宋軍運(yùn)用小柴胡湯治療失眠經(jīng)驗(yàn)擷要?

雷洪濤，代金剛，宋 軍

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700)

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，是指在合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境條件下，出現(xiàn)入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少等癥狀，對(duì)睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量不滿意，同時(shí)伴有疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等日間功能障礙的一類病證[1]。失眠是臨床上的常見病和多發(fā)病，長(zhǎng)期睡眠障礙或睡眠不足會(huì)增加高血壓、糖尿病、腦卒中、抑郁癥等慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響人的壽命[2-3]。中醫(yī)對(duì)“不寐”的研究歷史悠久，病機(jī)明確，臨床辨證治療失眠積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有較好的療效。宋軍教授是第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，他認(rèn)為邪客臟腑、氣道不通、衛(wèi)氣出陽入陰障礙是失眠病機(jī)關(guān)鍵，靈活運(yùn)用小柴胡湯和暢樞機(jī)、解郁調(diào)達(dá)治療失眠多獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)

1.1 衛(wèi)氣循行與失眠

中醫(yī)認(rèn)為睡眠與晝夜交替、陰陽運(yùn)行關(guān)系密切。如《靈樞·口問》云：“陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，說明人的正常睡眠-覺醒生理節(jié)律，受自然界晝夜陰陽變化影響；白天陽氣盛，衛(wèi)氣行于陽、出于表，人覺醒而活動(dòng)；夜晚陰氣盛，衛(wèi)氣行于陰、入于內(nèi)，人睡眠而休養(yǎng)。衛(wèi)氣晝夜出陽入陰的規(guī)律被打破，寤寐交替失常導(dǎo)致失眠，輕者入睡困難，或寐而易醒，醒后不能再寐，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒；重至徹夜不眠，出現(xiàn)“晝不精、夜不瞑”[4]。失眠的病機(jī)正如 《靈樞·邪客》 所云: “今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得進(jìn)于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！薄鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，說明外感內(nèi)傷導(dǎo)致邪氣留于臟腑，阻礙衛(wèi)氣運(yùn)行，陽氣盛于外，陰氣虛于內(nèi)，影響睡眠-覺醒節(jié)律導(dǎo)致失眠，因此“衛(wèi)氣出陽入陰障礙”是導(dǎo)致失眠的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 少陽樞機(jī)與衛(wèi)氣循行

少陽為樞，《說文解字》云：“樞，戶樞也，戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)之樞機(jī)也”。所以少陽運(yùn)行于表里之間，外連太陽、內(nèi)通陽明，出入內(nèi)外，流布暢達(dá)于三焦上下，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，發(fā)揮溫煦長(zhǎng)養(yǎng)功能，猶如樞軸轉(zhuǎn)動(dòng)自如，故少陽又稱為“游部”[5]。少陽為“游部”，陽氣流通暢達(dá)、不郁不結(jié)，才能樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，而少陽樞機(jī)是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、影響衛(wèi)氣出入表里的機(jī)要所在。正如張景岳《類經(jīng)·陰陽離合》云：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。若外感內(nèi)傷，邪犯少陽，或郁或結(jié)導(dǎo)致樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，氣機(jī)升降失常，衛(wèi)氣出陽入陰道路不暢，衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于外，導(dǎo)致失眠。

2 治法

失眠的病機(jī)關(guān)鍵是衛(wèi)氣出陽入陰障礙，而少陽樞機(jī)不利影響衛(wèi)氣出入，因此和暢樞機(jī)、解郁調(diào)達(dá)是治療少陽郁結(jié)、樞機(jī)不利、衛(wèi)氣出入不暢失眠的關(guān)鍵。宋軍認(rèn)為，現(xiàn)代都市生活節(jié)奏快、壓力大，情志抑郁，飲食睡眠不規(guī)律，少陽或郁或結(jié)導(dǎo)致樞機(jī)不利，衛(wèi)氣出陽入陰障礙出現(xiàn)失眠；同時(shí)失眠又影響日間工作生活和健康出現(xiàn)焦慮抑郁，形成惡性循環(huán)，故臨床上少陽樞機(jī)不利型失眠患者非常多見。此類患者失眠的病機(jī)特點(diǎn)是少陽郁結(jié)、樞機(jī)不利、衛(wèi)氣出入障礙，一則郁而化火，常伴有口苦、咽干、頭痛、心煩易怒等癥狀，采用和暢樞機(jī)、解郁清火；二則邪結(jié)脅下，常伴有脅下脹滿、不思飲食、大便不暢、胸脅滿悶等癥狀，采用和暢樞機(jī)、散結(jié)除滿；若樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢日久，會(huì)出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物，可兼用祛瘀化痰的方法。因此，針對(duì)少陽樞機(jī)不利型失眠患者，以和暢樞機(jī)、解郁調(diào)達(dá)為總法，兼靈活運(yùn)用清火、散結(jié)、祛瘀、化痰之法，使樞機(jī)調(diào)達(dá)，衛(wèi)氣出入運(yùn)行道路通暢，陰陽盛衰有序，睡眠規(guī)律自然恢復(fù)。

3 方藥

小柴胡湯是治療少陽病的主方，被稱為少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成。柴胡氣味輕清，苦味最薄，能疏少陽之郁滯，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?？梢姴窈饔糜谛母鼓c胃，貫穿于三焦之間為君藥；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊(yùn)熱以除煩滿；柴芩合用能解少陽半表半里之邪；半夏、生姜調(diào)理胃氣，降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，并助運(yùn)少陽樞機(jī)。陳修園云：“少陽為樞，而所以運(yùn)此樞者，胃也。小柴胡湯之參棗，是補(bǔ)胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞。[6]”本方寒溫并用，辛開苦降，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。針對(duì)少陽樞機(jī)不利型失眠，靈活運(yùn)用小柴胡湯和暢樞機(jī)，解郁調(diào)達(dá)，以復(fù)衛(wèi)氣出陽入陰之道路，效果良好。

4 典型病案

4.1 和解少陽，祛痰化瘀

蔡某某，男，47歲，2018年2月6日初診：主訴失眠2月余，伴有頭暈頭痛?；颊?個(gè)月前因郁怒出現(xiàn)失眠，睡眠易醒，自感不能進(jìn)入深睡眠，頭暈、頭兩側(cè)偶有跳痛，口苦，胸悶，食欲減退，咽部發(fā)黏、自感有痰，小便黃，大便不成形，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷失眠，證屬少陽郁滯、痰瘀內(nèi)擾，治以和解少陽、祛痰化瘀。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，清半夏6 g，黨參6 g，萊菔子15 g，白芥子3 g，白附子6 g，菖蒲12 g，炙甘草6 g，大棗50 g，首烏藤15 g，煅磁石30 g，生蒲黃(包)5 g，炙首烏15 g，生姜三片，7劑水煎服，每日2次。二診睡眠好轉(zhuǎn)，頭暈緩解，頭痛未發(fā)，口苦、胸悶好轉(zhuǎn)，小便正常、大便黏，食欲轉(zhuǎn)好，自述有膽結(jié)石，吃油膩食物后胃脹，舌質(zhì)暗，舌邊紅，苔白，脈弦滑略數(shù)。上方療效顯著，守方隨癥加減，去白附子、石菖蒲，蒲黃增至6 g，大棗增至60 g，加廣金錢草12 g、海金沙12 g、桃仁12 g、威靈仙12 g。后患者每周來診1次，在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，治療1個(gè)月睡眠恢復(fù)正常，頭暈、胃脹、胸悶癥狀漸無。

按語：患者失眠是由情志郁怒而發(fā)，少陽內(nèi)郁，郁而化火，怒則氣上，氣火上逆，陽不入陰出現(xiàn)失眠、頭暈、頭痛；膽火上逆出現(xiàn)口苦，膽胃不和出現(xiàn)胸悶、食欲減退，痰瘀內(nèi)擾出現(xiàn)頭暈、頭痛、咽部發(fā)黏、舌質(zhì)暗等癥狀。宋軍認(rèn)為此為少陽郁滯、痰瘀內(nèi)擾之證，故采用和解少陽、祛痰化瘀法，選取小柴胡湯和解少陽為基本方，少陽為樞，少陽樞機(jī)不利，陽氣出入失常，宜和解調(diào)達(dá)。柴胡能疏少陽郁滯，黃芩清胸腹蘊(yùn)熱，柴芩合用能和解少陽之邪。半夏降逆，柴胡升散，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，并助運(yùn)少陽樞機(jī)；少陽樞機(jī)條達(dá)，陽氣出入道路通暢，陽入于陰，失眠好轉(zhuǎn)；頭暈、頭痛、胸悶、食欲減退、咽部發(fā)黏皆是痰瘀內(nèi)擾、胃失和降所致，應(yīng)用萊菔子、白芥子、白附子消食祛痰通絡(luò)；蒲黃活血化瘀；磁石重鎮(zhèn)降逆；炙首烏、首烏藤、石菖蒲養(yǎng)血安神，使痰瘀消、胃氣降，諸癥好轉(zhuǎn)。二診針對(duì)患者膽石癥頭暈緩解的癥狀，去白附子、石菖蒲，加入廣金錢草、海金沙清膽排石，桃仁活血化瘀，威靈仙消痰通絡(luò)化積，諸藥合用使少陽疏利，痰瘀得消。后在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，治療1個(gè)月睡眠恢復(fù)正常，頭暈等癥漸無。隨訪3個(gè)月失眠未發(fā)。

4.2 和解少陽，清熱除煩

案2：王某某，男，28歲，2018年1月19日初診：主訴入睡困難1月余，伴心煩?；颊咦允鲆蚬ぷ鲏毫Υ?，1個(gè)月前經(jīng)常熬夜加班，現(xiàn)入睡困難，心情煩躁，輾轉(zhuǎn)反側(cè)1 h左右方能入睡，但是凌晨2至3點(diǎn)會(huì)醒來，醒后難以進(jìn)入深睡眠，半夢(mèng)半醒至天亮，白天出現(xiàn)精神不集中，身體困乏，哈欠頻繁，既往有膽囊炎病史，現(xiàn)胃脅脹，胸悶口苦反酸，大便不暢，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷失眠，證屬少陽郁火、膽火擾心、膽胃不和，治以和解少陽、清熱除煩。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，清半夏6 g，黨參6 g，炙甘草6 g，大棗45 g，梔子6 g，淡豆豉12 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志12 g，厚樸9 g，蘇葉9 g，桃仁12 g，生姜三片，7劑水煎服，每日2次。二診30 min內(nèi)即可入睡，偶有凌晨醒來，心煩緩解，胃脅脹未發(fā)，胸悶口苦好轉(zhuǎn)，胃酸，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦滑。效不更方，續(xù)服7劑；后隨訪3個(gè)月睡眠恢復(fù)正常，工作壓力大時(shí)凌晨易醒，醒來尚能再次入睡，第2天精神狀態(tài)尚可。

按語：患者失眠是熬夜、工作壓力大、情志抑郁、少陽內(nèi)郁、膽火上逆而致。一則上擾心神出現(xiàn)心煩、入睡困難、凌晨易醒、，舌質(zhì)紅；二則膽胃不和出現(xiàn)胃脅脹、胸悶口苦反酸、大便不暢、小便黃等癥狀。宋軍認(rèn)為此為少陽郁火、膽火擾心、膽胃不和之證，故采用和解少陽、清熱除煩法，選取小柴胡湯合梔子豉湯加減，柴胡疏少陽，黃芩清膽火，柴芩合用和解少陽；半夏生姜降胃逆，柴胡升清陽、升降氣機(jī)，人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，助運(yùn)少陽樞機(jī)；梔子、淡豆豉清熱除煩，宣滯調(diào)中；少陽樞機(jī)條達(dá)，煩熱清除，陽入于陰，入睡困難好轉(zhuǎn)，睡眠踏實(shí)；蘇葉、厚樸行氣寬中和膽胃，夜交藤、遠(yuǎn)志安神定志，桃仁祛瘀通便，諸藥合用，諸癥好轉(zhuǎn)。二診效不更方，續(xù)服7劑；患者治療2周服藥14劑，少陽利、煩熱消、膽胃和，睡眠恢復(fù)正常。后隨訪3個(gè)月，偶有數(shù)次因工作壓力大導(dǎo)致凌晨醒來，但是醒后能再次入睡，第2天精神尚可，其他時(shí)間對(duì)睡眠質(zhì)量滿意。囑其注意飲食規(guī)律，避免辛辣刺激性食物，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，避免熬夜，合理疏解情緒、釋放壓力，建議尚不必藥物干預(yù)。

5 結(jié)語

近年來，隨著科技水平的不斷發(fā)展，都市圈越來越大，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，飲食睡眠不規(guī)律，情志容易抑郁，內(nèi)傷外邪侵犯少陽，容易發(fā)為少陽證，導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利，患者就診時(shí)在描述身體的癥狀的同時(shí)，往往把失眠作為主訴。少陽為樞，居于半表半里，少陽樞機(jī)暢達(dá)則太陽之氣可升，陽明之氣可降，表里陽氣出入通達(dá)；邪犯少陽，樞機(jī)不利，或郁或結(jié)，郁則化火，膽火上逆；結(jié)于脅下，胸脅痞滿；所以少陽樞機(jī)不利，衛(wèi)氣出陽入陰障礙，不能入于陰而獨(dú)衛(wèi)于外，導(dǎo)致失眠。失眠以衛(wèi)氣出陽入陰障礙為因，衛(wèi)氣出陽入陰障礙以少陽樞機(jī)不利為因，故針對(duì)少陽樞機(jī)不利型失眠以和暢樞機(jī)為總法。小柴胡湯為“和劑之祖”，方中藥物辛開苦降，寒溫并用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，共奏和解少陽、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)的作用。宋軍針對(duì)小柴胡湯證失眠患者，應(yīng)用小柴胡湯靈活加減，和暢樞機(jī)，解郁調(diào)達(dá)，使衛(wèi)氣出入運(yùn)行道路通暢，陰陽盛衰有序，恢復(fù)正常的睡眠-覺醒節(jié)律。

宋軍臨床強(qiáng)調(diào)“審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)”，認(rèn)為小柴胡湯藥味雖少但組方縝密，只要抓住“少陽郁結(jié)，樞機(jī)不利”的病機(jī)，宗張仲景之法，臨床中靈活運(yùn)用，隨癥加減，不但可以應(yīng)用到失眠的治療，對(duì)發(fā)熱性疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等內(nèi)科雜病，均可出奇制勝、效如桴鼓，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了辨證論治的優(yōu)勢(shì)。