰虛內(nèi)熱等虛實(shí)夾雜證；C3組陰陽合用，滋陰血不礙陽氣，乃是葉天士所云“通陽柔劑”的藥組； C4組茯苓為其治療淋濁最常用藥物，利水健脾，淡滲不傷正。7組藥對聚類組，A1組清熱利尿，主要用于心火旺盛的淋濁之證；A2組為利水常用藥；A3組清三焦熱，常用于實(shí)熱證；A4組滋陰清熱；A5組滋補(bǔ)心腎之陰，用于陰虛或心腎不交證；A6組散寒行氣、補(bǔ)血活血，常用于虛實(shí)夾雜證；A7組滋陰活血祛瘀，常用于敗精瘀阻證。

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

6對2味藥關(guān)聯(lián)組中4對與聚類分析A1、A2、A4、A5組藥物組成一致，另外2組是豬苓-牡丹皮、木通-赤茯苓，組合功效分別為清熱利水、利水通淋，多用于淋濁的濕熱實(shí)證。3味藥關(guān)聯(lián)組淡竹葉-木通-赤茯苓，其組合功效利尿通淋，多用于淋濁實(shí)證以通利。

4 結(jié)語

結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，葉天士醫(yī)案中實(shí)證多以濕熱下注、心火旺盛、敗精瘀阻為主，治濕熱下注之證以分利濕熱為法，多用辛苦寒涼之品，常用萆薢、淡竹葉、木通、生地黃、赤茯苓、豬苓、澤瀉、牡丹皮、梔子等；治心火旺盛之證多用苦味藥，以苦入心泄火，常以導(dǎo)赤散加減，配以赤茯苓、瞿麥、知母、黃柏、梔子等加強(qiáng)清熱泄火、利尿通淋之功；治療敗精瘀阻之證以通陽滑利、活血通竅為法，常以虎杖散加減，多用牛膝、當(dāng)歸、小茴香等，配合琥珀、麝香、桃仁等通瘀下血利竅之品；虛證多以肝腎陰虛、陰陽兩傷為主，治療虛證以寒熱平調(diào)、不傷陰陽立法，治肝腎陰虛之證多取六味地黃丸之意，益陰而不滋膩；治陰陽兩傷之證多用小茴香、肉蓯蓉、熟地黃、枸杞等；虛實(shí)夾雜之證，多陰陽不足兼血瘀、虛熱、氣滯，治以益臟通腑，多用生地黃、熟地黃、柏子仁、枸杞子、阿膠等滋陰，用小茴香、肉蓯蓉、鹿角膠等溫陽，另配以牛膝、當(dāng)歸、黃柏、知母、栝樓、郁金等活血、清熱、行氣之藥。葉天士認(rèn)為淋濁日久，病入八脈，其稱此為奇脈病，治參孫思邈九法，升固八脈之氣，多用鹿角、鹿茸、鹿角霜、菟絲子等血肉有情之品，補(bǔ)益督任二脈[6]，益八脈精血，升固其陽，其對奇脈病的認(rèn)識(shí)值得思考，對治于療遷延不愈的淋濁患者臨床上有借鑒價(jià)值。

葉天士對淋濁病因病機(jī)多有獨(dú)特見解，認(rèn)為淋屬肝膽、濁屬心腎，并提出奇脈病的概念以治療淋濁，數(shù)據(jù)挖掘中得出的高頻用藥、藥對及藥物組合為其治療淋濁的基礎(chǔ)用藥，具體應(yīng)用時(shí)須結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以選擇使用。