膽汁反流性胃炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展*

蘇 婷 賴 鑫 詹玫琦 林景琳

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是指由多種因素導(dǎo)致膽汁反流入胃，引發(fā)胃黏膜發(fā)生充血、糜爛、水腫等病變的化學(xué)炎癥性疾病，屬于慢性胃炎的一種類型，約占慢性胃炎的 22.6%[1]。BRG 在臨床癥狀方面主要有上腹部疼痛、飽脹、灼熱不適、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等。目前普遍認(rèn)為膽汁隨運(yùn)動(dòng)逆反流入胃是該疾病的發(fā)病機(jī)制，胃黏膜在長(zhǎng)期化學(xué)物質(zhì)的刺激下，出現(xiàn)膽汁反流性胃炎[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、抑酸、中和膽酸的藥物，甚至手術(shù)等方法，但效果不盡如人意，復(fù)發(fā)率高[3]。同時(shí)在炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期刺激下，胃黏膜可能引起腸上皮化生、萎縮、不典型增生等病變傾向[4]。目前，隨著生活水平提高，飲食等各方面的改變，BRG 的發(fā)病率逐年上升，復(fù)發(fā)率也較高，對(duì)患者的生活質(zhì)量均有不同程度的影響[5]。

近年來，大量研究證實(shí)通過中醫(yī)藥治療BRG，可以改善其臨床癥狀、并提高其生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療BRG的進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

BRG在中醫(yī)古籍中無明確病名，主要以臨床癥狀命名，如將其歸于“胃脘痛”“嘈雜”“嘔苦”“膽癉”“嘔膽”等范疇。在病因病機(jī)方面，BRG初期多表現(xiàn)為實(shí)證，病程久以后以虛實(shí)夾雜或虛證為主，其病位在胃，與脾、肝、膽相關(guān)。石景亮教授認(rèn)為陽(yáng)虛為 BRG 發(fā)病之本，氣機(jī)升降失調(diào)是 BRG形成的重要病機(jī)，膽氣上逆是其直接原因，濕熱是 BRG 形成主要病理產(chǎn)物，疾病后期，陽(yáng)氣逐漸衰退，寒凝血瘀，且“久病必瘀”，因此石景亮教授認(rèn)為“陽(yáng)氣虛弱、臟腑氣機(jī)升降失和，氣血運(yùn)行不暢”為BRG的主要發(fā)病病機(jī)[6]。李培潤(rùn)等[7]通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在膽汁出現(xiàn)反流入胃之前，機(jī)體大多已經(jīng)存在虛證如脾虛、胃陰虛等模態(tài)。翟光亦認(rèn)為BRG發(fā)病主因是脾胃虛弱[8]?？捉ㄈA[9]認(rèn)為胃氣不降是導(dǎo)致膽汁不能正常肅降，從而引起膽汁反流的原因，通過試驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)約70%的BRG患者存在明顯的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙和胃竇功能不良。丁志強(qiáng)[10]認(rèn)為BRG主要病因?yàn)檎龤獠蛔闳鐑?nèi)傷勞倦、加以飲食不節(jié)或情志失調(diào)為誘因，核心病機(jī)為臟腑氣機(jī)升降失調(diào)。并根據(jù)病因病機(jī)分4種證型：胃陰不足型、肝郁氣滯型、寒熱互結(jié)型、氣滯血瘀型。趙智強(qiáng)[11]認(rèn)為BRG病因與先天不足，情志失調(diào)、飲食不節(jié)或膽石、蟲積、術(shù)后傷胃等有關(guān)。其病位主要在胃，與肝膽密切相關(guān)。膽胃失和為此病的基本病機(jī)，并可兼夾多種病理產(chǎn)物，如夾痰、夾瘀、夾積、夾濕、夾火等。邱明義認(rèn)為GBR病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為中焦?jié)駸?，病機(jī)關(guān)鍵為肝胃升降失調(diào)[12]。因此治療上主要以健脾益氣,清熱祛濕，調(diào)暢氣機(jī)?？偠灾鄶?shù)醫(yī)家普遍認(rèn)為正氣不足是GBR發(fā)病內(nèi)在原因，即因虛得病，因虛致實(shí)，虛可表現(xiàn)為先天稟賦不足，脾胃虛弱等，或因飲食不節(jié)，或情志失調(diào)等而誘發(fā)，其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 辨證論治

中醫(yī)對(duì)此病的辨證分型仍存在著不同認(rèn)識(shí),尚未達(dá)到較為統(tǒng)一的見解。賀雅琪等[13]通過檢索近 5 年符合標(biāo)準(zhǔn)的 308 項(xiàng)中醫(yī)治療慢性胃炎專利中的中醫(yī)證候分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)專利復(fù)方主治的中醫(yī)證候主要為脾胃氣虛、脾胃虛寒、肝胃不和等證型為主；黃愛明等[14]檢索與BRG相關(guān)的文獻(xiàn) 2587篇，通過分析證型頻次及證素分布，發(fā)現(xiàn)辨證分型中最常見的是肝胃不和證，其次為脾胃虛弱、胃陰虧虛、肝胃郁熱及脾胃濕熱。遲莉麗教授基于“邪在膽，逆在胃”辨治BRG，認(rèn)為其病機(jī)為膽氣郁滯、膽火內(nèi)擾、膽氣虛弱等因素影響胃氣肅降，從而引起膽胃氣機(jī)失和，膽汁上逆于胃，故治療上膽胃同治，在和胃基礎(chǔ)上，加以疏膽、清膽、益膽等治療法則[15]。許妙嬋等[16]側(cè)重從肝胃郁熱的核心病機(jī)為主導(dǎo)，以清法為治療大法，并根據(jù)分期不同選擇不同用藥，疾病初期，郁熱明顯，治以清濕熱、疏肝氣、調(diào)升降；中期，郁熱內(nèi)耗津液，加以養(yǎng)陰生津、清熱之藥；后期瘀血在內(nèi)，清熱基礎(chǔ)上并配合活血化瘀之品。目前BRG在辨證分型方面雖無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師根據(jù)辨證論治亦可達(dá)到較滿意的效果。

3 中醫(yī)治療

3.1 內(nèi)服法

3.1.1 辨證論治辨證施治是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一，中醫(yī)治療BGR多以臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合此病常夾濕熱、氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物辨證分型，在治療方面取得了較為滿意的效果。陳懷霞等[17]用化肝煎合金鈴子散加減治療BGR肝胃郁熱證，不僅可改善臨床癥狀，減輕焦慮、抑郁不良情緒，還可以提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)通過減低膽汁反流入胃情況，加快胃黏膜的愈合，緩解化學(xué)性炎癥反應(yīng)。漆文杰[18]對(duì)于肝胃不和型BGR，用加味降胃鎮(zhèn)沖湯治療可顯著改善患者的臨床癥狀。黃大未等[19]用清膽和胃湯治療BGR中膽熱犯胃證型，并考慮其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)Ghrelin/COX-PG系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的。陳勇華等[20]對(duì)于寒熱錯(cuò)雜證的BGR患者，運(yùn)用加味和胃鎮(zhèn)逆湯治療,可以改善中醫(yī)證候、療效顯著。王勛[21 ]對(duì)于脾胃濕熱型GBR患者，采用加味清胃散治療,臨床上均有較好的效果。

3.1.2 經(jīng)方經(jīng)方在治療BGR均有較好的效果。何紅暉[22]將158例GBR患者，隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對(duì)照組，治療組 80 例服用半夏瀉心湯加味(姜半夏、黃連、柴胡、干姜、黃芩、白芍、赭石、甘草、枳殼、黨參等)治療，對(duì)照組78例給予法莫替丁、嗎丁啉治療。研究顯示治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。李永吉[23]將78 例BGR患者隨機(jī)分為2組,治療組用加味柴胡疏肝湯治療,對(duì)照組用常規(guī)西藥治療，研究顯示治療組能明顯緩解患者癥狀，減少反流次數(shù)和反流總時(shí)間(P<0.05)。葉旭星等[24]將120例GBR患者隨機(jī)分為2組，每組60例，對(duì)照組給予單純西藥治療(枸櫞酸莫沙必利片+鋁碳酸鎂咀嚼片)，治療組西藥配合中藥(枸櫞酸莫沙必利片+鋁碳酸鎂咀嚼片+加味百合湯合左金丸)。研究結(jié)果顯示治療組總有效率、各癥狀積分、治療后胃鏡下膽汁反流情況，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。石騰騰等[25]記錄李鮮教授治療GBR的經(jīng)驗(yàn)，李鮮教授認(rèn)為該病病機(jī)以痰濕郁熱為主，病位多為中焦脾胃，以實(shí)證為主，臨床以黃連溫膽湯加減治療，均獲得較好的臨床療效。邱明義采用調(diào)暢氣機(jī)法治療GBR,運(yùn)用調(diào)肝胃之四逆散和降氣逆之旋覆代赭湯加減，臨床上均有較好效果[12]。

3.1.3 經(jīng)驗(yàn)方于民等[26]用清熱降逆方藥加減治療GBR,并將研究對(duì)象分為2組，對(duì)照組采用單純西藥治療,治療組(西藥+清熱降逆方藥加減治療)(具體方藥為：柴胡 12 g，黃芩 6 g，黃連 6 g，白芍20 g，姜半夏9 g，枳實(shí) 12 g，蒲公英 20 g，連翹 12 g，三七粉 2 g，延胡索 20 g)，研究結(jié)果顯示治療組總有效率、各癥狀積分與對(duì)照組相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邱明義治療GBR患者以調(diào)中焦脾胃以及疏通氣機(jī)為主，如健運(yùn)脾胃，疏肝調(diào)胃降氣逆，疏通氣機(jī)，清利濕熱等，典型醫(yī)案用四逆散合旋覆代赭湯[12]。李學(xué)軍采用自擬清肝降逆湯加減治療GBR(具體藥物組成：太子參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、枳殼、白芍、炒黃連、吳茱萸、旋覆花、赭石、紫蘇梗、浙貝母、烏賊骨、竹茹、蒲公英、青皮、陳皮、甘草)臨床上均能獲得較好的效果[27]。張貴格[28]疏肝和胃法治療GBR，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組以西醫(yī)+中藥(具體方藥：黃芩10 g，柴胡10 g，法半夏 15 g，太子參12 g,枳實(shí)25 g,白術(shù)10 g，木香10 g，瓜蔞10 g，紫蘇梗10 g，敗醬草25 g，丹參12 g，甘草 6 g)，研究結(jié)果顯示，治療組總有效率、癥狀消失時(shí)間與治療總時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.4 中成藥治療張新芳[29]將GBR研究對(duì)象分2組，對(duì)照組予單純西藥(多潘立酮片+鋁碳酸鎂咀嚼片)，治療組用膽胃平顆粒，每次5 g，每日2次，(具體成分：柴胡、黃芩、茯苓、山藥、黃芪、枳殼、香附、萊菔子、木香、砂仁、延胡索)，研究結(jié)果顯示治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。王宇等[30]將GBR隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予單純西藥(雷貝拉唑膠囊+莫沙必利)，治療組予西藥配合中成藥(雷貝拉唑膠囊+莫沙必利+舒肝解郁膠囊2粒，2次/d口服)。研究顯示治療組總有效率、內(nèi)鏡下療效總有效率與對(duì)照組對(duì)比有顯著差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。葉福英[31]將GBR隨機(jī)分成2組，對(duì)照組予單用鋁碳酸鎂,治療組在鋁碳酸鎂基礎(chǔ)上加胃炎康膠囊，研究結(jié)果顯示治療組總有效率、各癥狀積分、治療后胃酸、膽酸水平、內(nèi)鏡下胃黏膜充血、水腫、糜爛等評(píng)分與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中藥藥理研究也表明，胃炎康具有較良好的抗炎、促進(jìn)胃動(dòng)力、止痛的功效[32]。夏敏敏等[33]將GBR患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(52例)單純使用西藥磷酸鋁凝膠，治療組(51例)西藥配合中成藥(磷酸鋁凝膠+胃蘇顆粒)。研究結(jié)果顯示治療組總有效率、VIP 水平、MTL 水平、膽汁最長(zhǎng)反流時(shí)間、膽汁反流次數(shù)和膽汁反流總時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率、 VIP 和 MTL 水平優(yōu)于對(duì)照組，治療組膽汁相關(guān)指數(shù)顯著低于對(duì)照組。

3.2 針?biāo)幗Y(jié)合殷常青等[34]將GBR患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組單用中藥(柴胡桂枝干姜湯加減)，治療組中藥配合針刺(柴胡桂枝干姜湯合理中丸+針灸)，研究結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高潁[35]將GBR患者隨機(jī)分為2組，每組60例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組給予針刺、逐瘀散及調(diào)中湯治療。結(jié)果顯示治療組總有效率、臨床癥狀改善時(shí)間、復(fù)發(fā)率等與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林寶城等[36]將 GBR隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組給予穴位埋線治療，第1周腧穴選脾俞、中脘、日月; 第2周選穴上脘、胃俞、膽俞、足三里，2組穴位交替使用，每周治療1次，以6周為一個(gè)療程。結(jié)果: 治療組與對(duì)照組相比，前者總有效率、次要癥狀、癥狀總評(píng)分方面優(yōu)于后者，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。萬學(xué)文等[37]將GBR患者隨機(jī)分為2組，每組60例。對(duì)照組治以大柴胡湯加減，治療組采用加減大柴胡湯結(jié)合針罐進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

中醫(yī)中藥治療GBR，在緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)等方面存在一定的優(yōu)勢(shì)。然而目前中醫(yī)在治療GBR的臨床研究設(shè)計(jì)方案方面存在一些問題，如科研設(shè)計(jì)不盡合理; 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究、機(jī)制研究偏少，中醫(yī)辨證分型缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這些在一定程度影響中醫(yī)藥在國(guó)內(nèi)外的認(rèn)同及運(yùn)用。因此，在中醫(yī)相關(guān)研究方面需要更為嚴(yán)謹(jǐn)、合理的臨床設(shè)計(jì)方案與實(shí)驗(yàn)方案，并探討GBR的發(fā)病機(jī)制，中藥方面篩選出有效的成分，以提高臨床療效。