溫血逆行灌注對瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)患者心肌的保護(hù)作用

水清

南陽市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科，河南 南陽473000

風(fēng)濕性心臟瓣膜病主要累及二尖瓣與主動脈瓣，在成年人中具有較高的發(fā)病率［1］。冠心病是由已出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變的冠狀動脈血管致使血管腔阻塞或狹窄，引起心肌缺氧、缺血或壞死而導(dǎo)致的心臟病［2］。據(jù)相關(guān)調(diào)查［3］顯示，風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)生率約占瓣膜手術(shù)人群的10%～15%。目前，風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病患者主要采用瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)治療，其中良好的體外循環(huán)灌注治療與心肌保護(hù)技術(shù)是確保手術(shù)開展效果與預(yù)后的關(guān)鍵［4］。為了進(jìn)一步完善瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)患者的治療方案，本研究選擇2015 年2 月至2020 年1 月于本院行瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)的患者應(yīng)用了溫血逆行灌注技術(shù)進(jìn)行心肌保護(hù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年2 月至2020 年1 月于本院行瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)52 例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動圖與冠狀動脈造影檢查證實(shí)為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心??；有冠脈搭橋指征；所有患者對于研究項(xiàng)目的內(nèi)容知情與同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全；腦血管疾病；凝血功能障礙；血液系統(tǒng)疾?。挥芯窦膊∈?。52 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。研究組：男性15 例，女性11 例；年齡50～77 歲，平均（67.6±3.9）歲；BMI 為19～25 kg／m2，平均為（21.2±1.5）kg／m2。瓣膜病變涉及主動脈瓣病變9 例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變12 例，聯(lián)合瓣膜病變5 例。其中二尖瓣中度?重度狹窄4 例，二尖瓣中至?重度關(guān)閉不全4 例，二尖瓣中度至重度狹窄合并關(guān)閉不全2 例；主動脈瓣中至?重度狹窄5 例，主動脈瓣中度?重度關(guān)閉不全4 例，主動脈瓣中度?重度狹窄合并閉關(guān)不全1 例；二尖瓣中度?重度狹窄合并動脈瓣中度?重度關(guān)閉不全6 例；冠狀動脈造影檢查為三支冠狀動脈狹窄3 例，雙支狹窄12 例，單支狹窄11 例；NYHA分級為Ⅱ級11 例，Ⅲ級15 例。對照組26 例中男性15 例，女性11 例；年齡51～77 歲，平均（67.4±4.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19～25 kg／m2，平均為（21.8±1.6）kg／m2。瓣膜病變涉及主動脈瓣病變10例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變11 例，聯(lián)合瓣膜病變5 例。其中二尖瓣中度?重度狹窄5 例，二尖瓣中至?重度關(guān)閉不全4 例，二尖瓣中度至重度狹窄合并關(guān)閉不全2 例；主動脈瓣中至?重度狹窄4 例，主動脈瓣中度?重度關(guān)閉不全4 例，主動脈瓣中度?重度狹窄合并閉關(guān)不全2 例；二尖瓣中度?重度狹窄合并動脈瓣中度?重度關(guān)閉不全5 例；冠狀動脈造影檢查為三支冠狀動脈狹窄4 例，雙支狹窄10 例，單支狹窄12 例。美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級10 例，Ⅲ級16 例。研究組與對照組的基線資料對比無差異性（P＞0.05）。本次研究方案取得了南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均行瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)，靜脈復(fù)合麻醉，全身肝素化，確保激活全血凝固時間（ACT）＞480 s，上下腔靜脈與主動脈插管，使用人工心肺機(jī)與膜肺建立體外循環(huán)，預(yù)充為濃縮紅細(xì)胞、乳酸鈉林格氏液、代血漿、血漿、人血白蛋白，轉(zhuǎn)流期間加入甘露醇、碳酸氫鈉、硫酸鎂、甲基潑尼松龍、呋塞米、烏司他丁等。轉(zhuǎn)流維持灌注壓平均控制在50～80 mmHg。首先在術(shù)中對于靜脈橋遠(yuǎn)心端給予吻合，左乳內(nèi)動脈-左前降支吻合，之后采取瓣膜置換術(shù)，明確升主動脈開放后，進(jìn)行升主動脈壁?移植血管近端吻合。研究組患者沿左右冠狀靜脈竇口順行灌注或沿主動脈根部直接灌注未經(jīng)降溫的含血停搏液（比例為4 ∶1），灌注量為15～20 mL／kg，之后每間隔30 min 經(jīng)冠狀靜脈竇口逆行灌注5～10 mL／kg 含血溫停搏液，壓力控制在40 mmHg 以下。對照組沿左右冠狀靜脈竇口順行灌注或沿主動脈根部直接灌注降溫處理成4℃的含血停搏液（比例為4 ∶1），灌注量為15～20 mL／kg，之后每間隔30min 經(jīng)冠狀靜脈竇口逆行灌注10～15 mL／kg 的4 ℃含血停搏液。

1.3 觀察指標(biāo)

針對兩組的臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察與比較，即呼吸機(jī)支持時間、體外循環(huán)、主動脈阻斷時間與住院時間。采集兩組術(shù)前與術(shù)后12 h 時患者動脈血標(biāo)本，檢測并對比心肌損傷標(biāo)志物的變化，其中以免疫熒光法檢測血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT），干化學(xué)法檢測血清心肌肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK?MB）。記錄并對比兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS 20.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間呼吸機(jī)支持時間、體外循環(huán)、主動脈阻斷時間、住院時間結(jié)果與心肌損傷標(biāo)志物（cTnT、CK 與CK?MB）結(jié)果比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，兩組并發(fā)癥結(jié)果對比行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比

兩組呼吸機(jī)支持、體外循環(huán)、主動脈阻斷與住院時間比較無差異性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對比（）

2.2 兩組心肌損傷標(biāo)志物的變化

術(shù)前，兩組cTnT、CK 與CK?MB 水平對比無差異性（P＞0.05）；術(shù)后12 h，研究組cTnT、CK 與CK?MB 水平較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物的變化（）

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物的變化（）

2.3 兩組并發(fā)癥情況對比

研究組術(shù)后出現(xiàn)低心排1 例，對照組未出現(xiàn)并發(fā)癥病例，在并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組3.85%與對照組0.00%無差異（χ2＝1.020，P＝0.313）。

3 討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病是在臨床較為常見，由于此類患者瓣膜異常與心肌缺血問題同時存在，加之兩種疾病互相作用，所以代償能力與心功能較差［5，6］。目前，瓣膜置換+冠脈搭橋術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病的首選方案，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，此類疾病患者術(shù)后的5 年生存率可達(dá)到85%［7］。雖然瓣膜置換+冠脈搭橋術(shù)可以糾正血液動力學(xué)指標(biāo)，對缺血心肌進(jìn)行再血管化，但術(shù)中操作復(fù)雜，且風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，在一定程度上影響了手術(shù)的安全性。因此，通過有效的措施保護(hù)瓣膜置換+冠脈搭橋術(shù)患者的心肌已成為臨床學(xué)者研究的焦點(diǎn)。

傳統(tǒng)治療方案中，臨床主要以冷氧合血停搏液對抗心肌細(xì)胞損傷，即采用冷氧合血停搏液對缺血心肌細(xì)胞電機(jī)械活動進(jìn)行抑制，調(diào)節(jié)缺血期心肌組織氧耗量與代謝率，阻斷心肌細(xì)胞的損傷途徑［8］。然而，冷氧合血停搏液存在溫度過低的問題，促使血紅蛋白曲線左移，干擾心肌細(xì)胞攝氧能力，并抑制了體內(nèi)酶活動，損傷細(xì)胞膜，最終引起心肌組織“冷攣縮”狀態(tài)［9］。同時，低溫還能夠促使血液中大量聚集血小板，進(jìn)一步影響心肌的微循環(huán)灌注［10］。

Litchstein［11］報(bào)道溫氧合停搏液持續(xù)灌注心肌保護(hù)下開展冠狀動脈搭橋手術(shù)以來，鑒于其優(yōu)良的效果現(xiàn)已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。溫血灌注的優(yōu)勢不僅可以快速停止心臟的電機(jī)械活動，還能夠使心肌持續(xù)接受到血液供應(yīng)，以便在停跳的狀態(tài)下將心肌無氧代謝向溫血灌注下有心肌有氧代謝轉(zhuǎn)變，有效保證了心肌的能量儲備功能［12］。從理論上來看，溫血灌注能夠避免心肌再灌注損傷與心肌缺血的出現(xiàn)，十分利于心臟直視下手術(shù)的心肌保護(hù)［13］。然而，目前關(guān)于溫血灌注在冠狀動脈搭橋術(shù)中對于瓣膜疾病手術(shù)溫血灌注心肌保護(hù)的相關(guān)研究報(bào)道較少。由于風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并冠心病具有病情重、病程長等特點(diǎn)，加之心功能較差，心肌損傷重，所以術(shù)中的心肌保護(hù)十分重要。其中溫血逆行灌注在心臟停跳期間，以氧合血紅蛋白提供足夠的代謝底物與氧分，進(jìn)一步滿足了缺血狀態(tài)下心肌細(xì)胞的代謝需求，避免低溫對心肌造成的損傷。同時，心臟冠狀靜脈是一種無瓣膜的管道，主要以竇狀隙、毛細(xì)胞血管與心肌細(xì)胞交通。粥樣硬化性病變通常局限于冠狀動脈，未對冠狀靜脈系統(tǒng)造成干擾［14］。溫血逆行灌注可以使心肌停跳液均勻的到達(dá)心肌，之后根據(jù)冠脈狹窄度分流至主動脈，其中心內(nèi)膜下優(yōu)于心外膜下，左心室優(yōu)于右心室，更為符合心肌保護(hù)原則。

黃文雄［15］對于40 例瓣膜置換手術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，其中研究組行溫血逆行灌注，對照組行常規(guī)灌注，結(jié)果顯示兩組在體外循環(huán)、主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)支持時間與住院時間對比中無明顯差異，但研究組術(shù)后12h 時cTnT（6.32±1.21）ng／ml、CK（646.4±87.5）U／L、CK?MB（75.21±10.16）U／L 均低于對照組（8.64±1.48）ng／ml、（817.7±94.6）U／L、（92.57±13.91）U／L。本文研究結(jié)果顯示與上述結(jié)果相近，兩組呼吸機(jī)支持時間、體外循環(huán)、主動脈阻斷時間與住院時間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 h，研究組cTnT（6.30±1.20）ng／ml、CK（655.65±86.53）U／L、CK?MB（75.20±10.52）U／L 均低于對照組（8.65±1.28）ng／ml、（815.65±80.62）U／L、（92.54±12.05）U／L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。cTnT 是在心肌細(xì)胞肌原纖維細(xì)絲內(nèi)的肌鈣蛋白復(fù)合物T 亞單位，其心肌特異性較高，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，cTnT 能夠出現(xiàn)在血液中，且提升幅度與心肌的損傷度呈正相關(guān)性，被認(rèn)為是目前最可靠且最敏感的心肌損傷血清學(xué)診斷指標(biāo)［16］。CK 是繼轉(zhuǎn)氨酶后最重要的酶，其在心肌損傷的診斷中具有重要的價值，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌損傷后該指標(biāo)快速上升，最高達(dá)到正常上限的10～12 倍。CK?MB 存在于心肌，當(dāng)心肌損傷或壞死時可以釋放入血，其中急性心肌梗死時該指標(biāo)可見明顯升高。在溫血逆行灌注模式下，由于心肌不會受到冷刺激的干擾，因此在充分舒張的情況下停跳，能夠抑制氧耗，增加或保存了心肌能量儲備，且重新注入的氧合血利于償還氧債，對于復(fù)跳后心臟具有調(diào)節(jié)作用。從安全性來看，研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.85%與對照組0.00%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果可見，溫血逆行灌注并未增加瓣膜置換冠脈搭橋術(shù)患者的并發(fā)癥，安全性較佳，適于臨床應(yīng)用。