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    管窺中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新中臨方炮制的發(fā)展*

    2023-04-05 12:09:21馬彥江劉瑞新陳天朝
    光明中醫(yī) 2023年5期
    關(guān)鍵詞:中藥飲片飲片炮制

    張 璐 馬彥江 魯 靜 姚 靜 劉瑞新 陳天朝△

    傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥,是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策,事關(guān)健康中國建設(shè),事關(guān)中華民族偉大復(fù)興。中藥炮制是中醫(yī)實施辨證用藥的基礎(chǔ),中醫(yī)藥文化體系傳承的主要內(nèi)容之一[1-3]。中藥臨方炮制作為中藥炮制的重要組成部分,是對常規(guī)炮制品種的補充,直接關(guān)系到臨床療效,其傳承和發(fā)展有利于提高中醫(yī)藥文化自信,其發(fā)展有助于進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的重要一環(huán)。

    1 中藥臨方炮制的發(fā)展在中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新中的重要性

    1.1 發(fā)揮中醫(yī)用藥特色 促進醫(yī)學(xué)流派傳承每種中藥至少有2~3個炮制品種,個別飲片如黃連,有姜汁拌、吳茱萸拌、酒炒、醋炒、鹽水炒等超過5個炮制品種,而傳統(tǒng)炮制品種的單一導(dǎo)致出現(xiàn)“以生代熟”及“不同炮制品互相替代”等現(xiàn)象,制約了中醫(yī)藥臨床療效的發(fā)揮。臨方炮制的應(yīng)用不僅豐富了中醫(yī)臨床用藥,而且充分地發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的特色優(yōu)勢,更是中醫(yī)個性化治療和精準用藥特征的體現(xiàn)。

    受地域影響,如自然資源、用藥習(xí)慣、生活習(xí)俗及文化傳統(tǒng)等,不同地區(qū)如新疆、貴州、湖南、江西、漳州等的飲片炮制加工各具特色[4-6],形成了不同炮制技術(shù)流派,如江西的樟幫、建昌幫等[7]。其中臨方炮制的方法、工藝及輔料都體現(xiàn)著地方用藥習(xí)慣和技術(shù)幫派的風(fēng)格,不同流派的炮制技藝特色比較明顯,炮制方法多樣,有的輔料頗具特色,有的工藝特別,其獨特的臨方炮制技術(shù)使臨床用藥特色充分發(fā)揮,在疾病治療中表現(xiàn)突出[8-13],充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的特色優(yōu)勢。由于在醫(yī)學(xué)流派的傳承研究中,存在記載簡單、分散或信息缺失、炮制技藝消失、處方炮制信息趨于減少等情況,挖掘并傳承臨方炮制特色,對傳承發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)流派至關(guān)重要。

    1.2 推動飲片產(chǎn)業(yè)發(fā)展 推進中醫(yī)藥標準化體系建設(shè)中醫(yī)藥標準化建設(shè)對促進中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國際化具有重要的戰(zhàn)略意義,目前中國中醫(yī)藥標準體系已見雛形,但還存在標準體系不完善、標準質(zhì)量不高、應(yīng)用不足、研究乏力、人才匱乏等方面的問題[14]。中藥飲片作為中藥產(chǎn)業(yè)的三大分支之一,其標準化是極其重要的,直接決定飲片質(zhì)量和療效的中藥炮制更是關(guān)鍵環(huán)節(jié),其中臨方炮制相關(guān)規(guī)范標準等方面的欠缺,直接影響了中藥炮制的發(fā)展,限制了飲片產(chǎn)業(yè)的提升。因此,通過中藥臨方炮制的傳承和創(chuàng)新,可為發(fā)掘新的炮制品種、炮制方法及改進炮制工藝奠定基礎(chǔ),推進工藝技術(shù)規(guī)范化、飲片質(zhì)量標準化、帶動炮制設(shè)備升級改造,進而加快中藥炮制的發(fā)展步伐,推動飲片產(chǎn)業(yè)發(fā)展,進而推進中醫(yī)藥標準化體系建設(shè)。

    2 中藥臨方炮制的發(fā)展現(xiàn)狀

    中藥臨方炮制在藥性保存、倉儲保管、療效發(fā)揮、特色傳承等方面都有不可替代的作用和價值。隨著中國的工業(yè)化進程,中藥炮制逐步發(fā)展到中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)大批量的炮制加工。企業(yè)承擔(dān)了大部分中藥飲片的供應(yīng),醫(yī)療機構(gòu)、中藥店等雖作為中藥飲片使用的主體,但受制于飲片供應(yīng)企業(yè),且由于各使用主體的飲片供應(yīng)企業(yè)相對固定,使得可供選擇的中藥飲片從品種、等級到質(zhì)量各方面都有局限性,那些不易獲得的飲片只能通過臨方炮制獲取。

    盡管國家相關(guān)政策鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展中藥飲片臨方炮制,但在開展過程中,受種種因素制約,如“常規(guī)炮制可替代臨方炮制”及“經(jīng)濟效益低”的認知偏差、炮制人員及場所等受限、相關(guān)政策標準及規(guī)范欠缺等,極大地影響了臨方炮制相關(guān)工作的開展與推進,且各項標準的欠缺也增加了監(jiān)管上的難度,導(dǎo)致臨方炮制品質(zhì)量參差不齊。

    3 中藥臨方炮制傳承與創(chuàng)新的思考

    3.1 傳承受限 創(chuàng)新不足

    3.1.1 環(huán)境條件的改變炮制方法及所用材料與形成時代的自然環(huán)境和科技水平相一致,隨著文化和科技的發(fā)展,用量少、不衛(wèi)生、缺少規(guī)范、操作過于麻煩的方法和材料已被取代或消失,如柴火、瓦片、灶心土等。古人學(xué)醫(yī)先學(xué)辨藥、加工炮制,然后才是背湯頭歌、抄方識脈,那時中醫(yī)中藥相輔相成,走的是“前店后廠”的模式。隨著社會發(fā)展,傳統(tǒng)的經(jīng)驗相傳方式如“師徒相承”“口傳心授”等逐步被高校教育取代,醫(yī)藥分家,學(xué)醫(yī)的學(xué)生藥學(xué)方面知識儲備不足,且隨著老藥工的陸續(xù)退休或離世,中藥專業(yè)技術(shù)人員青黃不接,這些都限制了中藥臨方炮制的傳承。

    3.1.2 相關(guān)文獻缺乏系統(tǒng)整理方法和技術(shù)缺乏廣泛延續(xù)部分具有地方特色的炮制工藝和技術(shù)未及時得到整理、總結(jié),致使相關(guān)文獻和書籍相對較少,不少炮制流派對自有的炮制方法和技藝秘而不宣,受師徒代代相傳模式的限制,特色方法和技術(shù)流傳受限,缺乏廣泛延續(xù)。全國各地不同的用藥習(xí)慣形成了多樣化的炮制方法,但由于中藥飲片必須按照國家藥品標準炮制,各省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門對于國家藥品標準中沒有規(guī)定的品種,必須自制規(guī)范炮制,導(dǎo)致一些富有地方特色的炮制技術(shù)無法延續(xù)使用,尤其是臨方炮制品種[15]。

    3.1.3 資源欠缺 重視不夠中藥炮制由最初的臨方炮制演變成目前的常規(guī)炮制和臨方炮制,中醫(yī)的靈活用藥離不開臨方炮制。 2017年國家頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[16]中對臨方炮制進行了規(guī)定,從法律層面上支持了臨方炮制的發(fā)展,但大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)或中藥店缺場地缺設(shè)備缺人員,且因重視不夠,為減少資金投入放棄設(shè)立臨方炮制室,對一些不常用的、常規(guī)炮制不生產(chǎn)的中藥飲片不遵方調(diào)配,用已有品種替代,違背“處方應(yīng)付”原則,降低了臨床療效。缺乏重視及資源也導(dǎo)致就業(yè)環(huán)境的局限,致使年輕人對炮制專業(yè)興趣欠缺;從業(yè)人員缺乏相應(yīng)待遇,也降低了主觀能動性,一定程度上限制了炮制專業(yè)及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展。

    3.1.4 規(guī)范性文件欠缺中藥飲片臨方炮制相關(guān)的標準及管理規(guī)范尚未完善,①需制定飲片臨方炮制標準和質(zhì)量分級標準,2021年6月中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布并實施了由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合江蘇省中醫(yī)院主導(dǎo)起草的團體標準《中藥飲片臨方炮制規(guī)范》[17],對規(guī)范性文件的欠缺有了一定補充;②補充完善《中華人民共和國藥典》[18]中飲片炮制項下的條款或者另行制定詳細的炮制規(guī)范或手冊,收錄各種藥材不同炮制方法的操作要點;③需制定中藥飲片臨方炮制后飲片的定價標準,臨方炮制是一項費時、費力且需要專業(yè)技術(shù)人員完成的工作,其中的技術(shù)價值及飲片損耗均需要有統(tǒng)一的核算以定價,炮制品價格主要由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)成本核算自主制定,價格的不透明不統(tǒng)一也會影響到臨方炮制的發(fā)展;④需建立臨方炮制人員的資格認證等相關(guān)制度,臨方炮制人員的培訓(xùn)及資格認證及晉升制度的完善可使傳統(tǒng)炮制技術(shù)得到更好的傳承和發(fā)揚,新生力量的加入也利于相關(guān)工作的開展和臨方炮制技術(shù)創(chuàng)新。

    3.1.5 缺乏平臺支持醫(yī)院信息系統(tǒng)中錄入的飲片信息都是固定飲片,可增加臨方炮制品種,保證中藥使用的靈活性,醫(yī)師辨證后可直接選擇,便于實現(xiàn)“一癥一方一藥”。

    3.1.6 現(xiàn)代化程度不足飲片加工炮制需通過GMP認證,目前未能標準化和規(guī)模化,而這又是飲片炮制自動化的基礎(chǔ),受上述因素制約,中藥臨方炮制是缺失的。因臨方炮制方法輔料多種多樣,如地黃,《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載有鮮地黃、生地黃和熟地黃,而目前臨床使用的有七八種如干地黃、生地炭、熟地炭、酒熟地黃、蒸熟地黃、砂仁制熟地黃等,柴胡除了《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載的北柴胡、醋北柴胡,南柴胡、醋南柴胡,《中藥炮制學(xué)》[19]中還有鱉血制柴胡、酒炙柴胡、蜜炙柴胡等,臨床用量也不大,雖然目前已有不少新型飲片炮制加工設(shè)備,如干燥設(shè)備、洗藥、切藥和炒藥設(shè)備等,但自動化智能化水平仍需提高,這些都限制了臨方炮制的發(fā)展。

    3.2 中藥臨方炮制傳承與創(chuàng)新的思路 方式及方法

    3.2.1 中藥臨方炮制的傳承①文獻整理:技術(shù)挖掘飲片臨方炮制后用于特定的組方,其方法不少是隨方傳承,可實地采訪老藥工、炮制傳承人及名老中醫(yī),走訪老字號藥店,名廠等,總結(jié)歸納他們臨方炮制的相關(guān)經(jīng)驗,并通過對相關(guān)文獻進行大量檢索、歸納和總結(jié),對臨方炮制的學(xué)術(shù)思想、炮制經(jīng)驗及具有傳統(tǒng)和地域特色的炮制技術(shù)、流派炮制技術(shù)進行挖掘與整理,同時結(jié)合其形成背景與文化,對臨方炮制的技術(shù)特色和形成規(guī)律進行總結(jié)整理后編輯成書出版推廣或編制教材供教學(xué)使用,同時制作電子版便于查閱,影音資料可制作教學(xué)光盤或上傳網(wǎng)絡(luò)推廣,為中藥炮制的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。②人才培養(yǎng):習(xí)總書記在南陽考察時對中醫(yī)藥工作作出重要指示:“完善師承教育制度,拓展師承教育項目,扎實推進老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和老藥工傳統(tǒng)技藝的傳承,使中醫(yī)藥薪火相傳”。傳承的難度很大,要求傳授者和繼承者的中醫(yī)藥知識及實踐經(jīng)驗要求高,借鑒以往“師帶徒”模式,邀請老藥工遴選傳承人傳授技藝,培養(yǎng)炮制傳承人要理論和技術(shù)并重,同時重視實地培訓(xùn)。自醫(yī)藥分家后,院校畢業(yè)的年輕中醫(yī)師很多只側(cè)重臨床知識學(xué)習(xí),中藥學(xué)相關(guān)的炮制、鑒定等涉獵很少,“醫(yī)不悉藥情,藥不知醫(yī)用”,不能很好地繼承“一癥一方一藥”的傳統(tǒng)中醫(yī)個性化給藥模式。因此可請有經(jīng)驗的老藥師進行指導(dǎo)培訓(xùn),加強臨床工作者對臨方炮制技術(shù)的認知, 便于更加靈活地針對不同哮調(diào)方給藥。臨床中藥師開展工作的同時也可給醫(yī)師普及臨方炮制技術(shù)的相關(guān)知識。

    因炮制對實際操作要求高,在傳承過程中需反復(fù)實操才能牢固掌握技巧,炮制本身也有時長限制,在不同地區(qū)炮制流派的傳承發(fā)展過程中,也應(yīng)增加流派內(nèi)人員炮制理論和技術(shù)的學(xué)習(xí),重點培養(yǎng)接班人,將特色炮制技藝傳承下去。高校培養(yǎng)模式因受課時限制,實驗教學(xué)不足,在人才培養(yǎng)上,常常出現(xiàn)懂理論,動手差的情況。可調(diào)整中藥炮制課時安排,適當增加實驗課時,也可以引入新型教學(xué)方法,如虛擬仿真技術(shù)[20]。在當下信息時代,新媒體的出現(xiàn)、AR和VR技術(shù)的應(yīng)用、視頻短片的制作,都為臨方炮制的傳播提供了更為便捷的方式,也為人才培養(yǎng)提供了新的方式。

    3.2.2 中藥臨方炮制的創(chuàng)新目前,中藥炮制有著天時地利人和共占的發(fā)展時機,要堅持傳承和創(chuàng)新并重?!八男掳嘶笔瞧浒l(fā)展戰(zhàn)略和創(chuàng)新綱領(lǐng)。“四新”即新工藝、新輔料、新設(shè)備、新理論;“八化”即來源基地化、工藝規(guī)范化、標準國際化、原理清晰化、輔料多樣化、設(shè)備智能化、規(guī)格一致化、調(diào)制自動化。中藥臨方炮制也應(yīng)抓住時機從“四新八化”著手在做好傳承的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新發(fā)展,不僅是工藝、輔料和設(shè)備的創(chuàng)新,更要著重標準化和規(guī)?;芯俊"賯鞒心J酵緩絼?chuàng)新:為更好地促進中藥臨方炮制發(fā)展,傳承模式途徑應(yīng)有所創(chuàng)新,才能更有力地推動中藥炮制人才的培養(yǎng),更好地做好守正創(chuàng)新工作??蓮母咝V?,加強傳統(tǒng)理論傳承教育,增加經(jīng)系統(tǒng)挖掘整理后的特色技術(shù)理論學(xué)習(xí);可通過交流學(xué)習(xí),參觀、講座等方式組織學(xué)生到名店名廠學(xué)習(xí),在實驗教學(xué)引入新的教學(xué)用具如AR等,運用新的教學(xué)方法如虛擬仿真實驗,可通過電腦軟件、手機APP等多種渠道讓學(xué)生模擬操作,既從音視頻多感官途徑提高學(xué)生對中藥炮制實操的認識,又延長了自主學(xué)習(xí)的時間。另外,建立臨方炮制技術(shù)研發(fā)平臺,組建炮制方向的科研團隊,可引進類似專業(yè)的技術(shù)人才,大幅度提高科研人員技術(shù)水平。同時加強臨床中藥師隊伍建設(shè),充分發(fā)揮臨床中藥師的作用,加強醫(yī)院科室間的交流,尤其是藥劑科藥學(xué)部與臨床科室的溝通,促使臨方炮制與臨床應(yīng)用結(jié)合得更緊密,通過臨床療效驗證炮制品功效,分析總結(jié)后進一步改進臨方炮制方法,并應(yīng)用于臨床,保證患者合理用藥。②理念創(chuàng)新:在推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化的同時,中藥飲片評價西化,炮制特色淡化,技術(shù)退化等問題一直存在,新的觀點時時被提出,如有效成分論、天人藥物理念等,做法上繼承,內(nèi)核則有所改變。守正是要“法古人所以為法”,而非簡單的“法古人之成法”[21]。在創(chuàng)新的過程中一定要堅持中醫(yī)思維,深根中醫(yī)藥傳承,要始終認識到不能離開中藥炮制理論的文化,從中醫(yī)藥經(jīng)典理論出發(fā),結(jié)合臨床實際,基于此提出臨方炮制的新定義,即中藥飲片臨方炮制是指為了滿足臨床患者的特殊用藥需求,或為了提高調(diào)劑、煎煮與制劑的質(zhì)量及效率,對中藥飲片進行再加工炮制的過程[22]。③技術(shù)創(chuàng)新:想要實現(xiàn)“四新八化”,在理論扎實的前提下,技術(shù)創(chuàng)新是關(guān)鍵,可通過合理引入現(xiàn)代先進的質(zhì)量控制技術(shù)、方法和手段,比如可引進食品加工的方法和設(shè)備,更利于臨方炮制小范圍應(yīng)用,逐步促進炮制設(shè)備智能化,基于炮制原理進行質(zhì)量評價模式研究創(chuàng)新,特色技術(shù)及品種創(chuàng)新,以及輔料、器具等的創(chuàng)新,發(fā)掘新的炮制品種和炮制方法及改進炮制工藝,逐步推進臨方炮制工藝規(guī)范化和產(chǎn)品質(zhì)量標準化。

    4 小結(jié)

    中醫(yī)藥是中華文明的瑰寶,是與時俱進,不斷發(fā)展的,其中中藥臨方炮制的發(fā)展本身就是部傳承創(chuàng)新史,重視臨方炮制的文化及應(yīng)用價值,堅持中藥炮制文化自信,既發(fā)皇古義,又融匯新知,繼承不離古,在繼承中發(fā)展,在發(fā)展中繼承,可更好地傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥文化,彰顯民族文化魅力。同時不斷推動中藥臨方炮制與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合、相促進,可將中醫(yī)藥研究不斷轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用價值,有針對性地補短板、強弱項,推動中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展,促進中藥飲片質(zhì)量提升,更加充分地發(fā)揮中醫(yī)藥在維護和促進健康中的優(yōu)勢和價值。

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