老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)在評估維持性腹膜透析患者營養(yǎng)中的應(yīng)用

鄧雯懿，徐國玉，劉國輝

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523808）

營養(yǎng)不良是維持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)18%～75%[1]。有研究顯示，超過50%的終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）住院患者存在蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）[2]，這是導(dǎo)致患者生存率低、死亡率高的主要原因之一，嚴(yán)重影響著患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2000 年K/DOQI[3]明確提出，營養(yǎng)風(fēng)險管理和營養(yǎng)評估改善患者預(yù)后具有重要意義。目前臨床常用的營養(yǎng)評估工具，如營養(yǎng)不良-炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）、主觀營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）、簡易營養(yǎng)評價法（mini nutrition assessment，MNA）等，受操作者的主觀因素影響大，不適用于長期監(jiān)測透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)[4]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是在營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新型營養(yǎng)評估方法，最初用于評估住院老年患者的營養(yǎng)狀況[5]。Chen J 等[6]研究顯示，GNRI 與透析患者的全因死亡率及不良心血管事件密切相關(guān)。透析患者的預(yù)后和醫(yī)療消費(fèi)與GNRI 的高低有關(guān)[7，8]，目前國內(nèi)缺少對GNRI 的相關(guān)研究，尤其是針對MPD 患者。本文對GNRI 在MPD 患者營養(yǎng)評估中的應(yīng)用、優(yōu)劣及其進(jìn)展進(jìn)行分析，以期為GNRI 在MPD 患者中的應(yīng)用提供參考。

1 GNRI 概述

2005 年Bouillanne O 等[5]基于NRI 針對住院老年患者提出了GNRI 的概念。Saghafi-Asl M 等[9]研究顯示GNRI 是一個簡單而準(zhǔn)確的臨床結(jié)局預(yù)測指標(biāo)。Yamada S 等[10]研究顯示，GNRI 可能是一種比肌酐更適合預(yù)測血液透析患者的死亡率風(fēng)險的簡單的營養(yǎng)評估指標(biāo)。GNRI 與MIS 相比可重復(fù)性更好，與MIS 受主觀因素影響較大有關(guān)[4]；而GNRI 與SGA 相比有更高的敏感性，但特異性較低，建議作為MPD患者營養(yǎng)狀況的篩查工具[11]。另有研究表明[7，8]，GNRI不僅可預(yù)測MPD 患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后，與醫(yī)療支出亦有一定關(guān)系。

1.1 GNRI 的計(jì)算公式和分級 GNRI 計(jì)算公式：GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）]+[41.7×(實(shí)際體重/理想體重)][5]，若實(shí)際體重大于理想體重，實(shí)際體重/理想體重則計(jì)算為1。使用Lorentz 公式計(jì)算理想體重，男性：理想體重=身高-100-[（身高-150）/4]；女性：理想體重=身高-100-[（身高-150）/2.5]。Bouillanne O等[5]對老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的分級如下：高度營養(yǎng)風(fēng)險為GNRI＜82，中度營養(yǎng)風(fēng)險為82≤GNRI＜92，低度營養(yǎng)風(fēng)險為92≤GNRI≤98，無營養(yǎng)風(fēng)險為GNRI＞98。

1.2 GNRI 的評估準(zhǔn)則 目前，GNRI 尚無具體數(shù)值用于界定MPD 患者的營養(yǎng)不良，有學(xué)者將分界值設(shè)定為90 或94.9[6，12]。張郁苒等[4]報(bào)道，5 年內(nèi)預(yù)測MHD 患者全因死亡和不良心血管事件的GNRI 值為98。李阿芳等[13]研究顯示，根據(jù)以退出MPD 治療轉(zhuǎn)為MHD 治療或死亡作為終點(diǎn)事件的ROC 曲線判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的分界值定為90.5，且患者退出MPD 治療的風(fēng)險隨著GNRI 基線值每上升1而降低2.9%。

2 GNRI 在維持性腹膜透析患者營養(yǎng)評估中的應(yīng)用

2.1 維持性腹膜透析患者營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素 歐洲慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者營養(yǎng)最佳實(shí)踐指南（European Best Practice Guideline，EBPG）[14]明確提出，透析患者在透析早期已發(fā)生PEW，且與患者營養(yǎng)不良狀況密切相關(guān)。低蛋白飲食可緩解CKD 進(jìn)展并延緩開始腎臟替代治療的時間，Trifirò G 等[15]通過對腎科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)大樣本觀點(diǎn)，該研究認(rèn)為應(yīng)在CKD 3b 期即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行長期低蛋白飲食，這與KDIGO 指南建議晚期進(jìn)行低蛋白飲食的觀點(diǎn)相悖[16]。Aki K 等[17]研究顯示，減少蛋白質(zhì)攝入或會導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，在采用低蛋白飲食的患者中，其中15.9%患者的GNRI＜92，即存在中高度營養(yǎng)風(fēng)險，但進(jìn)入透析治療等終點(diǎn)事件的風(fēng)險與GNRI≥92 者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥狀況相關(guān)，并且會影響免疫系統(tǒng)。李強(qiáng)[18]的研究顯示，炎癥與MPD 患者飲食習(xí)慣和蛋白質(zhì)攝入減少密切相關(guān)。Markaki A等[19]研究顯示，PD 患者瘦素水平高于HD 患者，其中合并營養(yǎng)不良的患者瘦素水平較無營養(yǎng)不良患者的瘦素水平高。同時，Abelardo A 等[20]研究顯示，血清瘦素是患者不良心血管事件的危險因素。結(jié)合既往研究結(jié)果，血清瘦素水平可能與表達(dá)營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)相關(guān)，但與GNRI 是否存在明確關(guān)聯(lián)，需進(jìn)一步研究。GNRI 與IL-6 呈負(fù)相關(guān)[21]，而IL-6 可預(yù)測死亡風(fēng)險[22，23]。Tsun MT 等[24]的研究顯示，高血清炎癥標(biāo)志物DcR3 能獨(dú)立預(yù)測維持性血液透析患者的心血管不良事件及全因死亡率，確定其存在PEW 的風(fēng)險。對于預(yù)測MHD 患者長期生存率，DcR3 優(yōu)于血清白蛋白和IL-6，而GNRI 與DcR3 呈負(fù)相關(guān)，GNRI 下降和DcR3 上升為PEW 發(fā)生不良事件的危險因素，二者聯(lián)合可有效提升評估患者不良預(yù)后的準(zhǔn)確性[25]。但以上研究結(jié)論是否適用于MPD 患者，該文獻(xiàn)尚不詳盡，仍需進(jìn)一步針對MPD 患者完善相關(guān)研究。研究顯示[26]，GNRI、亞群淋巴計(jì)數(shù)（以CD19計(jì)數(shù)最為顯著，淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD8 亦可下降）可能是MPD 患者的營養(yǎng)標(biāo)志物，與GNRI 有關(guān)，且可預(yù)測MPD 患者預(yù)后。臨床治療中是否可通過適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物增強(qiáng)MPD 患者免疫狀態(tài)，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但這仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)加以論證。

維持性透析患者常存在高尿酸血癥，適當(dāng)尿酸水平升高或可維持患者營養(yǎng)狀況。Beberashvili I等[27]研究顯示，GNRI 的下降速度隨血尿酸水平每上升1.0 mg/dl 而下降13.4%，適當(dāng)?shù)哪蛩崴缴咭馕吨玫臓I養(yǎng)狀態(tài)。有研究顯示[28]，BMI 較高的PD 患者尿酸水平更高，且尿酸水平與死亡率升高相關(guān)。MPD 患者中，合并高尿酸血癥的患者往往有更好的營養(yǎng)狀況，但是尿酸水平與全因死亡率升高有明顯相關(guān)，且是全因死亡率的獨(dú)立危險因素；如若合并糖尿病或營養(yǎng)不良，或會提高低尿酸水平MPD 患者的死亡率[29]。

2.2 GNRI 預(yù)測維持性腹膜透析患者的終點(diǎn)事件或臨床結(jié)局 GNRI 對預(yù)測PD 患者全因死亡率和心血管不良事件的效果有待商榷。研究表明[30]，在51.1個月的平均隨訪期中，約31.6%的患者在隨訪期出現(xiàn)不良心血管事件，基線GNRI 雖與不良心血管事件無關(guān)，但營養(yǎng)狀況欠佳較營養(yǎng)狀況穩(wěn)定的PD 患者對不良心血管事件的風(fēng)險顯著上升達(dá)2.47 倍。Panichi V 等[31]研究顯示，GNRI＜92 時營養(yǎng)不良和全因死亡率的風(fēng)險增加密切相關(guān)，但對非致命性心血管事件無預(yù)測價值。雖然GNRI 預(yù)測心血管不良事件的能力欠佳，但目前還沒有更大的多中心隊(duì)列研究來評估ESRD 人群的營養(yǎng)狀況和死亡風(fēng)險。有研究報(bào)道[32]，GNRI 下降在CKD 患者中與ESRD、不良心血管事件和全因死亡率獨(dú)立相關(guān)，營養(yǎng)風(fēng)險低的患者進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險、全因死亡率、發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險均較營養(yǎng)風(fēng)險高的患者低。李阿芳等[13]研究顯示，GNRI≤90.5 組的PD 退出率高于GNRI＞90.5 組，患者預(yù)后與GNRI 相關(guān)，其基線值可作為預(yù)測PD 患者預(yù)后的指標(biāo)。ESRD 患者在選擇行PD 治療前可通過改善營養(yǎng)狀況，以期達(dá)到延長PD治療時間的目的，降低PD 治療退出率。

Ren M 等[33]研究顯示，各水平GNRI 組的全因死亡率在調(diào)整影響因素后均低于最低水平組，其中最高水平GNRI 組的死亡率下降66%；而當(dāng)GNRI 每上升1，MPD 患者的總死亡風(fēng)險下降3.4%。另外，年齡和低GNRI 是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，出院時采用GNRI 進(jìn)行營養(yǎng)篩查有助于預(yù)測老年心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[34]。截至目前，大多數(shù)研究都表明，GNRI能較好的預(yù)測及評估透析患者的全因死亡率和不良心血管結(jié)局風(fēng)險，但也有與之相反的結(jié)論[30，31]。

2.3 GNRI 與其它營養(yǎng)評價工具的對比及不足 目前，對MHD 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查最有效的方法是MIS[35]。Wee T 等[36]研究顯示，GNRI 對心血管不良事件的預(yù)測價值低于MIS，但其對全因死亡率的預(yù)測效度優(yōu)于BMI、SGA 和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮（nPNA）。GNRI 對于描述和分類住院老年患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥具有更高的預(yù)后價值，而且它更簡單易行[37]。GNRI 預(yù)測最初住院時間和全因死亡率的效度都低于白蛋白，但兩者對不良心血管事件風(fēng)險的預(yù)測能力相仿[23]。有研究[38]將GNRI 與PEWlSRNM進(jìn)行比較，PEWlSRNM 是由國際腎臟營養(yǎng)和代謝標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（ISRNM）制定的蛋白質(zhì)-能量攝入不足標(biāo)準(zhǔn)。該研究結(jié)果表明，兩者相比，PEWlSRNM 適用于進(jìn)一步的營養(yǎng)評價，GNRI 更適用于PEW 的初篩。另外，GNRI 和MIS 兩種方法對患者營養(yǎng)評估一致，但GNRI 法的結(jié)果可重復(fù)性更佳，這可能與MIS 更易受主觀因素影響相關(guān)[4]。而GNRI 法與SGA 法相比，對營養(yǎng)不良的評估有更高的敏感性[11]?？梢?，GNRI的評價不如其他營養(yǎng)評估工具全面，但其受主觀因素影響較小，評估指標(biāo)更為客觀，臨床操作性強(qiáng)、方法簡便，尤適用于營養(yǎng)風(fēng)險篩查和長期營養(yǎng)監(jiān)測。

3 GNRI 在臨床應(yīng)用中的優(yōu)劣

GNRI 受主觀因素影響較小，具有良好的評估者間一致性，且計(jì)算公式中同時增加了血清白蛋白、身高、體重，評價更全面，操作更簡便，適用于MPD患者營養(yǎng)狀態(tài)的長期監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)風(fēng)險有賴于早期及全程的營養(yǎng)監(jiān)測。歐洲最佳實(shí)踐指南（EBPG）[14]建議，在患者開始首次透析時即應(yīng)進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，對于無營養(yǎng)不良者且50 歲以下的患者，可每半年進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估；而對于50 歲以上且透析齡5 年以上的患者，則需進(jìn)行每季度的營養(yǎng)狀況評估。

也有研究表明[12]，GNRI 對于PD 患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化不夠靈敏。GNRI 計(jì)算公式中包含了體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白水平，其中體質(zhì)指數(shù)包括患者的體重及身高，體重易受浮腫等非營養(yǎng)因素的影響，身高也會受腎性骨病、骨質(zhì)疏松等影響而下降；而血清白蛋白水平亦可受患者炎癥狀態(tài)影響。另外，由于計(jì)算理想體重的計(jì)算方法不盡相同，以往的研究結(jié)果也不具有可比性。因此，僅靠GNRI 不足以評價營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合其它營養(yǎng)評價指標(biāo)可更好地監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)[39，40]。

4 總結(jié)

營養(yǎng)不良是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥之一，患者的營養(yǎng)狀態(tài)隨著透析時間延長以一種動態(tài)的方式改變。低蛋白飲食可緩解CKD 病程進(jìn)展，同時會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而影響預(yù)后，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，指導(dǎo)開始低蛋白飲食的最佳時機(jī)，更好的改善患者預(yù)后。GNRI 作為一個客觀、簡易的營養(yǎng)評價工具，可作為MPD 患者的營養(yǎng)篩查工具，并通過結(jié)合其他營養(yǎng)評估工具，更客觀地評估患者的長期營養(yǎng)狀態(tài)，對改善患者營養(yǎng)狀況及向其提供營養(yǎng)干預(yù)具有重要意義；同時，現(xiàn)有研究也提示，GNRI 可能是臨床預(yù)后的一個預(yù)測指標(biāo)。然而，還需要更多的臨床試驗(yàn)來評估GNRI 是否適用于我國腹膜透析人群。