骨與軟組織腫瘤圍術(shù)期傷口感染的危險因素及干預(yù)

王林林 王赟霞 尹 明荊 晶王 鑫

鄭州大學(xué) 腫瘤醫(yī)院，鄭州450046

手術(shù)部位感染（SSI）是迄今為止主要的醫(yī)院感染之一，占所有住院感染14.0%～16.0 %［1］。手術(shù)部位的感染原因較多，除了患者自身的原因，大部分來自醫(yī)院的感染，其中一個重要的過程就是圍術(shù)期的感染［2］。預(yù)防手術(shù)室感染，是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。手術(shù)室的抗感染管理質(zhì)量直接或間接反映了醫(yī)院護理工作的質(zhì)量［3?4］。為了進一步改善和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，本研究以腫瘤醫(yī)院骨科擇期無菌手術(shù)為研究對象，探討圍術(shù)期骨與軟組織腫瘤傷口感染有關(guān)的危險因素，找出預(yù)防手術(shù)室感染的護理措施，為圍術(shù)期患者預(yù)防感染提供有效的護理對策。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過鄭州大學(xué)腫瘤醫(yī)院病案系統(tǒng)，選擇2019 年9 月至2020 年9 月間在骨科擇期行全麻手術(shù)治療的1 108 例患者為研究對象。其中，男635 例，女473 例，＜60 歲者884 例，≥60 歲者224 例。骨腫瘤患者388 例：內(nèi)生軟骨瘤120 例，骨肉瘤180 例，骨巨細胞瘤88 例；軟組織腫瘤720 例：多形性未分化肉瘤200 例，滑膜肉瘤120 例，透明細胞肉瘤35 例，纖維肉瘤88 例，橫紋肌肉瘤52 例，脂肪肉瘤61 例，平滑肌肉瘤22 例，上皮樣肉瘤31 例，其他111 例。

1.2 納入和排除標準

病例納入標準：①骨科無菌手術(shù)：包括關(guān)節(jié)置換手術(shù)，脊柱手術(shù)，閉合性骨折手術(shù)等；②麻醉方式：全麻；③手術(shù)方式：擇期手術(shù)；⑤無傳染疾病的患者。

病例排除標準［5］：①開放性骨折手術(shù)；②手術(shù)方式為急診手術(shù)；③診斷為多發(fā)骨折的患者；④術(shù)前經(jīng)過大搶救的患者；⑤有傳染疾病的患者。

1.3 研究方法

通過醫(yī)院病例管理系統(tǒng)，收集患者的臨床資料，分析上述危險因素與手術(shù)切口感染之間的關(guān)系。探討切口感染的獨立危險因素，并針對手術(shù)切口感染的原因制定護理干預(yù)措施。

收集資料內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、慢性基礎(chǔ)疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、肺間質(zhì)纖維化、慢性腎功能不全、腦血管意外長期臥床以及冠心病等）、術(shù)前抗生素給藥、切口部位、手術(shù)時間，是否接臺手術(shù)、術(shù)中放置引流管、術(shù)中輸血、術(shù)后活動次數(shù)和住院時間等。切口感染的標準是指衛(wèi)生部于2003 年制定的“醫(yī)院感染診斷標準”［6］?？咕幬镱A(yù)防的合理標準按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2015 年版）》的規(guī)定和要求［7?8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對本研究中獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過χ2檢驗對定性資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，并通過Logistic 回歸分析進行多變量分析。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期切口感染的單因素分析

使用手術(shù)切口感染作為因變量，性別、年齡、慢性潛在疾病、術(shù)前抗生素給藥等進行單變量分析。由于理論頻數(shù)部分在1～5 之間，部分χ2值為校正后的χ2值，見表1。結(jié)果顯示，術(shù)前規(guī)范預(yù)防性抗生素給藥，手術(shù)時間和術(shù)后引流管置入與術(shù)后傷口感染差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 圍手術(shù)期患者傷口感染的多因素分析

通過將感染作為因變量，將相關(guān)風(fēng)險因子分配為獨立變量。性別：男＝1，女＝0；年齡：≥60 歲＝1，＜60歲＝0；BMI：≥28 kg／m2＝1，＜28 kg／m2＝0；慢性基礎(chǔ)疾?。河校?，無＝0；圍術(shù)期是否輸血：是＝1，否＝0；術(shù)前抗生素給藥與否：給＝1，無＝0；切口部位：上半身＝1，下半身＝0；手術(shù)持續(xù)時間：≥3 h ＝1，3 h ＝0；是否是接臺手術(shù)：是＝1，否＝0；術(shù)中是否輸血：是＝1，否＝0；術(shù)中是否放置引流管：是＝1，否＝0；術(shù)后下床活動次數(shù)：≥2 次／d ＝1，＜2 次＝0；住院時間：≥10 d ＝1，＜10 d ＝0。引入非條件Logistic逐步回歸分析模型用于風(fēng)險因素的多變量分析。放置引流管，手術(shù)時間≥3 h，手術(shù)輸血和住院時間≥10 d是手術(shù)傷口感染的獨立危險因素（OR＞1），正確預(yù)防抗菌藥物是一種保護因素（OR＜1）。見表2。

表2 圍手術(shù)期患者發(fā)生切口感染的Logistic 多因素分析結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

我院骨與軟組織腫瘤專業(yè)2019 年9 月至2020年9 月間共收治1 108 名手術(shù)患者，發(fā)生圍術(shù)期傷口感染15 例，發(fā)生率為1.35%。結(jié)果顯示，術(shù)后放置引流管，手術(shù)時間≥3 h，手術(shù)輸血和住院時間≥10 d 是手術(shù)傷口感染的獨立危險因素，適當抗菌藥物預(yù)防是一個保護因素。王冬曉［8］研究結(jié)果表明，男性患者發(fā)生切口感染高于女性，然而丁杰等［9］研究顯示，女性患者的傷口感染率高于男性，并認為女性患者較厚的脂肪層會影響手術(shù)視野暴露和手術(shù)，延長手術(shù)時間等可增加切口感染的可能性。這項研究的結(jié)果表明，性別和傷口感染之間沒有顯著的相關(guān)性，并且推測其原因與我們醫(yī)院可能接受治療患者的性別結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。輸血是傷口感染的危險因素，與以前的研究［10?11］一致。住院時間≥10 d 是手術(shù)傷口感染的危險因素，致病菌主要包括大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等［12］，這些細菌會在病房內(nèi)擴散，形成交叉感染，住院期間術(shù)后切口感染的風(fēng)險將大大增加。本研究針對風(fēng)險因素提出了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理干預(yù)措施。

3.1 術(shù)前護理干預(yù)

術(shù)前一天應(yīng)對病房進行術(shù)前訪視，充分了解患者的身體狀況，用體積分數(shù)為2%的氯己定乙醇對可以洗澡的患者進行部分消毒。加強老年患者的護理，如控制血糖和手術(shù)前補充營養(yǎng)。手術(shù)前檢查患者交叉配對、傳染病等檢查結(jié)果，制定符合患者病情的護理干預(yù)計劃，及時實施有效的護理干預(yù)。另外，有必要仔細檢查患者手術(shù)部位頭發(fā)區(qū)域的皮膚準備情況，并及時發(fā)現(xiàn)缺陷進行糾正。在進入手術(shù)間之前，患者應(yīng)從手術(shù)室的隔離區(qū)域進入無菌區(qū)域。根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指南”，手術(shù)前規(guī)范抗生素給藥時間，以便當手術(shù)暴露時局部組織可以達到有效的血液濃度。正確掌握用藥時機和合理選藥可以降低手術(shù)部位的感染率，手術(shù)時間超過3 小時后追加應(yīng)用一次抗生素［7］。

3.2 術(shù)中護理干預(yù)

醫(yī)院的環(huán)境和不同患者的疾病決定了不可避免地會發(fā)生各種感染，并且在手術(shù)室中發(fā)生感染的概率最高。根據(jù)調(diào)查［13］顯示，有30%～50%的醫(yī)院感染是由護理人員導(dǎo)致，而護理工作中消毒以及隔離不到位則是主要原因。對于手術(shù)時間大于3 h 以及無菌操作要求高的手術(shù)盡量安排在第一臺，接臺的手術(shù)，除了地面等清潔消毒外還需開啟凈化層流至少15 min，自清潔30 min，恢復(fù)手術(shù)室空氣中細菌數(shù)量在正常范圍內(nèi)。在操作過程中，無菌區(qū)域、清潔區(qū)域和污染區(qū)域明顯分開，儀器臺面保持干凈、干燥、整潔。加強對手術(shù)室物品管理，對采購的手術(shù)用品應(yīng)定期檢查其有效日期以及滅菌日期。

3.3 術(shù)后護理干預(yù)

切口護理時，需要密切關(guān)注切口是否有滲血、滲液、發(fā)熱、腫脹等情況。觀察引流管等手術(shù)區(qū)的污染狀況，并注意引流管，避免引流袋細菌感染。由于醫(yī)院人口密度較大，不同的患者攜帶的病原菌也不盡相同，縮短患者的住院時間顯得尤為重要。

3.4 強化手術(shù)室消毒隔離措施

建立健全手術(shù)室管理和手術(shù)室消毒隔離規(guī)章制度，建立消毒隔離制度責(zé)任制。手術(shù)室護理人員應(yīng)熟悉本專業(yè)手術(shù)的流程以及手術(shù)用品。對于手術(shù)用品，消毒殺菌后要嚴格管理，每次用前仔細檢查其包裝是否完整，有效日期和滅菌日期等都要進行檢查，一次性物品需要銷毀或消毒才能以集中方式運出。

綜上所述，在管理醫(yī)院感染的過程中，健全的監(jiān)測機構(gòu)可有效降低和控制手術(shù)室感染率。醫(yī)院必須定期對手術(shù)室進行監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生原因進行分析，對薄弱環(huán)節(jié)進行改善，并實施相應(yīng)的消毒、隔離以及醫(yī)療措施。