高度近視黃斑劈裂的治療研究

楊娟娟，高榮玉，張 杰，徐鑫彥，劉建東，孫先勇

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053）

高度近視（highly myopia，HM）是指屈光度＞-6.00 D 或眼軸長度＞26.5 mm，并伴有一定程度的眼底改變的近視[1]。黃斑劈裂（myopic foveoschisis，MF）是高度近視最常見的并發(fā)癥之一，是指由高度近視引起的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的外叢狀層或內(nèi)叢狀層發(fā)生層間分離的現(xiàn)象[1，2]。在高度近視人群中，黃斑劈裂的發(fā)病率達(dá)9%～34%[1，3]。隨著OCT 等其他眼科新技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)領(lǐng)域的不斷深入研究，對MF 的認(rèn)識以及手術(shù)方式也有了更多的選擇和爭議。本文主要從MF 的自然病程及轉(zhuǎn)歸、發(fā)病機制、治療等方面對有關(guān)MF 的各種研究以及存在的爭議問題進(jìn)行總結(jié)。

1 MF 的自然病程與轉(zhuǎn)歸

MF 的自然病程進(jìn)展緩慢，大部分患者可以在很長一段維持穩(wěn)定，少部分可以自愈。一旦任其發(fā)展，患者后期可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔等并發(fā)癥，對視力造成嚴(yán)重的損傷[4，5]。因此，對已經(jīng)確診的MF 患者，應(yīng)定期行視力及OCT 的檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時手術(shù)干預(yù)，防止出現(xiàn)進(jìn)一步的并發(fā)癥，對患者的視力造成嚴(yán)重的損傷。

2 MF 的發(fā)病機制

關(guān)于MF 的發(fā)病機制，目前仍沒有定論。一般認(rèn)為內(nèi)層視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜微血管無法適應(yīng)不斷擴張的鞏膜產(chǎn)生的內(nèi)向牽拉力從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間分離是MF 的重要發(fā)病機制[2，6]。玻璃體視網(wǎng)膜界面的異常的結(jié)構(gòu)，如視網(wǎng)膜前膜、內(nèi)界膜的硬度、厚度的變化造成的對玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽拉、黃斑前殘留玻璃體后皮質(zhì)以及視網(wǎng)膜血管硬化等都是MF 發(fā)生的重要眼內(nèi)因素[3，7-9]。針對這些因素的治療方式如玻璃體切除、殘留玻璃體后皮質(zhì)的去除、內(nèi)界膜剝除或保留、氣體填充等大多數(shù)都取得了不錯的效果，但是術(shù)后部分患者的黃斑劈裂仍然會繼續(xù)進(jìn)展[10]。這說明眼內(nèi)因素只是導(dǎo)致MF 發(fā)生的一部分原因，球壁外因素如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、眼軸的拉長、后鞏膜葡萄腫等也是MF 的重要致病因素[1，11]。

3 MF 的治療

目前，手術(shù)是治療MF 的主要手段。關(guān)于MF 的手術(shù)指征和手術(shù)時機還存在很多爭議，有研究證明，在黃斑區(qū)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)變化之前對MF 的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，更有利于術(shù)后視力恢復(fù)[12]。手術(shù)的目的主要是解除視網(wǎng)膜表面內(nèi)外方向的牽拉力。目前，常用的手術(shù)方式主要分兩種：①解除內(nèi)向牽引力的玻璃體切割手術(shù)；②解除外向牽引力的后鞏膜加固術(shù)。

3.1 玻璃體切除術(shù) 玻璃體切除手術(shù)（PPV）因為其相對較簡單易操作性成為大多數(shù)術(shù)者在治療MF 時的首要選擇，也是目前被廣泛認(rèn)可的手術(shù)方式。通過解除玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽拉力，包括玻璃體后脫離引起黃斑玻璃體粘連，黃斑前膜，殘留玻璃體后皮質(zhì)等，使視網(wǎng)膜與后鞏膜葡萄腫相貼附，恢復(fù)黃斑的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)。但是對于術(shù)中是否應(yīng)該剝除內(nèi)界膜以及給予填充物填充玻璃體腔一直存在很大的爭議。

3.1.1 剝除內(nèi)界膜或保留內(nèi)界膜 內(nèi)界膜（ILM）是存在于視網(wǎng)膜內(nèi)表面的一層厚約1～2 mm 的無結(jié)構(gòu)均質(zhì)膜，由MUller 細(xì)胞基膜、少量膠質(zhì)細(xì)胞與玻璃體纖維組成[8]。在行玻璃體切除術(shù)治療MF 時是否需要聯(lián)合剝除內(nèi)界膜一直存在爭議。主張剝除內(nèi)界膜的人認(rèn)為，高度近視眼患者的內(nèi)界膜是產(chǎn)生后極部視網(wǎng)膜牽引力的主要原因[13，14]，通過剝除內(nèi)界膜可以盡可能將殘留于黃斑區(qū)的玻璃體后皮質(zhì)以及附著于內(nèi)界膜上面的膠原纖維和細(xì)胞去除，充分解除黃斑區(qū)的牽引力[15，16]。同時，剝除僵硬的內(nèi)界膜還可以增加視網(wǎng)膜順應(yīng)性，使視網(wǎng)膜更好地與后鞏膜葡萄腫相貼合[17]。很多研究也都證實了內(nèi)界膜剝除治療MF的有效性[18-20]。但是，MF 患者的視網(wǎng)膜尤其是后極部視網(wǎng)膜很薄，手術(shù)鉗的損傷以及內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜分離時的牽拉都可能對已經(jīng)劈裂的視網(wǎng)膜造成潛在的損傷，使術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率大大增加[21]。據(jù)報道，內(nèi)界膜剝除后黃斑裂孔的發(fā)生率達(dá)10%～20%[15]。也有學(xué)者對內(nèi)界膜剝除的必要性和安全性存在質(zhì)疑，提出應(yīng)該保留患者的內(nèi)界膜。并且有研究也證實保留內(nèi)界膜與剝除內(nèi)界膜相比患者術(shù)后視力提升和解剖結(jié)構(gòu)改善沒有明顯差別[20，22-24]。但是Meng B等[22]研究發(fā)現(xiàn)，剝除內(nèi)界膜的玻璃體切除術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著手術(shù)技巧的不斷提高，內(nèi)界膜剝除帶來的并發(fā)癥可以逐漸避免。近幾年，又有學(xué)者提出保留中央凹的部分內(nèi)界膜剝除術(shù)，主張通過保留中央凹的部分內(nèi)界膜，減少對中央凹Muller細(xì)胞的損傷，從而有利于術(shù)后中央凹處視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，減少術(shù)后黃斑裂孔的發(fā)生[23-26]。但是部分研究顯示：完全的內(nèi)界膜剝除與部分內(nèi)界膜剝除相比，患者的手術(shù)效果和術(shù)后黃斑裂孔的發(fā)生率沒有明顯的差別[21，27-29]。因此，保留中央凹的內(nèi)界膜剝除術(shù)治療MF 的手術(shù)效果還有待進(jìn)一步研究。

3.1.2 填充物的選擇 在行玻璃體切除手術(shù)治療MF時，術(shù)中常給予長效氣體填充玻璃體腔。很多研究證明，PPV 聯(lián)合氣體填充可以縮短MF 患者視網(wǎng)膜復(fù)位的時間。Ma IH 等[30]的研究顯示，玻璃體切除聯(lián)合長效氣體填充可以縮短MF 患者視網(wǎng)膜恢復(fù)時間。Yun LN 等[31]的研究指出，盡管玻璃體切割術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合長效氣體填充對于患者術(shù)后效果沒有明顯差別，但是聯(lián)合長效氣體填充可以縮短MF 患者的視網(wǎng)膜復(fù)位時間。另外，也有很多研究證實有無氣體填充對視網(wǎng)膜復(fù)位率并沒有明顯的影響[32-35]。研究顯示[21]，氣體填充對于治療MF 的意義不大，和無氣體填充相比，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率反而增加了。玻璃體切除聯(lián)合或者不聯(lián)合長效氣體填充到底哪一種方式更有利于患者術(shù)后長期視力的提升以及避免術(shù)后并發(fā)癥，目前國內(nèi)外都缺乏相關(guān)的大樣本研究。另外，還有一些術(shù)者會選擇硅油作為填充物，Al-Badawi AH 等[23]對伴和不伴有黃斑裂孔的MF 患者分別行保留內(nèi)界膜的玻璃體切割聯(lián)合長效氣體和硅油填充，長效氣體填充的患者術(shù)后需要在很長一段時間保持俯臥位的姿勢，而硅油填充的患者術(shù)后保持正常體位，最終兩組患者視網(wǎng)膜均得到復(fù)位，黃斑裂孔完全封閉，證明了無體位要求的硅油填充治療MF 的可行性。關(guān)于玻璃體切除手術(shù)的填充物應(yīng)該如何選擇還缺乏大樣本研究，大多數(shù)手術(shù)者主要根據(jù)自己的習(xí)慣和經(jīng)驗來選擇。

3.2 后鞏膜加固術(shù) 雖然玻璃體切除術(shù)治療MF 的效果良好，但是無論哪種玻璃體切除術(shù)，都無法阻止患者眼軸不斷增長所造成的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的持續(xù)牽拉。單純的玻璃體切除術(shù)雖然解除了患者的內(nèi)向牽拉力，但是鞏膜擴張、眼軸增長的情況仍然沒有得到解決，長遠(yuǎn)來看并不能阻止MF 的進(jìn)展。因此近幾年，有學(xué)者提出后鞏膜加固術(shù)來治療MF。通過對后鞏膜適量拉緊縫合，使眼軸縮短，緩解后極部玻璃體和后鞏膜葡萄腫對后極部視網(wǎng)膜的牽拉力，從而減緩MF 的進(jìn)展。Cacciamani A 等[36]對18 眼伴有黃斑裂孔的MF 行單純后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后患眼視網(wǎng)膜復(fù)位，黃斑裂孔得到封閉，其中16 眼（86.7%）視力較術(shù)前有明顯提高，另外2 眼（13.3%）視力保持穩(wěn)定。也有研究證明后鞏膜加固術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的可能性比玻璃體切除術(shù)低[37]。有學(xué)者提出將玻璃體切除術(shù)與后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合起來，從內(nèi)外兩個方面同時對MF 進(jìn)行治療。Li XJ 等[38]的研究表明玻璃體切除聯(lián)合鞏膜外加壓術(shù)的安全性和有效性。Xiong SQ 等[39]的研究也得出聯(lián)合手術(shù)對患者視力以及解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的有效性。但是，Parolini B 等[40]研究提出：聯(lián)合手術(shù)較復(fù)雜，對術(shù)者要求比較高，而且手術(shù)所需的時間長，會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此對高度近視黃斑劈裂的患者，盡量選擇單純的后鞏膜加固術(shù)而不是聯(lián)合手術(shù)，對已經(jīng)出現(xiàn)了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜牽拉的患者應(yīng)聯(lián)合行玻璃體切除術(shù)。據(jù)報道，后鞏膜加固術(shù)治療MF的有效率達(dá)25%～100%，劈裂的視網(wǎng)膜再復(fù)位的概率達(dá)66%～100%，患者術(shù)后視力提升，眼軸長度縮短[39-41]，但是術(shù)中如何對黃斑劈裂的位置進(jìn)行精準(zhǔn)的墊壓以及如何處理墊壓以后出現(xiàn)的屈光狀態(tài)的不規(guī)則變化仍然是需要解決的問題。

4 總結(jié)

黃斑劈裂是伴后鞏膜葡萄腫的高度近視患者最常見的并發(fā)癥之一。雖然通過OCT 掃描很容易診斷MF，但是由于大多數(shù)患者發(fā)病初期并不會出現(xiàn)視力下降等臨床癥狀，早期診斷比較困難。作為一種慢性進(jìn)展性疾病，對已經(jīng)確診的無癥狀患者應(yīng)該密切觀察、定期隨訪，當(dāng)患者出現(xiàn)視力下降明顯或視物變形等癥狀時應(yīng)及時手術(shù)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的視力損傷。隨著臨床對MF 的發(fā)生機制以及影響預(yù)后的因素（內(nèi)界膜剝除導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的損傷、MF 的發(fā)生伴隨黃斑裂孔的出現(xiàn)、周邊部或者后極部的視網(wǎng)膜劈裂導(dǎo)致的術(shù)后視網(wǎng)膜脫離）認(rèn)識不斷加深，治療該病的手術(shù)方式和技巧也在不斷改善。但是目前依然還存在著很多問題，期待隨著相關(guān)研究的不斷深入，其治療手段也不斷完善，最終為患者的康復(fù)帶來幫助。