閻小萍教授運(yùn)用“益脾陽，滋脾陰，健中土”辨治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)※

趙超群 靖衛(wèi)霞 祖 娜 程依吉 閻小萍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100029)

“風(fēng)濕病”的概念在中醫(yī)學(xué)中已有幾千年歷史,其并非受近代西醫(yī)學(xué)的啟迪而命名的[1]，早在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》首創(chuàng)“風(fēng)濕”病名。具體而言，風(fēng)濕病也稱痹證、痹病等[1]，是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、寒、濕、熱、燥等邪為患，痰瘀氣滯，引起經(jīng)脈氣血不通、不榮，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。

閻小萍，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第四、五批全國名老中醫(yī)，首都國醫(yī)名師。閻教授創(chuàng)立了強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)病名“大僂”及“寒熱為綱”辨治體系，提出了風(fēng)濕病“五連環(huán)”“綜合強(qiáng)化序貫治療”的特色療法，并創(chuàng)立了治療強(qiáng)直性脊柱炎的“補(bǔ)腎強(qiáng)督方”“補(bǔ)腎舒脊顆粒”，治療骨關(guān)節(jié)炎的“骨痹通方”，以及治療干燥綜合征的“補(bǔ)腎清熱育陰方”等。閻教授辨治風(fēng)濕病十分注重臟腑辨證，尤其注重脾腎，認(rèn)為風(fēng)濕病發(fā)病的根本在腎，腎主骨生髓，為先天之本，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水液及水谷精微，為后天之本，先后天有著密不可分的關(guān)系。補(bǔ)脾的原因一方面是脾為后天之本，“四季脾旺不受邪”，重視脾胃之氣既可防病又可治病[2]，另一方面是因?yàn)橄群筇煜嗷ベY生、相互協(xié)助的關(guān)系，臨證中注重“益脾陰，滋脾陽，健中土”?，F(xiàn)將閻教授運(yùn)用“益脾陽，滋脾陰，健中土”辨治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾陽與脾陰

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽為天，積陰為地?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽大論》中進(jìn)一步闡述了《內(nèi)經(jīng)》中“陰陽者，天地之道”，稱萬物皆得陰陽之氣以生，故謂之道也[3]。在中醫(yī)學(xué)理論中，自然界有著陰陽屬性，這是自然界的根本規(guī)律，是事物內(nèi)在的基本屬性，這種屬性是對立的，同時(shí)也是無限可分的，正因?yàn)檫@種屬性，人體五臟也有其陰、陽2個(gè)方面，脾也就有脾陰與脾陽的概念。

1.1 脾陽與脾陰的涵義 《類經(jīng)·陰陽類》曰“陰陽者，一分為二也”，據(jù)此以陰陽學(xué)說將脾氣一分為二，即為脾陰、脾陽。脾陽者，乃脾氣中具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等作用的成分。脾陰是指脾氣中具有涼潤、寧靜、抑制、沉降等作用的成分。由此可以看出，以陰陽概之，脾氣為陽，脾血、脾之津液為陰[4]。具體而言,脾陰指脾本臟的陰精,是水谷所化生的營血、津液、脂膏之類，具有灌溉臟腑、營養(yǎng)肌肉、濡潤筋骨、補(bǔ)益腦髓的作用[5]，正如《靈樞·邪客》中所云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。

1.2 “益脾陽”與“滋脾陰” “益脾陽”即補(bǔ)益脾陽，針對脾陽虛之證而言，脾陽虛主要表現(xiàn)：畏寒喜暖，形寒肢冷，納食欠佳，腹瀉便溏，甚至完谷不化，舌淡，苔白滑，脈沉遲無力?！秱摗分杏涊d有很多關(guān)于脾陽不足的論述，并載有諸多方劑，如苓桂術(shù)甘湯、理中湯等[6]。孫思邈則強(qiáng)調(diào)了升脾胃之陽的重要性，如《備急千金要方·脾臟方·小兒痢第十》中以溫中湯治療“小兒夏月積冷”所致的“下如水，胃虛弱，則面青肉冷、目陷、干嘔”[7]，并提出“溫食”以顧護(hù)脾陽。張景岳正式提出了脾陽的概念[8]。黃元御《四圣心源·天人解·精華滋生》曰“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”[9]，認(rèn)為脾之升清有賴于脾陽的溫煦。葉天士提出“太陰濕土，得陽則運(yùn)”，在治療脾胃陰虧時(shí)，不單重視胃陰一門，而是兼顧脾陽，辨證論治[10]。李東垣《脾胃論》更是強(qiáng)調(diào)“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”[11]?？梢姎v代醫(yī)家針對脾的證治均十分重視脾陽的作用。閻教授在風(fēng)濕病的辨治中亦注重溫運(yùn)脾陽，常將具有溫運(yùn)脾陽之意的方藥運(yùn)用于臨證，常用代表性方劑包括治中焦虛寒之理中湯，溫中補(bǔ)虛之小建中湯，以及治陽虛之人中焦受寒，陰寒之氣逆而上沖心胸之大建中湯等。

“滋脾陰”即滋養(yǎng)脾陰，針對脾陰虛之證而言，脾陰虛主要表現(xiàn)：食少納呆，進(jìn)食后腹脹，痞滿不舒，形體消瘦，口干不欲飲，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。張仲景首創(chuàng)治療脾陰不足之方，即麻子仁丸。薛己提出“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”的思想，強(qiáng)調(diào)在虛損證的辨治中，尤以脾土之陰為要[12]。唐容川則正式提出了“脾陰”的概念[13]，其在《血證論》曰“食少虛羸，土虛而不運(yùn)，不能升達(dá)津液，以奉心化血，滲灌諸經(jīng)。經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之營運(yùn)上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛則不能滋生血脈，血虛津少，則肺不得潤養(yǎng)，是為土不生金，蓋土之生金，全在津液以滋之，脾土之義有如是者”，指出脾陰具有滋生血脈的功能，為“脾陰”學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。由此可見，脾陽固然重要，但只有脾陰充足，才能助脾完成運(yùn)化水谷精微的生理功能，在風(fēng)濕病的治療中更是如此，只有脾陽得溫，脾陰得潤，脾之陰陽調(diào)和，方能抵御病邪入侵致痹。

2 辨治風(fēng)濕病擅用“益脾陽，滋脾陰”以健運(yùn)中洲

閻教授在歷代醫(yī)家關(guān)于脾的論述基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)脾胃在風(fēng)濕病中的重要作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾胃健運(yùn)，脾升胃降，脾之陰陽調(diào)和，人體氣血、精微、津液才能正常輸布和運(yùn)行。因此，閻教授在辨治風(fēng)濕病時(shí)，十分注重脾胃，注重“益脾陽，滋脾陰”相結(jié)合,正如唐容川《血證論》曰“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水也不熟”，脾陽與脾陰相互資助，相互依存，因此閻教授十分重視脾之陰陽調(diào)和。

2.1 益脾陽以溫運(yùn)中土 李東垣認(rèn)為，脾胃病的病因?yàn)椤瓣枤獠蛔恪?，并根?jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”的原則,形成了“益脾陽”的治療大法。閻教授認(rèn)為“益脾陽”在風(fēng)濕病的辨治中具有重要地位。究其原因，一則脾陽不足，水濕不化，濕邪日久釀成痰濁，易困阻關(guān)節(jié)肌肉，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌肉痠楚困重；二則脾陽不足，運(yùn)化失司，營衛(wèi)失養(yǎng)，人之藩籬不固，則風(fēng)、寒、濕、熱諸邪易侵入人體，合而為痹；三則脾陽不足，腎中之精失于充養(yǎng)，腎主骨生髓，腎精不足，一方面骨失所養(yǎng)，易造成骨損、骨痿諸癥，另一方面腎精虧虛，腎陽不能溫煦脾陽，進(jìn)一步造成脾腎兩虛之證，致使風(fēng)濕病纏綿難愈。由此可見，脾陽不足與風(fēng)濕病的發(fā)生關(guān)系密切。在臨證辨治風(fēng)濕病時(shí)，閻教授十分注重益脾陽，在選藥時(shí)酌情配伍甘溫(黨參、白術(shù)、飴糖)、辛溫(厚樸、草果)、辛熱(附子、干姜)等藥物。甘溫之品白術(shù)，《本草通玄》曰“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，可以補(bǔ)氣健脾，且白術(shù)苦溫燥濕，可治風(fēng)濕病兼見脾虛失運(yùn)、水液失司之患，燥濕利水宜生用，補(bǔ)氣健脾宜炒用，健脾止瀉宜炒焦用。黨參，《本草從新》曰“主補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥”，其味甘，性平，平補(bǔ)脾胃，鼓舞脾陽，補(bǔ)中益氣。飴糖，味甘，性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，甘溫可補(bǔ)中益氣，常與桂枝、白芍、生姜為伍，以溫中、緩急、止痛，如《傷寒論》小建中湯。再配伍黃芪即《金匱要略》黃芪建中湯，配伍當(dāng)歸可補(bǔ)血養(yǎng)血，即《千金翼方》當(dāng)歸建中湯，若中陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，又當(dāng)與干姜、花椒、人參同用，《金匱要略》大建中湯以補(bǔ)虛溫中、散寒止痛。辛溫之品厚樸，味苦、辛，性溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，主要功效為行氣寬中。辛溫之草果則兼具燥性，其行氣力量較厚樸弱，《本草正義》曰“草果，辛溫燥烈，善除寒濕而溫燥中宮，故為脾胃寒濕主藥”。辛熱之品附子，能上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，為“回陽救逆第一藥”，但臨證中閻教授少用附子，因其性過于溫?zé)?，且有毒性，僅用于風(fēng)濕病寒象較為深重患者。干姜味辛，性熱，熱性較強(qiáng)，與附子相似，常用于寒象較重之疾。

閻教授辨治風(fēng)濕病重視補(bǔ)先天以養(yǎng)后天?！毒霸廊珪て⑽浮分杏休d“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半”。正是基于先后天的密切關(guān)系，閻教授在辨治風(fēng)濕病時(shí)常脾腎雙補(bǔ)，善用補(bǔ)腎以達(dá)健脾之功，其最常用補(bǔ)骨脂，其味辛、苦，性溫，入腎、脾經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘。本品善補(bǔ)命門之火，以溫養(yǎng)脾陽，常用于風(fēng)濕病證見脾腎兩虛之候，如治療風(fēng)濕病患者五更泄瀉之時(shí)，常與五味子、肉豆蔻、吳茱萸同用，即四神丸。再如益智，李時(shí)珍謂“脾主智，此物能益脾胃故也”，其能溫陽培本，溫補(bǔ)脾腎。此外，蘊(yùn)含補(bǔ)腎陽以溫脾陽之意的藥物還包括附子、砂仁等，都是閻教授辨治風(fēng)濕病重視脾腎之陽，善用脾腎雙補(bǔ)的體現(xiàn)。

2.2 滋脾陰以甘平治之 閻教授認(rèn)為，辨治風(fēng)濕病脾陰不足，不可滋膩補(bǔ)益，當(dāng)主以甘平治之[14]?！端貑枴の迮K生成》曰“脾欲甘”，然甘有甘寒、甘涼、甘溫、甘淡之別，脾陰不足應(yīng)治以甘淡育陰，使受傷之脾陰得以和緩滋潤。閻教授善用甘淡育陰法、甘寒柔潤法、酸甘化陰法以“益脾陰”。甘淡育陰是最常用的滋脾陰法。蓋甘能益脾陰，淡能滲濕，甘淡相合，寓補(bǔ)于瀉，而且補(bǔ)而不峻，利而不猛，能生津化液又不礙脾運(yùn)，常用藥物有山藥、蓮子、白扁豆、茯苓、薏苡仁、黃精等。山藥，入脾、肺、腎經(jīng)，味甘，性平，既補(bǔ)脾氣，又補(bǔ)脾陰，不熱不燥，補(bǔ)而不膩。蓮子，味甘、澀，性平，補(bǔ)脾止瀉，益腎固精，養(yǎng)心安神，《本草綱目》曰“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清香之氣，得稼穡之味，乃脾之果也”。本品甘可補(bǔ)脾，澀能止瀉，常用于風(fēng)濕病患者脾虛久瀉，食欲不振等，常與人參、茯苓、白術(shù)等同用，如《太平惠民和劑局方》之參苓白術(shù)散；若治風(fēng)濕病脾腎兩虛證時(shí)，可與溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉之肉豆蔻、補(bǔ)骨脂等同用。白扁豆，《本草綱目》曰“其性溫平，得乎中和，脾之谷也。入太陰氣分，通利三焦，能化清降濁，故專治中宮之病，消暑除濕而解毒也”。白扁豆、山藥均能健脾益氣，且藥性平和，乃平補(bǔ)之品，但山藥兼能益氣養(yǎng)陰，性澀能固腎，然白扁豆氣香能化濕，為健脾除濕良藥，且能消暑解毒，又非山藥能及。茯苓，味甘淡，性平，《藥品化義》曰“茯苓，味獨(dú)甘淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，甘淡屬土，用補(bǔ)脾陰，土旺生金，兼益肺氣”，除可補(bǔ)益脾陰外，還可健脾滲濕，故更適用于風(fēng)濕病陰虛而有內(nèi)熱者。黃精滋陰潤肺，補(bǔ)脾益氣，既補(bǔ)脾陰，又益脾氣，為平補(bǔ)氣陰之良藥。山藥、黃精均味甘，性平，同入肺、脾、腎三經(jīng)，均能益氣養(yǎng)陰而為平補(bǔ)肺、脾、腎三經(jīng)之良藥，但山藥兼澀性，且入腎經(jīng)，常用于燥痹患者證見脾腎陰虛之候；黃精滋陰潤燥之力勝于山藥，脾虛便溏者忌用，而陰虛燥咳及脾胃陰傷之口干食少、大便燥結(jié)、舌紅無苔者多用之。繆仲淳首創(chuàng)甘寒柔潤法，其提出“法當(dāng)用甘寒”“宜遠(yuǎn)苦寒”，常用沙參、麥冬、石斛、生地黃、白芍等藥物。酸甘化陰法，常以甘藥守中，滋陰悅脾，佐以酸藥生津增液，酸甘而化陰，使陰液易充。甘藥多用山藥為主，酸藥以烏梅、五味子為輔。此外，閻教授強(qiáng)調(diào)在“滋脾陰”時(shí)注意配伍行氣之品，一則氣暢則補(bǔ)而不滯，防止滋膩之品壅滯之弊；二則風(fēng)濕病患者多濕、多痰、多瘀，伍入行氣之品有助于祛邪外出；三則風(fēng)濕病纏綿難愈，常伴關(guān)節(jié)疼痛甚至活動(dòng)受限，患者情志不暢，伍入行氣之品可疏肝解郁，調(diào)暢情志。臨證辨治常用行氣藥物如陳皮、枳殼、砂仁等。

2.3 “益脾陽，滋脾陰”相伍為用 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，脾陰和脾陽相互依存，脾體陰而用陽，脾陰與脾陽互根互用。風(fēng)濕病患者陰陽虛實(shí)錯(cuò)雜，在脾之陰陽兩虛兼見之時(shí)，單用溫燥可燥濕傷陰，脾陰更虧，若一味滋潤，則可滯膩戀濕，有礙運(yùn)化，故當(dāng)用溫中益陰法，使之溫而不燥，滋而不膩，生而能化，守而能運(yùn)，使脾陰脾陽各復(fù)其常。在古醫(yī)家眾多健脾的方劑中，大多在健脾的基礎(chǔ)上加用滋脾陰的藥物，如宋代陳無擇的六神散等。也正因如此，閻教授在辨治風(fēng)濕病時(shí)十分注重“益脾陽，滋脾陰”相伍為用。

2.3.1 常用藥對

2.3.1.1 白術(shù)配山藥 白術(shù)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有健脾溫中、溫化痰濕作用。閻教授認(rèn)為，白術(shù)性烈味芳，系純陽之物，可振脾陽之氣，治療風(fēng)濕病脾陽虛之證引起的中焦虛寒、水濕內(nèi)停等具有很好的療效。山藥，既補(bǔ)脾氣，又補(bǔ)脾陰，同時(shí)入腎經(jīng)益腎陰，溫補(bǔ)而不驟，微香而不燥。閻教授治療風(fēng)濕病常用白術(shù)配山藥，白術(shù)溫脾以“益脾陽”，山藥柔潤以“滋脾陰”且固腎陰，兩藥相互配伍，相互制約，使脾陽得溫，脾陰得養(yǎng)。

2.3.1.2 生薏苡仁配炒薏苡仁 薏苡仁味甘、淡，性涼，主入脾經(jīng)，主要功用健脾，利濕，舒筋。薏苡仁根據(jù)炮制方法的不同，其主治功效也有所異。生薏苡仁味甘淡，性微涼，可滋脾陰，清虛熱，而炒薏苡仁則性偏溫，可健脾溫陽。閻教授治療風(fēng)濕病時(shí)常生、炒薏苡仁合用，并根據(jù)患者陰陽虛實(shí)的程度適當(dāng)調(diào)整藥量，達(dá)到“以平為期”。

2.3.2 常用方劑 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，由白術(shù)、茯苓、人參、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、甘草、山藥組成，功效健脾益氣，滲濕止瀉。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕，為君藥；山藥、蓮子助君藥健脾益氣，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，為臣藥；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，為佐藥；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐、使藥。參苓白術(shù)散主要用于風(fēng)濕病脾虛濕盛之證，其是在針對脾氣虛、脾陽虛之證的四君子湯基礎(chǔ)上加減化裁而成，其中也加入了既可補(bǔ)脾氣，又可滋脾陰的山藥以健脾運(yùn)濕。另外，該方也提示我們臨證應(yīng)用健脾之藥時(shí)應(yīng)配伍行氣之品，方中砂仁行氣化滯，桔梗宣通肺氣，可以協(xié)助諸藥“益脾陽、滋脾陰”，共奏健脾滲濕之效。

3 結(jié) 語

《脾胃論》曰“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”[15]，正因如此，大部分醫(yī)家認(rèn)為脾常脾陽不足而陰有余，但閻教授認(rèn)為，脾陰對脾之生理作用的發(fā)揮乃至整個(gè)人體臟腑真元的存亡至關(guān)重要。人體五臟都有陰陽兩個(gè)方面，陰陽俱存才有形質(zhì)之體。脾之陰陽俱存形成有形質(zhì)之脾體，脾體發(fā)揮脾之功能，運(yùn)化水谷，升發(fā)清氣，故喻嘉言謂之“脾體陰而用陽”[16]。風(fēng)濕病患者病程遷延，耗傷陽氣，陽損及陰，則表現(xiàn)為脾陰陽兩虛，且辨治風(fēng)濕病多用溫燥之品，更易耗傷陰液。因此，閻教授在風(fēng)濕病的辨治中強(qiáng)調(diào)“益脾陽，滋脾陰，健中土”。脾陰、脾陽二者相互依存，相互為用，脾之陰陽調(diào)和，才能維持人體陰陽動(dòng)態(tài)平衡。