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    馬玉寶教授運用旋覆代赭湯化裁治療呃逆經(jīng)驗

    2021-12-02 03:10:13杜云兒
    廣西中醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:赭湯代赭石胃氣

    杜云兒

    (寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏銀川750001)

    呃逆是指以喉間呃呃連聲,聲短而頻,不能自止為主癥的病癥[1],俗稱“打嗝”,常與腹脹、噯氣、胸悶等癥狀并見,呃逆既可以作為一種疾病在臨床中單獨出現(xiàn),相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的膈肌痙攣;亦可作為其他疾病的伴隨癥狀,如功能性胃腸病、胃炎、胃擴張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病等引起膈肌痙攣之呃逆。一般輕癥呃逆可不治自愈,而就醫(yī)者多為頻繁呃逆不止,影響進食、工作及休息,令患者痛苦不堪[2]。馬玉寶教授、主任醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,從事臨床工作多年,善于運用經(jīng)方治療各種疑難雜癥,尤其擅治脾胃系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟隨馬教授診療門診患者,知曉馬主任善于運用旋覆代赭湯一方治療呃逆,其組方嚴謹,配伍得當(dāng),效如桴鼓,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

    1 病因病機

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》均將呃逆稱為“噦”,元代朱丹溪始稱之為“呃”,《格致余論·呃逆論》云:“呃,病氣逆也,氣自臍下直沖,上出于口,而作聲之名也?!泵鞔鷱埦霸肋M一步確定了“呃逆”的病名。中醫(yī)認為呃逆的病機關(guān)鍵在于胃氣上逆,膈間氣機不利,病位在胃,與肺、脾、肝、腎、心關(guān)系密切。其病因多為感受寒邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、體虛病后等?!端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔笧闅饽妫瑸閲?。”《靈樞·口問》云:“谷入于胃,胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣,俱還入于胃,新故相亂,真邪相攻,氣并相逆,復(fù)出于胃,故為噦?!闭J為噦的病機為胃氣上逆,病及肺衛(wèi)。肺為“氣之主”,主清肅,司呼吸,主一身之氣的運行,對全身之氣的升降出入有調(diào)節(jié)作用,肺主肅降,肺胃之氣均以降為順。若上焦肺氣郁閉,或肺氣虛衰,宣降無力,勢必影響胃氣之和降,膈間氣機不利,逆氣上沖于喉間,致呃逆作。脾體陰而用陽,以升為??;胃體陽而用陰,宜降為和。脾胃同居中焦,剛?cè)嵩餄裣酀?,陰陽相和,共司受納、腐熟、運化水谷之職。脾主升清,胃之和降有賴于脾之升清。若飲食勞倦、年老久病,脾氣、脾陽虛衰,脾失健運,胃失和降,清濁升降失常,濁氣上逆動膈,亦可致呃。肝主疏泄,能調(diào)暢全身氣機,使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運行通暢無阻。胃主降濁,如情志不暢,肝氣郁結(jié),升發(fā)太過,橫逆犯胃,胃氣夾膈氣上逆而致呃。肺之肅降和胃之和降,還有賴于腎的攝納。若久病及腎,或腎氣不足,腎失攝納,虛氣上沖,夾胃氣動膈,亦可致呃。心居胸中,膈膜之上,兩肺之間,外有心包,主宰著人體整個生命活動,其氣宜降;胃位于膈下,上通食道,下接小腸,主容納和消化飲食,喜潤惡燥,主通降。心胃協(xié)調(diào)則心脈通暢、胃氣和調(diào);若心神不寧,心氣逆亂,則胃氣不降,胃失和降,可致呃逆。故馬教授認為呃逆病位在胃,涉及肝、脾、腎、心等臟腑,多見胃虛氣逆證,以中焦脾胃虛弱為本,痰濕中阻為標(biāo)。

    2 辨證論治

    馬教授認為本病之初以實證為主,多由寒凝、火郁、氣滯、痰阻等邪氣擾亂,致胃失和降;日久則為虛實夾雜證或純?yōu)樘撟C,以脾腎陽虛、胃陰不足等正虛氣逆為多見。正如《景岳全書·雜證謨·呃逆》所言:“然致呃之由,總由氣逆。氣逆于下,則直沖于上,無氣則無呃,無陽亦無呃。此病呃之源所以必由氣也?!薄叭徊≡跉夥?,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,則一曰寒呃,二曰熱呃,三曰虛脫之呃。寒呃可溫可散,寒去則氣自舒也;熱呃可降可清,火靜而氣自平也;惟虛脫之呃,則誠危殆之證,其或免者亦萬幸矣?!庇绕涫菍τ诓〕梯^長的患者,脾胃功能受損,脾胃為后天之本、氣機升降之樞紐,脾胃功能失常,致中氣不足,則清陽不升,濁陰不降,濁氣居于中焦,導(dǎo)致氣機逆亂,胃氣乘虛上逆而致呃逆;故治宜益氣和胃、降逆化痰,以旋覆代赭湯化裁,臨床每獲良效。

    旋覆代赭湯出自《傷寒論》:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”[3]原方組成運用為“旋覆花三兩,人參二兩,生姜五兩,代赭石一兩,炙甘草三兩,洗半夏半升,大棗十二枚,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服”。方中旋覆花為君,旋覆花又名金沸草,性溫味咸,能入肺金,行化痰消痞之能,《神農(nóng)本草經(jīng)》言旋覆花:“主結(jié)氣,脅下滿,驚悸,除水,去五臟間寒熱,補中下氣。”代赭石為臣,質(zhì)重而鎮(zhèn)其虛氣,鄒時乘言其“重鎮(zhèn)墜下,使戀陽留滯之陰,降而下達。”生姜于本方用量宜重,其寓意有三:一為和胃降逆以增止嘔之效,二為宣散水氣以助祛痰之功,三可制約代赭石的寒涼之性,使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃;半夏辛溫,祛痰散結(jié),降逆和胃并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃、補氣虛,扶助已傷之中氣,為佐使之用。旋覆代赭湯在臨床中運用廣泛,研究表明可引起食管平滑肌的收縮,降低一過性食管下括約肌的松弛發(fā)生率,從而減輕反流[4-5]。馬玉寶教授臨證治療呃逆,根據(jù)患者證候表現(xiàn)予旋覆代赭湯合理化裁,兼脾胃虛弱加黨參、炒白術(shù),脾虛濕困加茯苓、薏苡仁,肝胃不和加柴胡、枳實、香附,痛甚者加延胡索、郁金,食欲缺乏、舌苔厚膩者加焦山楂、雞內(nèi)金、炒檳榔,兼有血瘀者加丹參、紅花,兼有濕熱者加用左金丸;胃陽虛者加制附子、干姜。

    3 病案舉隅

    患者,女,59歲,主訴:反復(fù)呃逆伴泛酸1年余,于2019年6月23日初診?;颊?年來出現(xiàn)呃逆,伴泛酸,胃脘部脹滿疼痛,嘈雜,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胃鏡檢查提示:慢性胃炎,反流性食管炎,口服“奧美拉唑腸溶膠囊、莫沙必利、多潘立酮”等藥物治療,停藥后癥狀反復(fù)??滔掳Y見:呃逆,反酸、噯氣頻頻,胃脘部脹痛,食后尤甚,不思飲食,小便調(diào),大便黏滯不爽。舌淡紅,苔白,脈細滑。中醫(yī)診斷:呃逆病,中虛氣逆、濕濁阻滯證;治療法則:理氣和胃,降逆止呃,健脾祛濕,予旋覆代赭湯加減口服,處方:旋覆花40 g,代赭石20 g,竹茹30 g,炒蘇子20 g,海螵蛸40 g,枳實30 g,炒白術(shù)30 g,茯苓40 g,黨參20 g,雞內(nèi)金50 g,炒檳榔30 g,甘草6 g,加生姜4片。9劑,水煎服。二診:患者呃逆減輕,時有反酸、噯氣,胃納增加,近期睡眠欠佳,二便可,舌淡,苔薄白,脈細;患者逆氣漸平,濕濁漸化,治宜補氣調(diào)中安神,故以首方加合歡皮30 g、炒柏子仁20 g以養(yǎng)血安神,6劑,水煎服。

    按:胃氣以降為和,以通為順,患者病程日久,致脾胃虛弱,胃氣上逆,則見呃逆,反酸、噯氣;胃為水谷之海,與脾相表里,一升一降,共司受納、消化、運轉(zhuǎn)和輸布功能。脾胃功能失常,中焦氣化不利,津液運化失常,則濕邪阻滯中焦,而見納食欠佳,食后尤甚。方中旋覆花、代赭石降逆化痰止呃,以平上沖之胃氣;竹茹化痰止嘔,炒蘇子降氣化痰,二藥合用,宣降肺氣,且旋覆花兼入肺經(jīng),體現(xiàn)了和胃降逆與宣降肺氣的配伍,以助化痰降逆止呃之功效;炒白術(shù)、茯苓、黨參健脾利濕,使脾健則濕濁得化,海螵蛸制酸止痛,枳實行氣化痰除痞,炒檳榔行氣消積,甘草調(diào)和諸藥。全方合用,使逆氣得降,中虛得補,濕邪得化,共奏理氣和胃、降逆止呃、健脾祛濕之功。

    4 總結(jié)

    綜上所述,馬老師臨證用藥經(jīng)驗特點有如下幾點:①處方精煉,善用經(jīng)方,針對主證用藥,兼以治療兼夾癥。②用藥量較大,馬老師用藥強調(diào)“重劑去沉疴”,經(jīng)方雖用量較少,但隨著社會的變革,人的體質(zhì)有所改變,加之當(dāng)今中藥大多為人工種植,藥品質(zhì)量較前下降,故馬老師在遵循經(jīng)方配伍的基礎(chǔ)上,適當(dāng)加用藥量,以達到增強臨床療效的目的。③在服用中藥湯劑的同時,主張配合飲食調(diào)護,強調(diào)應(yīng)美食、慢食、少食,美食即食用新鮮、清淡食物,少吃辛辣、油炸煎炒食物,慢食即進食宜細嚼慢咽,盡量避免進食過快、過燙、過咸,少食即進食不宜過飽,如有大便不通暢者,更應(yīng)減少進食量,以減輕胃腸負擔(dān),促進腸蠕動,以達到通便之效。馬老師在臨床治療中,因證選方,靈活運用,故治療呃逆取得了滿意療效。

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