艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在無(wú)痛膀胱鏡檢查中的應(yīng)用

向 導(dǎo)馬傳根侯婷婷于沙雙信文啟李愛香 張義軒

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 麻醉科，河南 開封475000

無(wú)痛膀胱鏡檢查是泌尿外科的一種直觀、快速地檢查診斷方法［1］。傳統(tǒng)無(wú)痛膀胱鏡檢查多選用丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物［2］，但阿片類藥物存在惡性嘔吐、便秘、呼吸抑制、免疫抑制及痛覺(jué)過(guò)敏等不良反應(yīng)［3］，故去阿片化的臨床需求逐漸被重視［4］。既往研究中發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚能夠?yàn)榘螂诅R檢查提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛［5］，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體，是一種起效迅速、蘇醒完全、呼吸抑制輕微，并具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的非阿片類藥物［6］，但其在無(wú)痛膀胱鏡中的應(yīng)用效果尚不明確。本研究旨在探究艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在無(wú)痛膀胱鏡檢查中的應(yīng)用效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2021163），征得患者同意并簽署知情同意書。選取我院2020 年1 月至12 月無(wú)痛膀胱鏡檢查男性患者100 例：年齡22～65 歲，體重53～79 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PS 組（丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組）、PK 組（丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮組）兩組，每組50 例。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5?7］，本研究選擇舒芬太尼0.1 μg／kg、艾司氯胺酮0.15 mg／kg 靜脈注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：未規(guī)律控制的高血壓者，甲亢患者，嚴(yán)重呼吸睡眠暫停綜合征者，精神類疾患者，近期服用或正在服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛類藥物者，對(duì)阿片類藥物或艾司氯胺酮過(guò)敏或成癮者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲6～8 h，無(wú)術(shù)前用藥，入檢查室建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L／min，PS 組給予舒芬太尼0.1 μg／kg 靜脈緩慢推注，PK 組給予艾司氯胺酮0.15 mg／kg 緩慢推注。后兩組患者均給予丙泊酚1～2 mg／kg 緩慢推注，待患者意識(shí)及睫毛反射消失后，開始檢查。檢查過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚0.5 mg／kg·次，出現(xiàn)血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，給予甲氧明靜脈注射，心率下降低于50 次／min 時(shí)，給予阿托品0.2～0.5 mg／次，出現(xiàn)SpO2低于90%時(shí)，麻醉醫(yī)師給予托下頜或面罩加壓給氧。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄檢查期間患者麻醉前（T0）、開始檢查即刻（T1）、檢查結(jié)束時(shí)（T2）、結(jié)束20 min（T3）時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度，觀察檢查過(guò)程中體動(dòng)反應(yīng)，并記錄丙泊酚用量、鏡檢時(shí)間、蘇醒時(shí)間（鏡檢結(jié)束至患者呼之能應(yīng)），以及丙泊酚注射痛、嗆咳、呼吸抑制（SpO2＜90%）、低血壓和惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重及鏡檢時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者生命體征比較

不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者間心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征對(duì)比

2.3 兩組患者丙泊酚總用量、患者蘇醒時(shí)間比較

兩組間患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、鏡檢時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者丙泊酚總用量、患者蘇醒時(shí)間、檢查時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

與PK 組相比，PS 組嗆咳、呼吸抑制及低血壓發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間體動(dòng)、惡心嘔吐及注射痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

阿片類藥物是疼痛治療中最為有效的武器［8］，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)具有一定的器官保護(hù)效應(yīng)，故是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛（尤其是中、重度疼痛）治療的主要藥物［9］。其中芬太尼家族類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用最為廣泛［10］，而舒芬太尼相較于其他芬太尼類藥物，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、循環(huán)影響小、呼吸抑制輕、術(shù)后蘇醒快的特點(diǎn)［11］。趙璞［7］等研究發(fā)現(xiàn)，與芬太尼相比，丙泊酚復(fù)合舒芬太尼用于無(wú)痛膀胱鏡檢查具有意識(shí)恢復(fù)快、呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)少、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。因此，本試驗(yàn)選擇舒芬太尼作為對(duì)照。但阿片藥在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時(shí)，會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、便秘、困倦、譫妄、增加術(shù)后疼痛與嗎啡用量、免疫抑制、疼痛高敏和慢性術(shù)后疼痛等副作用，從而增加住院時(shí)間、延緩康復(fù)［12］。研究［13?14］顯示，舒芬太尼引發(fā)的嗆咳發(fā)生率高達(dá)40%，惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)30%。Karim 等研究發(fā)現(xiàn)［15］，與阿片類藥物組相比，無(wú)阿片類藥物組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、丙泊酚需求，術(shù)后阿片類藥物需求均減少，同時(shí)循環(huán)也更穩(wěn)定。因此，去阿片麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)被日益關(guān)注。

目前去阿片麻醉還沒(méi)有統(tǒng)一定義，Elkas?sabany和Mariano［16］給的定義是：從患者入院到出院的一種圍手術(shù)期治療策略，即盡可能用非阿片藥模式進(jìn)行麻醉和鎮(zhèn)痛，保留阿片藥用于其他方法不能緩解的嚴(yán)重急性疼痛的鎮(zhèn)痛。無(wú)阿片麻醉可減少阿片類藥物不良反應(yīng)，有研究指出全靜脈無(wú)阿片麻醉患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17.3%，且PONV 程度減輕［17］。而氯胺酮被認(rèn)為在去阿片麻醉中占有重要地位［18］。

艾司氯胺酮是一種新型鎮(zhèn)痛藥物，是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)［6］。與傳統(tǒng)氯胺酮相比，艾司氯胺酮與NMDA 受體的親和力更強(qiáng)，鎮(zhèn)痛、催眠強(qiáng)度是傳統(tǒng)消旋體氯胺酮的2 倍，而且藥物代謝快、精神性不良反應(yīng)少、呼吸抑制輕、蘇醒迅速［19］。其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與膽堿能系統(tǒng)和多巴胺能系統(tǒng)的正負(fù)調(diào)節(jié)有關(guān)［6］，故在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、無(wú)痛胃腸鏡、兒科麻醉中被廣泛應(yīng)用［20］。有研究［21］指出，大劑量氯胺酮作為麻醉藥，小劑量氯胺酮作為鎮(zhèn)痛藥，而關(guān)于氯胺酮的鎮(zhèn)痛研究多選用小劑量。小劑量氯胺酮是指單次肌注劑量＜2 mg／kg，靜脈注射＜1 mg／kg［22］。因此，本研究選擇小劑量艾司氯胺酮進(jìn)行研究。項(xiàng)國(guó)聯(lián)等［5］研究顯示，小劑量氯胺酮（0.3 mg／kg）復(fù)合丙泊酚的臨床應(yīng)用為無(wú)痛膀胱鏡檢查提供了良好的條件。根據(jù)氯胺酮與艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比，本試驗(yàn)選擇艾司氯胺酮的劑量為0.15 mg／kg。

本研究中，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚的患者術(shù)中生命體征變化與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼的患者相比無(wú)明顯差異，同時(shí)體動(dòng)反應(yīng)、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量等方面兩組患者無(wú)明顯差異。因此，可以認(rèn)為艾司氯胺酮與舒芬太尼具有同樣的臨床效果，能夠滿足無(wú)痛膀胱鏡檢查的需求。

本研究中，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚患者術(shù)中嗆咳、呼吸抑制的發(fā)生率更低，低血壓發(fā)生更少，主要是由于艾司氯胺酮興奮交感神經(jīng)，引起心率增快、血壓升高、心輸出量增加，拮抗了丙泊酚的循環(huán)抑制作用，起到相互補(bǔ)充的作用。錢夏麗［23］等研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與艾司氯胺酮的聯(lián)合對(duì)呼吸的抑制輕微，同時(shí)心動(dòng)過(guò)緩比例減少。這與本試驗(yàn)結(jié)果相似。而術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率相比，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與舒芬太尼劑量較小有關(guān)。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚能夠達(dá)到無(wú)痛膀胱鏡檢查的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，呼吸抑制、嗆咳及低血壓等不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。