強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效及安全性

李雪粉 陳文武

1.鄭州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封475000

腦卒中是我國(guó)致殘率很高的一大類(lèi)疾病，分為 缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中，急性缺血性腦卒中是一種常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，是由于腦部血液循環(huán)障礙引起的腦組織缺血缺氧性壞死［1］。對(duì)病情盡早地進(jìn)行診療可明顯改善其預(yù)后［2］。在臨床工作中，對(duì)于發(fā)病4.5 h 內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓已成為首選的治療方案，然而我們發(fā)現(xiàn)溶栓后他汀類(lèi)藥物的用量用法不盡相同。本研究分析了急性缺血性腦卒中患者中進(jìn)行靜脈溶栓后給予不同劑量阿托伐他汀治療后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019 年1月至2020 年1 月收住院的急性缺血性腦卒中患者中符合阿替普酶靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者共126 例，其中27 例拒絕行靜脈溶栓治療（7 例高齡，11 例經(jīng)濟(jì)條件差，9 例不愿意承擔(dān)出血風(fēng)險(xiǎn)），余99 例（男50例，女49 例）隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男25 例、女25 例，對(duì)照組男25 例、女24 例，年齡均在45～59 歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①入組患者的診斷通過(guò)病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，均符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡40～60 歲；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分4～20 分，有明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀；④發(fā)病到入院時(shí)間不超過(guò)4.5 h，均接受阿替普酶靜脈溶栓治療；⑤患者均為首次患急性缺血性腦卒中；⑥既往均無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)他汀類(lèi)藥物應(yīng)用禁忌證；⑦入組患者或家屬經(jīng)溝通后，均為自愿參與研究，均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)鄭州市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

阿替普酶靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有出血性腦卒中患者；②嚴(yán)重心臟及大血管疾病患者；③多臟器功能不全患者；④惡性腫瘤患者；⑤凝血功能障礙患者。

1.4 治療方法

將入組患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組49 例，給予阿替普酶靜脈溶栓治療：阿替普酶（0.9 mg／kg）10%靜脈注射1 min，剩余90% 靜脈滴注1 h。然后給予口服阿托伐他汀（輝瑞公司，20 mg／片）20 mg／d，口服14 d。靜脈溶栓24 h 后給予缺血性腦卒中的基礎(chǔ)用藥，即口服抗血小板聚集藥物，改善循環(huán)藥物等。觀察組50 例，用相同方法靜脈溶栓后，給予阿托伐他汀40 mg／ d，口服14 d，靜脈溶栓24 h 后給予缺血性腦卒中的基礎(chǔ)用藥。14 d 后兩組患者均口服阿托伐他汀20 mg／d，共90 d。兩組患者均未進(jìn)一步行血管內(nèi)介入治療。

1.5 觀察指標(biāo)

①所有患者均記錄入院時(shí)及治療14、90 d 的NIHSS 評(píng)分，NIHSS 評(píng)分越高，表示患者的神經(jīng)功能損傷越重；②所有患者均記錄入院時(shí)及治療14、90 d的改良Rankin 量表（mRS），mRS 評(píng)分越低，表示患者臨床預(yù)后良好；③所有患者均記錄入院時(shí)及治療14、90 d 時(shí)的血清總膽固醇水平；④統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)（出血、惡心、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高等）的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)情況比較

兩組患者年齡、治療前NIHSS 評(píng)分相比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。性別、高血壓病、糖尿病、腦梗死病因分型比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.2 治療前后兩組患者NIHSS 評(píng)分的比較

觀察組患者治療后14、90 d NIHSS 評(píng)分較治療前均有改善（t＝27.732，P＜0.05；t＝27.130，P＜0.05），對(duì)照組患者治療后14、90 d NIHSS 評(píng)分較治療前均有改善（t＝19.057，P＜0.05；t＝21.044，P＜0.05）。觀察組患者與對(duì)照組患者相比，治療前NIHSS 評(píng)分無(wú)差異（t＝0.396，P＞0.05），治療后14、90 d NIHSS 評(píng)分改善顯著（t＝4.988，P＜0.05；t＝8.201，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分的比較（分，）

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分的比較（分，）

a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與對(duì)照組比較，P ＜0.05；c 與治療14 d 比較，P＜0.05。

2.3 治療前后兩組患者mRS 評(píng)分的比較

觀察組患者治療后14、90 d mRS 評(píng)分較治療前均有改善（t＝35.880，P＜0.05；t＝34.293，P＜0.05），對(duì)照組患者治療后14、90 d mRS 評(píng)分較治療前均有改善（t＝14.220，P＜0.05；t＝14.375，P＜0.05）。觀察組患者與對(duì)照組患者相比，治療前mRS 評(píng)分無(wú)差異（t＝0.874，P＞0.05），治療后14、90 d mRS 評(píng)分改善顯著（t＝6.293，P＜0.05；t＝7.559，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后mRS 評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組治療前后mRS 評(píng)分的比較（分，）

a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與對(duì)照組比較，P＜0.05；與治療14 d 比較，P ＜0.05。

2.4 治療前后兩組患者血清中總膽固醇的比較

觀察組患者治療后14、90 d 時(shí)血清中總膽固醇水平較治療前改善（t＝10.812，P＜0.05；t＝14.870，P＜0.05），對(duì)照組患者治療后14、90 d 血清中總膽固醇較治療前亦有改善（t＝7.261，P＜0.05；t＝11.061，P＜0.05）。觀察組患者與對(duì)照組患者相比，治療前血清中總膽固醇水平無(wú)差異（t＝0.279，P＞0.05），治療后14、90 d 血清中總膽固醇水平改善顯著（t＝1.564，P＜0.05；t＝3.233，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清中總膽固醇的比較（mmol／L，）

表3 兩組治療前后血清中總膽固醇的比較（mmol／L，）

a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與對(duì)照組比較，P＜0.05；與治療14 d 比較，P ＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)對(duì)癥治療后不良反應(yīng)均緩解。治療期間無(wú)再發(fā)腦卒中。

3 討論

阿替普酶靜脈溶栓治療是目前治療急性缺血性腦卒中明確有效的方法之一，極大地改善了患者的功能預(yù)后［4］。然而溶栓后部分患者的血管會(huì)發(fā)生再閉塞，從而導(dǎo)致患者溶栓后早期神經(jīng)功能的惡化［5］。因此，如何提高溶栓效率，開(kāi)通血管，改善患者的預(yù)后一直是臨床上亟待解決的問(wèn)題。他汀類(lèi)藥物除了起到調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊的作用外，還具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種功能［6］。然而，關(guān)于急性缺血性腦卒中，強(qiáng)化阿托伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化阿托伐他汀治療比標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀治療，對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后改善明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化阿托伐他汀治療比標(biāo)準(zhǔn)劑量（20 mg／d）的他汀治療，14 d 及90 d 的NIHSS 評(píng)分和mRS 評(píng)分觀察組均較對(duì)照組明顯降低，神經(jīng)功能改善更加顯著，不良反應(yīng)并不增加。在調(diào)節(jié)血脂方面，阿托伐他汀鈣主要作用于總膽固醇，故本研究對(duì)兩組患者治療前后血清中總膽固醇的水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化他汀對(duì)調(diào)節(jié)總膽固醇代謝療效更加顯著。

相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)，他汀類(lèi)藥物可減少缺血性卒中事件的發(fā)生［7］，改善卒中患者的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，且作用強(qiáng)度與藥物劑量有關(guān)［8］。研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶參與腦卒中血栓形成，并參與腦卒中后繼發(fā)腦損傷的發(fā)病過(guò)程。靜脈溶栓后強(qiáng)化他汀治療效果顯著，除了與其降脂及抗炎作用相關(guān)外，還可能與強(qiáng)化他汀能夠有效降低血液中基質(zhì)金屬蛋白酶，從而抑制血栓形成，減輕腦損傷有關(guān)［9］。詳細(xì)機(jī)制需進(jìn)一步探索。

綜上，對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，4.5 h 內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓后，給予強(qiáng)化他汀治療可明顯改善患者的功能預(yù)后。