李云海教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療多汗癥經(jīng)驗(yàn)舉隅

朱瑤 鄧麗華 張雪榮 李云海

【摘要】多汗癥患者社交和生活都受到巨大影響，李云海教授認(rèn)為異常汗出的主要原因是虛損不足、營衛(wèi)不和、外邪侵襲而致腠理不固、汗液外泄。文章總結(jié)了李云海教授治療多汗癥的經(jīng)驗(yàn)和用藥特點(diǎn)。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，用于治療證屬陰陽俱微，氣血不足，營衛(wèi)失和的疾病，收效甚好。

【關(guān)鍵詞】多汗癥；黃芪桂枝五物湯；營衛(wèi)不和；氣陰兩虛

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0100-03

Professor Li Yunhais Experience in Treating Hyperhidrosis with Huangqi Guizhi Wuwu DecoctionZHU Yao1DENG Lihua2ZHANG Xuerong1，2*LI Yunhai1△

1．Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430000，China;

2.Hubei Hospital of traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，ChinaAbstract：Hyperhidrosis has a huge impact on the social and life of patients. As a result， the management is not solid and the sweat is leaked，What Professor Li Yunhai believes is that the main reasons for abnormal sweating and plaguing people are lack of wastage， disharmony between camps and guards， and the invasion of exogenous pathogens. This article summarizes Professor Li Yunhais experience and medication characteristics in treating hyperhidrosis. Astragalus Guizhi Wuwu Decoction is from “The Synopsis of the Golden Chamber”， it is used for the treatment of diseases caused by deficiency of yin and yang， insufficient qi and blood， and disharmony between ying and wei，With good results.

Keywords：Hyperhidrosis;Huangqi Guizhi Wuwu Decoction;Disharmony Between Ying and Wei; Deficiency of Both Qi and Yin

汗證是指汗液外泄失常的病證，最早在兩千年前秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“心為汗”“陽加于陰謂之汗”等理論，后世的醫(yī)家逐步認(rèn)識(shí)并完善汗證的病因病機(jī)、理法方藥?，F(xiàn)今認(rèn)識(shí)到多汗癥是一種在正常環(huán)境下全身或局部皮膚出汗異常增多的疾病，主要發(fā)生在分泌型汗腺比較密集的部位，如臉部、腋下、手、腳、腹股溝等。多為自主神經(jīng)損傷，自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，汗腺神經(jīng)興奮，汗腺神經(jīng)緊張及遺傳因素等原因?qū)е拢?］。由于出汗過多，患者社交和生活都受到巨大影響，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)及心理負(fù)擔(dān)，從而影響患者的生存質(zhì)量。目前的治療方法主要有局部藥物治療、全身藥物治療、離子電滲療法、肉毒素、微波治療、激光、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)化學(xué)阻滯、外科手術(shù)等［1］。非手術(shù)治療效果有限，且有瘙癢刺痛、視力模糊、排尿困難等不良反應(yīng)。西醫(yī)學(xué)治療多汗癥最好的方法是手術(shù)，包括交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)、吸脂術(shù)等，但是會(huì)出現(xiàn)代償性出汗及神經(jīng)痛等不良反應(yīng)，因此目前仍存在爭議［3］。而今，經(jīng)過各代醫(yī)家研究總結(jié)，“汗證”的中醫(yī)診療方案已非常成熟，李云海教授臨證多年，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治多汗癥療效顯著。現(xiàn)總結(jié)如下，以供參考。

1病因病機(jī)

《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！痹谡Ｇ闆r下，汗出適應(yīng)四時(shí)規(guī)律，從而適應(yīng)四季寒熱變化。李云海教授認(rèn)為因現(xiàn)代人多貪涼喜冷、飲食無度等不健康的生活方式會(huì)直接或間接損害脾胃功能，從而影響氣血化生與運(yùn)行，導(dǎo)致病理性汗出。因此他指出異常汗出的主要原因是虛損不足、營衛(wèi)不和、外邪侵襲而致腠理不固、汗液外泄。

1.1虛損不足 李云海教授認(rèn)為此證患者多為產(chǎn)婦、小兒及年老體弱等身體機(jī)能欠佳、氣血生化乏源的人群。因氣血不足，營陰虧虛，一是陰虛陽湊導(dǎo)致發(fā)熱自汗；二是陽虛陰乘導(dǎo)致發(fā)厥自汗。李云海教授認(rèn)為這類患者氣虛和血虛往往同時(shí)出現(xiàn)，因此把其統(tǒng)一歸為虛損不足導(dǎo)致的多汗，但在具體辨證時(shí)要有所側(cè)重，不能一概而論。例如，《金匱要略》有言 “男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也”，寸口脈弱者為陽虛，弦則陽郁，皆可見自汗出，而脈沉細(xì)皆虛者多氣陰兩虛，多自汗盜汗。

1.2營衛(wèi)不和 “病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾?！毙l(wèi)強(qiáng)營弱，衛(wèi)外失司，營陰不能內(nèi)守而汗出。而汗為心之液，而心為生陽之臟，心主表里的陽氣，陽氣循行，汗是由心陽蒸騰氣化津液而成，所到之處化生津液并固攝津液，從而調(diào)控汗液的排泄。正所謂《素問·陰陽別論》所言：“陽加于陰謂之汗。”李云海教授認(rèn)為當(dāng)陰陽平衡時(shí)，營衛(wèi)相榮，汗液排出正常，當(dāng)陰陽失衡則衛(wèi)氣固攝功能失守，則營陰外泄。所以當(dāng)汗出較甚或就久汗者，耗氣傷津更傷陽氣，著重強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)氣同時(shí)要補(bǔ)充陽氣，單純補(bǔ)氣血?jiǎng)t營衛(wèi)難合。

1.3外邪侵襲 短期汗出較多，多因外邪侵襲，如風(fēng)邪、暑邪、熱邪等。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，受到風(fēng)邪侵襲，從而使腠理不固，汗液外泄，多表現(xiàn)為頭痛汗出，頸項(xiàng)僵痛；暑邪傷人多在盛夏中傷心陽，腠理大開汗大出；《素問·舉痛論》曰：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄?！憋L(fēng)寒暑濕皆能化火，熱邪腠理開，火熱怫郁，則熱蒸而汗出。

2臨證經(jīng)驗(yàn)

黃芪桂枝五物湯載于漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病》篇，其中第二條言：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！崩罴降龋?］證實(shí)，該方具有抗炎，抗氧化，免疫調(diào)節(jié)，改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用。李云海教授［5］臨床上用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、面神經(jīng)炎及原發(fā)性的多汗癥，取得良好效果。

2.1虛損不足的治法 李云海教授認(rèn)為汗證多以氣虛為主，然血汗同源，補(bǔ)氣往往需要兼顧補(bǔ)血，又汗出過多損耗津液，甚則精傷，應(yīng)通過仔細(xì)辨證，適當(dāng)補(bǔ)陰以顧護(hù)津液。并根據(jù)藥物性味歸經(jīng)用藥，甘味具有補(bǔ)益之效又兼具和緩之功，因此多選用甘味藥物，適當(dāng)佐以寒涼收澀之藥，故多采用黃芪桂枝五物湯及牡蠣散加減。

2.2營衛(wèi)不和的治法 自古調(diào)和營衛(wèi)法多采取桂枝湯加減，然陰陽失衡衛(wèi)氣固攝功能失守，營陰外泄，當(dāng)汗出較甚或久汗者，更傷陽氣。單純補(bǔ)氣血?jiǎng)t營衛(wèi)難合，因此李云海教授認(rèn)為，汗為心之液，心主血脈而又血汗同源，汗出過多會(huì)損傷心血、心陰，使用生脈散補(bǔ)氣養(yǎng)陰，斂汗固脫，必要時(shí)還需要使用附子大補(bǔ)心陽，因此多采用黃芪桂枝五物湯合生脈散等加減。

2.3外邪侵襲的治法 外邪侵襲，則需先祛邪，邪去則正安。如解表祛風(fēng)多用越婢湯加減，《金匱要略·水氣病脈證并治》有言：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！倍疃鄪A濕，祛暑往往需化濕，火熱之邪等多需驅(qū)邪，邪去后再補(bǔ)脾益肺、滋陰補(bǔ)陽、調(diào)和營衛(wèi)、分利濕熱等。

3驗(yàn)案舉隅

患者何某，女，45歲。2021年2月17日初診。主訴：多汗十年余?；颊咴V十幾年前產(chǎn)子后持續(xù)多汗，晨起四五點(diǎn)尤甚，出汗前感煩燥，汗出不止，可濕枕巾、睡衣；月經(jīng)經(jīng)期較長，持續(xù)7～8天，頭發(fā)漸白，嗜睡乏力，頭暈耳鳴，血紅蛋白量逐年降低。納可，寐一般，二便調(diào)。診察：神清，精神一般，手心發(fā)涼濕潤，面唇無華，舌淡苔白，脈沉細(xì)。末次月經(jīng)2021年1月27日。既往病史：高血壓。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證，證屬產(chǎn)后氣血不足，表虛不固，肢體失養(yǎng)。治宜益氣養(yǎng)血、固表斂汗。處方：黃芪桂枝五物湯合生脈散、牡蠣散加減。炙黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，白薇10 g，地骨皮20 g，浮小麥30 g，太子參15 g，五味子10 g，麥冬10 g，炒棗仁30 g，附片6 g，銀柴胡10 g，郁金10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，分早晚兩次，沖服。

2021年2月24日二診：患者訴出汗癥狀明顯緩解，汗出減少，但今晨汗出仍然較多，汗前仍感煩躁，頭暈耳鳴癥狀緩解，仍感乏力，寐可，納少，二便調(diào)。診察：神清，精神可，手心溫潤，面唇無華，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。末次月經(jīng)1月27日。診斷同前。處方：守初診方去附片加五倍子10 g，紅景天6 g。7劑，每日1劑，分早晚兩次，沖服。

2021年3月3日三診：患者訴月經(jīng)2月28日至，量大，色深，血塊較多，明顯乏力，仍有汗出，納少，二便調(diào)。診察：神清，精神一般，手心潤，面唇無華，舌淡苔白，脈細(xì)弱。診斷：月經(jīng)病屬氣虛血瘀之證。處方：守二診方紅景天加至10 g，加茜草炭20 g、藕節(jié)炭10 g。7劑，每日1劑，分早晚兩次，沖服。

2021年3月10日四診：患者訴汗出緩解，汗出之前未感煩躁，月經(jīng)于3月6日結(jié)束，乏力減輕，納少，二便調(diào)。診察：神清，精神可，手心溫潤，面唇少華，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。診斷：汗證，證屬產(chǎn)后氣血不足，表虛不固，肢體失養(yǎng)。處方：守三診方去茜草炭、藕節(jié)炭、酸棗仁、銀柴胡、郁金，加紅參、益母草、阿膠、紅花。7劑，每日1劑，分早晚兩次，沖服。

2021年3月17日五診：患者訴晨起汗出消失，未感乏力，寐可，納少，大便有解不盡感，小便調(diào)。診察：神清，精神可，面色明潤，唇色淡紅，手心溫?zé)岣稍?，舌紅苔白脈沉細(xì)。診斷同前。處方：守四診方加厚樸10 g、枳實(shí)10 g。7劑，每日1劑，分早晚兩次，沖服。

按語：患者因產(chǎn)子后出現(xiàn)持續(xù)多汗，多汗又名虛汗不止，《婦人大全良方》［6］中有言：“虛汗不止者，由陰氣虛而陽氣加之，里虛表實(shí)，陽氣獨(dú)發(fā)于外，故汗出也。血為陰，產(chǎn)則傷血，是為陰虛也；氣為陽，其氣實(shí)者，陽加于陰，故冷汗出。而陰氣虛不復(fù)者，則汗出不止也。凡產(chǎn)后氣血兼虛，故多汗，蓋人身之氣血相互依存，密切相關(guān)。”患者因素體虛弱，又經(jīng)分娩，耗氣傷血，以致產(chǎn)后氣血兩虛、腠理開泄而虛汗不止。多汗分為自汗與盜汗，其中自汗為氣（陽）虛衛(wèi)氣不固，盜汗多為氣陰兩虛，氣虛則衛(wèi)陽不固，血傷則陰虛內(nèi)熱，則感汗前煩躁。

本例患者治療所用主方為黃芪桂枝五物湯，方由桂枝湯化裁而來，桂枝湯可解表和營衛(wèi)，化氣和陰陽，在桂枝湯基礎(chǔ)上去滯性的甘草而加溫散之生姜、補(bǔ)氣之黃芪以暢血行，全方共奏益氣通陽溫脈、調(diào)暢營衛(wèi)氣血之功。黃芪桂枝五物湯所治主要為以陰陽俱微，氣血不足，營衛(wèi)失和為基本病機(jī)的疾病，故臨床應(yīng)用不該限于血痹重癥；由于氣虛或陽虛不能抵御外邪，出現(xiàn)營衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血津液失常等表現(xiàn)，均可選用黃芪桂枝五物湯臨證靈活化裁；再合生脈散與牡蠣散，其中太子參、麥冬、五味子、酸棗仁滋陰生津，寧心安神；地骨皮、白薇、銀柴胡、小麥退虛熱；郁金合白芍養(yǎng)血柔肝疏肝，清心解郁，治療患者烘熱出汗，心悸煩躁，盜汗，頭暈耳鳴等癥；煅龍骨、煅牡蠣咸澀微寒，斂陰潛陽，固澀止汗；附片加強(qiáng)益氣溫陽之功，全方共奏益氣養(yǎng)血，滋陰清熱，固表止汗之功。

二診患者汗出明顯緩解，說明李云海教授辨證準(zhǔn)確，患者手心發(fā)涼改善，且月經(jīng)將至，素來量大，故去溫陽作用較強(qiáng)之附片。加五倍子、紅景天加強(qiáng)益氣固攝之功，現(xiàn)代研究［7］表明紅景天具有明顯的抗疲勞、抗氧化的作用，主治氣虛體弱等病癥，故可加強(qiáng)原方益氣斂汗之功。三診患者月經(jīng)量大且色深血塊較多，氣虛乏力仍有汗出，氣虛不能固攝氣血?jiǎng)t月經(jīng)量大，且氣虛血行無力而至血瘀則月經(jīng)色深且血塊較多，說明患者氣虛兼血瘀，故加大紅景天用量以補(bǔ)氣，茜草炭、藕節(jié)炭涼血通經(jīng)，化瘀止血，不僅可以減少患者月經(jīng)量且可化瘀。四診患者月經(jīng)結(jié)束且汗出未感煩躁，故去茜草炭、藕節(jié)炭、酸棗仁、銀柴胡、郁金。面色少華，故經(jīng)期過后加紅參、益母草、阿膠、紅花用以養(yǎng)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)。五診患者大便有解不盡感，中焦氣機(jī)升降失常，故加枳實(shí)厚樸疏利氣機(jī)。患者已未見汗出，未感乏力，手心從涼潤逐漸恢復(fù)至溫?zé)岣稍铮缴珶o華恢復(fù)至正常，說明李云海教授遣方用藥充分對證。再服7劑為鞏固療效，至今未在復(fù)發(fā)。

4小結(jié)

用方之妙，妙在加減，把握主要病機(jī)，辨證施治，才能不拘泥于一隅，上述病案充分證明黃芪桂枝五物湯其臨床應(yīng)用不僅限于治療《金匱要略》中的血痹，但凡因氣虛不能抵御外邪，出現(xiàn)營衛(wèi)不和、氣血津液失常、臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)者，均可選用本方，所謂“有是證則用是藥”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治之妙。

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（收稿日期：2022-09-29編輯：徐雯）