淺論厥陰病之實(shí)質(zhì)?

薛卡明，范 恒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

自東漢·張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)造性地撰用“六經(jīng)辨證”診治外感熱性疾病以來，2000多年一直為諸多醫(yī)家所推崇，但由于其義理深奧、文字簡略，大家對于其中某些問題一直存在爭論，多根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)體會加以發(fā)揮，其中尤以厥陰病篇為最。厥陰病篇共有原文56條，包含厥陰病、厥、利、嘔、噦等證，內(nèi)容繁多、龐雜，其證候或寒或熱，或寒熱錯(cuò)雜，因此給人以莫衷一是的感覺。正如陸淵雷所言：“傷寒厥陰篇，竟是千古疑案。[2]”筆者在《傷寒論》的教學(xué)過程中，深感厥陰病確實(shí)證候復(fù)雜多變，發(fā)病機(jī)理含混不清，給學(xué)習(xí)者帶來了諸多困惑，有必要進(jìn)行深入探究。以下僅就筆者體會進(jìn)行闡述，不周之處尚請指正。

1 厥陰病的實(shí)質(zhì)及其證候表現(xiàn)

1.1 厥陰病的實(shí)質(zhì)

關(guān)于厥陰病的實(shí)質(zhì)問題，諸多醫(yī)家看法不一，如有謂寒者(程應(yīng)旄、陳修園、山田正珍等)，有謂熱者(柯琴、陸久芝等)，有謂寒熱錯(cuò)雜者(吳謙、舒馳遠(yuǎn)等)。筆者認(rèn)為這些觀點(diǎn)都未能全面反映厥陰病實(shí)質(zhì)，而只是反映了其中的某一個(gè)側(cè)面。六經(jīng)病實(shí)質(zhì)應(yīng)能準(zhǔn)確反映六經(jīng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及陰陽氣化失其生理功能所形成的病理狀態(tài)。

厥陰，《素問·至真要大論篇》謂之“兩陰交盡”，乃言其陰氣最少，因此又稱為“一陰”；《素問·陰陽類論篇》又云：“一陰至絕作朔晦”，為陰陽轉(zhuǎn)化之樞，陰盡陽生之所。因此一旦厥陰為病，一則陰氣極易耗傷，二則陰陽轉(zhuǎn)化失序，陽氣不能正常升發(fā)，郁閉于內(nèi)進(jìn)而乘侮他臟，諸癥由生。因此筆者認(rèn)為，厥陰病的實(shí)質(zhì)應(yīng)為厥陰肝失疏泄，陽氣郁閉。

1.2 厥陰病的證候表現(xiàn)

《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”厥陰病證候多變，或寒或熱，或寒熱錯(cuò)雜，均由郁閉之陽氣乘他臟之虛，或犯胃或乘脾所致。

1.2.1 陽郁化熱，郁熱犯胃 厥陰陽郁化熱，郁熱犯胃，胃氣不降反升，而見“氣上撞心”“心中疼熱”“消渴”“饑不欲食”“食則吐蛔”等癥狀，這是厥陰上熱的病機(jī)。若胃氣實(shí)，厥陰之郁熱犯胃，胃氣結(jié)而不上逆，熱留于胃中而成陽明之證，即張仲景所謂“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。若胃實(shí)而腸虛，肝之郁熱不上犯于胃，而下迫于腸，故當(dāng)無氣上撞心、心中疼熱、吐蛔等，而以熱利下重為主癥。此乃厥陰熱證。

1.2.2 肝失疏泄，脾陽失于敷布 厥陰之寒與肝失疏泄、脾陽失于敷布有關(guān)。脾主運(yùn)化水谷精微及升清，其功能有賴于脾陽的敷布，而脾陽的敷布與肝主疏泄密切相關(guān)。肝失疏泄，脾之運(yùn)化、升清功能失司，水谷精微失于運(yùn)化，陽氣不能溫煦四末，故見不欲食、四肢厥逆；脾氣不升反降，以致清濁不分而見利不止，此乃厥陰寒證。

1.2.3 樞機(jī)不利，厥熱勝復(fù) 厥熱勝復(fù)是厥陰病的重要特點(diǎn)，張仲景以厥冷與發(fā)熱交替出現(xiàn)的形式，說明厥陰病的病理機(jī)轉(zhuǎn)在于氣機(jī)的閉與通。厥陰陽氣郁閉，樞機(jī)不利，陽氣不能敷布，四末失于溫煦，故四肢逆冷；陽氣郁極而發(fā)，待樞機(jī)暢通之時(shí)陽氣達(dá)表而見發(fā)熱。陽氣的閉與通決定著病勢的進(jìn)退，若陽氣來復(fù)之勢不夠穩(wěn)定，而時(shí)進(jìn)時(shí)退則見厥熱往復(fù)，是謂厥熱勝復(fù)。若陽復(fù)太過，化生內(nèi)熱，必向一處發(fā)泄為患，向上熏灼咽喉則發(fā)為喉痹，向下蒸迫腸道則發(fā)為便膿血，此乃厥陰寒熱錯(cuò)雜證。

厥陰之證為陽氣郁閉所致，不論寒厥、熱厥，郁閉日久均可致陽氣生化之機(jī)衰敗?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！蔽笟獯菇^，暴發(fā)于外，回光返照而見反能食等除中之象；脾陽虛衰，陰寒至盛，格陽于外，陽氣即將衰亡，陰陽離決，而見下利至甚、厥不止等死證。

2 厥陰病的提綱

《傷寒論》326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。[2]”古今醫(yī)家對于本條能否作為厥陰病提綱，歷來存在爭議，主要觀點(diǎn)歸納起來有以下兩種：一是認(rèn)為可以作為厥陰病提綱，如舒馳遠(yuǎn)在《傷寒集注》中云：“按此條，陰陽錯(cuò)雜之證也。消渴者, 膈有熱也。厥陰邪氣上逆, 故上撞心。疼熱者, 熱甚也, 心中疼熱, 陽熱在上也。饑而不欲食者, 陰寒在胃也。 強(qiáng)與之食, 亦不能納, 必與饑蛔俱出, 故食則吐蛔也。此證上熱下寒, 若因上熱而誤下之, 則上熱未必即去, 而下寒必更加甚, 故利不止也。[3]”全國中醫(yī)藥院?！秱摗肺灏娼滩囊喑执朔N觀點(diǎn)，認(rèn)為“此為厥陰病首條，而且上熱下寒的證候比較典型，所以一般把他作為厥陰病寒熱錯(cuò)雜證的提綱”[2]；一是認(rèn)為不能作為厥陰病提綱，如俞長榮說：“因?yàn)楸静?fù)雜多變,故厥陰病篇提不出綱領(lǐng)性的條文”[4]；嚴(yán)世蕓認(rèn)為326條“只能說是厥陰經(jīng)絡(luò)、臟腑的部分病證而已”“因?yàn)樗葻o《靈樞·經(jīng)脈》的唇青、舌卷、卵縮等癥狀，也沒有綱領(lǐng)性地揭示血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯證以及熱厥、臟厥、蛔厥乃至其他各種厥證”[5]。

筆者認(rèn)為本條可以作為厥陰病提綱，因?yàn)樘峋V提示的是疾病實(shí)質(zhì)，而不必包羅萬象、面面俱到。厥陰病以肝氣逆亂、陽氣郁閉、犯胃侮脾為特點(diǎn)，而326條正是反映了這樣的疾病實(shí)質(zhì)。厥陰受邪，肝氣失于疏泄，陽氣郁閉，郁積于中焦，郁而化火，橫逆犯胃侮脾，脾胃升降出入失于正常。胃主受納，其氣以降為順，一旦胃為肝之郁火所傷，失其受納之功，其氣不降反升，上沖心胸，而見“消渴、氣上沖胸、心中疼熱、饑”等證；脾主腐熟，其氣以升為健，一旦脾為肝之郁氣所犯，失其腐熟之責(zé)，陽氣敷布失司，陰寒內(nèi)生，其氣不升反降，而見不欲食、四肢厥逆、利不止等癥狀。因此本條作為厥陰病提綱，真正體現(xiàn)了厥陰病上下逆亂、寒熱錯(cuò)雜、陰陽氣不相順接的病理特點(diǎn)。

3 厥陰病的主證與主方

3.1 厥陰病的主證

正是因?yàn)楣P者認(rèn)為，厥陰病由于厥陰肝氣失于疏泄、陽氣郁閉、犯胃侮脾、上下逆亂、寒熱錯(cuò)雜所致，因此厥陰病主證極為復(fù)雜多變，其病性因郁氣之所犯，或寒或熱，或寒熱錯(cuò)雜，其證候表現(xiàn)為厥、利、嘔、噦、厥熱勝復(fù)、痙、神志昏厥等?！秱摗匪灾饕獮樽阖赎幐沃∽?，未涉及痙、神志昏厥等手厥陰心包證，明清溫病學(xué)派醫(yī)家則補(bǔ)充了熱陷心包、內(nèi)閉外脫、痰熱蒙閉心包等手厥陰心包證，以及熱勝動風(fēng)、陰虛風(fēng)動等足厥陰肝經(jīng)之證，方才使厥陰病主證趨于完整，并為后世寒溫統(tǒng)一理論打下基礎(chǔ)。

3.2 厥陰病的主方

對于厥陰病主方多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是烏梅丸，亦有醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸只能作為厥陰病上熱下寒證或蛔厥病主方，而不能作為厥陰病主方。但如果結(jié)合厥陰病病理性質(zhì)與烏梅丸的藥味組成來看，當(dāng)以烏梅丸為厥陰病主方為是。《素問·至真要大論篇》談及厥陰病治法時(shí)說：“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之?！必赎幹≡诟螝庥糸]，肆意橫逆，肝氣不舒則脾胃之職不復(fù)。肝體陰而用陽，橫逆之肝陽當(dāng)以陰液涵養(yǎng)之，以健運(yùn)之脾胃反制之。因此厥陰病治法首在酸甘養(yǎng)陰，平抑肝陽，次以甘溫健脾益胃。烏梅丸方中以烏梅為君，加以米醋浸之更增其酸，以滋肝陰、斂肝氣之沖逆；人參顧護(hù)脾胃以反制肝乘侮；另佐以黃連、黃柏清泄升逆之胃熱，干姜、附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒溫通郁閉之陽氣，當(dāng)歸補(bǔ)肝血以涵養(yǎng)橫逆之肝陽。全方酸甘苦辛相合，寒溫并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施，散收共濟(jì)，共同助肝主疏泄功能恢復(fù)正常。正如《溫病條辨》云：“烏梅丸治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑?！?/p>

足厥陰肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾陽失于敷布，不能溫煦四末，無以升清降濁，故厥利并見，此時(shí)當(dāng)以溫通陽氣為務(wù)，宜四逆湯。陽氣郁閉日久，生化之機(jī)衰敗，真陽虛衰，脈微而厥，膚冷，此為臟厥。臟厥者，厥陰病之重癥，但煩躁中尚蘊(yùn)含一絲生機(jī)，當(dāng)急灸厥陰經(jīng)穴，以溫通陽氣，陽復(fù)閉通，則厥逆自愈。

若胃氣實(shí)、肝氣郁極化熱，郁熱與胃氣互結(jié)而成陽明之證，或郁熱下迫腸道成厥熱下利之證。陽明熱厥之證雖四肢厥冷，因其胃家實(shí)仍當(dāng)“厥應(yīng)下之”。厥熱下利之證為厥陰經(jīng)邪熱下入于大腸，故治宜清熱燥濕、涼肝解毒，白頭翁湯主之。

4 厥陰病的類似證

張仲景在《傷寒論》的寫作之中，設(shè)置類似證是其重要的寫作方法及特點(diǎn)，提示后人同中辨異，細(xì)心揣摩其辨證方法。在厥陰病篇中，由于厥陰病證候復(fù)雜多變，因此其類似證更多，混雜其間給人以混沌不清的感覺。其實(shí)如果認(rèn)真梳理會發(fā)現(xiàn)，厥陰病篇諸多類似證都是圍繞著上熱下寒、厥在展開。

干姜黃芩黃連人參湯證為其人患胃熱脾寒之嘔吐，醫(yī)者誤用吐下之法更傷陽氣，下寒更甚，從而邪熱內(nèi)陷形成上熱下寒、寒熱格拒之證。本證雖有上熱下寒之象，但無肝氣逆亂、陰陽氣不相順接等病機(jī)，因此只是厥陰病的類似證，以資與厥陰病提綱證相鑒別。

麻黃升麻湯證亦為醫(yī)者貿(mào)然大下后，致正氣損傷，邪氣內(nèi)陷。中陽下陷，伏郁于里，不能達(dá)于四末，故手足厥逆；脾陽虧虛，運(yùn)化無權(quán)，故泄利不止；大下后，陰陽皆傷，陽氣內(nèi)郁，故寸脈沉而遲，下部脈不至；邪熱內(nèi)陷，痹阻咽喉，灼傷血絡(luò)，故咽喉不利，唾膿血。本證雖有厥逆、泄利，伴見咽喉不利、唾膿血，其病機(jī)亦屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜，但其熱為邪熱內(nèi)陷，肺氣郁閉，非陽復(fù)太過所致。因此，本方中以麻黃發(fā)越郁陽，升麻解毒、利咽喉，當(dāng)歸和血，助升麻同治咽喉之證，又能抑制麻黃升散太過。張仲景將本證置于厥陰病篇中，正是考慮其證情復(fù)雜，病機(jī)為邪氣內(nèi)陷，陽氣伏郁，肺熱脾寒，而將其與厥陰病陽復(fù)太過相鑒別。

至于血虛寒厥證、痰厥證、水飲厥證雖然都有手足厥逆的癥狀，也以陰陽氣不相順接為發(fā)病之機(jī)轉(zhuǎn)，但均非肝氣逆亂所致，其或因寒邪凝滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，或因痰阻胸中，陽氣郁遏，不能通達(dá)四肢，或因胃虛水停胃脘，中陽被阻不能外達(dá)，因此均不屬于厥陰病。張仲景此中深意當(dāng)細(xì)細(xì)揣摩。

綜上所述，厥陰病并非無跡可尋，如果我們結(jié)合其生理功能、病理機(jī)制仔細(xì)分析原文所蘊(yùn)含的深刻內(nèi)涵，會發(fā)現(xiàn)厥陰病實(shí)質(zhì)是肝失疏泄，陽氣郁閉，犯胃侮脾，其主證當(dāng)屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證，證候表現(xiàn)為厥、利、嘔、噦、厥熱勝復(fù)、痙、神志昏厥等，其中痙、神志昏厥由后世溫病學(xué)派醫(yī)家補(bǔ)充完整，這是厥陰病篇的主線索，循此主線對于我們理解厥陰病篇有著很好的指導(dǎo)意義。