重水輔助下游離內(nèi)界膜填塞術治療黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離的療效分析*

（南昌大學第一附屬醫(yī)院 眼科，江西 南昌 330006）

黃斑裂孔（macular hole,MH）合并視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment,RD）是一種嚴重損害患者視力且較難治愈的疾病。目前，標準術式為玻璃體切除術聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術及硅油填充術，雖然裂孔閉合率有所提高，但仍有19%～39%MH 經(jīng)標準玻切+內(nèi)界膜剝除后，不能完全愈合[1]，有可能與損害Müller細胞及視網(wǎng)膜功能有關。有報道稱，在進行內(nèi)界膜剝除術后的MH患者中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度減少[2]，那么單純的內(nèi)界膜剝除是否過時？保留內(nèi)界膜是否有意想不到的收獲？而菲薄的內(nèi)界膜該如何處理？術中內(nèi)界膜的去留該如何選擇？在如今術式不斷創(chuàng)新的時代，這些問題值得探討。本研究提倡保留游離內(nèi)界膜以維護其微環(huán)境的穩(wěn)定。但游離內(nèi)界膜在術中、術后易移位，為防止其移位，筆者使用重水以壓平、固定填塞的內(nèi)界膜；同時可壓平脫落的視網(wǎng)膜，使硅油或長效氣體的作用得以更好地發(fā)揮。因此，本文旨在研究重水輔助下游離內(nèi)界膜填塞術是否可以改善手術效果及愈后，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的42例（42只眼）資料完整MH合并RD 患者。其中，23例聯(lián)合行重水輔助下游離內(nèi)界膜填塞術（填塞組），19例聯(lián)合行單純內(nèi)界膜剝離術（未填塞組）。填塞組男性9例，女性 14例；平均年齡（62.23±7.56）歲；平均MH（393± 106.5）μm；術前最佳矯正視力（56±11）。未填塞組男性7例，女12例；平均年齡（64.12±6.08）歲；平均MH（369±118）μm；術前最佳矯正視力（57±9）。納入標準：經(jīng)眼底檢查和光相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查確診為MH 且Gass分期為3 ～4期。排除標準：①有糖尿病視網(wǎng)膜病變、病理性近視合并脈絡膜新生血管及黃斑出血等其他眼科疾??；②繼發(fā)性、外傷性MH；③除黃斑區(qū)裂孔外有視網(wǎng)膜其他區(qū)域裂孔導致RD；④術后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障及其他影響視力等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者手術前后行最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼壓及眼底檢查，采用OCT儀檢查MH 直徑及RD。

1.2.2 手術方法 所有患者簽署手術知情同意書，手術均由同1位醫(yī)生施行。手術采用25G plus 標準三切口微創(chuàng)玻璃體切割術，切除中軸部玻璃體后，行吲哚箐綠染色，約1 min 吸出。此時可清晰觀察到淡綠色的內(nèi)界膜，便于剝離（見圖1）。首先用眼內(nèi)鑷在下方血管弓附近斜行撕開，形成一長1.5 ～2.5個視乳頭直徑（papilla diameter,PD）的口子，再沿著上方緩慢剝離內(nèi)界膜直至越過MH區(qū)，待剝離的范圍達到長2 ～3 PD，寬1.5 ～2.5 PD 時停止剝離，撕除內(nèi)界膜（見圖2）。此時填塞組將撕除的游離內(nèi)界膜覆蓋于黃斑孔周（見圖3），緩慢注入重水以壓平、固定填塞的內(nèi)界膜和脫離的視網(wǎng)膜（見圖4），且便于切除周邊部玻璃體，氣-液交換后行硅油填充。注意注入重水的角度和力量，應從黃斑顳側(cè)緩慢注入重水，使重水平鋪壓住游離內(nèi)界膜，并可將玻切頭輕輕按壓住游離內(nèi)界膜防止其移位。未填塞組直接將剝除的內(nèi)界膜吸出，而后注入重水，切除周邊部玻璃體，氣-液交換后注入硅油。最后撤出器械，切口自閉，手術完成。

1.2.3 術后檢查 術后囑患者俯臥位2周。術后檢查最佳矯正視力，采用眼底照相、視網(wǎng)膜電流圖（黃斑區(qū)）、光學相干斷層掃描（黃斑區(qū)）及光學相干斷層掃描血管成像（黃斑區(qū)）檢查MH 閉合、視網(wǎng)膜復位及RD 復發(fā)情況等。最佳矯正視力采取ETDRS 視力表檢查，隨訪時間為術后3和6個月。

圖1 吸出吲哚箐綠后可清晰觀察到淡綠色的內(nèi)界膜，便于剝離

圖2 沿上方剝離內(nèi)界膜越過裂孔區(qū)撕除內(nèi)界膜

圖3 將撕除的游離內(nèi)界膜覆蓋于黃斑孔周

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BCVA 比較

兩組術前，以及術后3和6個月BCVA 比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的BCVA 有差異（F=41.082，P=0.000）；②兩組BCVA無差異（F=0.428，P=0.655）；③兩組術后BCVA 變化趨勢有差別（F=4.663，P=0.037）。兩組BCVA 較術前提高。見表1。

2.2 兩組術后3和6個月時MH 閉合率、視網(wǎng)膜復位率及RD 復發(fā)率比較

填塞組與未填塞組術后3個月MH 閉合率分別為95.7%和63.2%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.125，P=0.008），填塞組高于未填塞組。兩組術后6個月MH 閉合率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.871，P=0.009），填塞組高于未填塞組。見表2。

兩組術后3和6個月視網(wǎng)膜復位率、RD 復發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組各時間點BCVA 比較（±s）

表1 兩組各時間點BCVA 比較（±s）

組別 n 術前 術后3個月術后6個月填塞組 23 56±11 62±10 67±8未填塞組 19 57±9 60±9 62±7

表2 兩組術后3和6個月時MH 閉合率、視網(wǎng)膜復位率及RD 復發(fā)率比較 %

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組術后3和6個月時BCVA較術前提高，其MH閉合及視網(wǎng)膜復位率高于未填塞組，而RD 復發(fā)率低于未填塞組，可見該術式效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。兩組MH 閉合率比較有差異，但由于樣本量較少，兩組術后BCVA 比較、視網(wǎng)膜復位率及RD 復發(fā)率比較無差異。

MH合并RD的手術方法，從后鞏膜扣帶術到玻璃體切割術再到內(nèi)界膜剝除術，其治愈率逐漸提高[3]。有文獻報道，內(nèi)界膜可產(chǎn)生一種作用力，呈切線方向，故而可促進MH的發(fā)生、發(fā)展[4]。因此可通過剝除內(nèi)界膜以解決這種作用力，促進MH的愈合；同時，剝除內(nèi)界膜造成的損傷可引起Müller細胞的增殖，增殖的細胞向裂孔處移行，進而覆蓋裂孔，對裂孔的閉合起一定推動作用。但是研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜作為基底膜，不僅可產(chǎn)生Müller細胞而且可作為Müller細胞的支架供其增殖[5]。且ZHANG 等[6]在研究探討神經(jīng)生長因子（nerve growth factor,NGF）、內(nèi)限膜（inner limiting membrane,ILM）及NGF+ILM 對Müller細胞的促增殖、促轉(zhuǎn)分化作用及其作用機制時發(fā)現(xiàn)，ILM促進Müller細胞進入細胞周期，促進細胞增殖。因此ILM 并不是普通的一層膜，被認為是MH 愈合最好的自體材料，且最大程度上維持黃斑區(qū)的微環(huán)境。這也引起學者對于內(nèi)界膜是否應該完全剝除的爭議。傳統(tǒng)手術方法即單純內(nèi)界膜剝離雖然去除內(nèi)界膜對黃斑區(qū)的牽引力，但是同時亦去除裂孔愈合的材料，因此裂孔愈合較難，且撕除內(nèi)界膜后黃斑區(qū)微環(huán)境受損，黃斑區(qū)細胞的增殖與代謝也受到一定影響，繼而影響裂孔愈合。而合并RD 更使手術復雜化，脫離的視網(wǎng)膜不僅增加內(nèi)界膜剝離的難度，亦影響裂孔愈合效果。HUSSAIN 等[7]的研究亦證明，由于部分MH患者內(nèi)界膜緊密附著于視網(wǎng)膜感覺神經(jīng)層，單純行內(nèi)界膜剝除術可能造成難以預料的視網(wǎng)膜內(nèi)層損傷，從而影響該區(qū)視網(wǎng)膜功能及MH 愈合。而VIEREGGE 等[8]經(jīng)過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MH患者行保留內(nèi)界膜術后，黃斑橢圓體區(qū)缺失部分縮小，術后最佳矯正視力亦有所提高。因此，以適當?shù)姆椒ūＡ魞?nèi)界膜或可取得事半功倍的效果。

為解決傳統(tǒng)方法存在的一些弊端，近年來不斷改良，出現(xiàn)多種改良術式，如內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)、內(nèi)界膜瓣覆蓋、帶蒂內(nèi)界膜覆蓋及內(nèi)界膜倒置等。CASINI 等[9]探討應用倒置ILM 皮瓣修復特發(fā)性大Ⅳ期MH的手術操作步驟時，一組采用經(jīng)典的ILM 翻轉(zhuǎn)皮瓣技術，另一組采用改良的手術方法：ILM 剝離后，不需要額外的皮瓣操作。由于氣-液交換時的氣壓作用，黃斑孔被倒置ILM 皮瓣覆蓋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組MH 閉合率高，視力改善，顯示改良的倒置ILM 技術無缺陷[10]。TAYYAB等[11]在研究倒置內(nèi)界膜在特發(fā)性大MH 中的應用效果時發(fā)現(xiàn)，12例患者中11例裂孔閉合。另外一項使用甲苯胺藍（TB）給ILM 染色，聯(lián)合倒置ILM 皮瓣術治療特發(fā)性MH的研究表明，改良的PFCL 下TB染色技術用于特發(fā)性MH 合并逆行ILM 皮瓣安全有效。但目前仍存在術中出現(xiàn)內(nèi)界膜移位或皺褶等風險。為消除這些風險，筆者在此基礎上再次進行改良，即使用重水輔助游離內(nèi)界膜填塞，使兩者相輔相成。

本手術方法較傳統(tǒng)方法具備2處創(chuàng)新點：其一，將內(nèi)界膜剝除后再填塞回裂孔處，即可解決切線力的牽拉，又可保留內(nèi)界膜以作為MH 修復的支架，盡量減少對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的改變，保持該區(qū)微環(huán)境的穩(wěn)定，有利于MH 愈合；其二，借用重水的特殊物理性質(zhì)，可壓平填塞的內(nèi)界膜，避免游離內(nèi)界膜在手術過程中移位，并防止其在裂孔處堆積，使MH 解剖結(jié)構(gòu)復位趨于正常。同時，在術中應用可平復脫離的視網(wǎng)膜，便于周邊部玻璃體切除，避免脫離的視網(wǎng)膜對手術過程的干擾且減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷的風險[12]。

近年來游離內(nèi)界膜治療MH 受到患者的青睞，如LEISSER 等[13]的實驗發(fā)現(xiàn)，15例MH患者中，3例實施帶蒂內(nèi)界膜瓣覆蓋患者2例裂孔愈合，3例實施游離內(nèi)界膜填塞患者裂孔全部愈合，可見游離內(nèi)界膜填塞治療MH 療效佳；另外9例患者實施內(nèi)界膜剝離聯(lián)合內(nèi)界膜瓣覆蓋，7例成功，2例因術中剝離的內(nèi)界膜消失而改為帶蒂內(nèi)界膜瓣覆蓋，可見單純游離內(nèi)界膜具有移位的風險，故而需固定游離內(nèi)界膜。CHEN 等[14]也認為，單純游離內(nèi)界膜覆蓋于裂孔處時易移位，故研究雙層游離內(nèi)界膜覆蓋以固定內(nèi)層內(nèi)界膜防止其移位，結(jié)果表明9例MH 合并RD患者實施該手術后無一例發(fā)生內(nèi)界膜移位，且裂孔全部愈合，可見內(nèi)界膜固定后手術效果可大大提高。然而對于部分內(nèi)界膜菲薄的患者該術式較難施行，因內(nèi)界膜過于菲薄時難以剝除，若強行進行，不僅難以撕除干凈，而且易損傷視網(wǎng)膜，所以雙層內(nèi)界膜覆蓋難以廣泛使用。本研究中，筆者使用重水以輔助游離內(nèi)界膜填塞，既可壓平、固定填塞的內(nèi)界膜，又可解決該問題，且使用重水較雙層內(nèi)界膜更穩(wěn)定。

綜上所述，重水輔助下玻璃體切除聯(lián)合游離內(nèi)界膜填塞術安全有效。與傳統(tǒng)玻璃體切除聯(lián)合單純內(nèi)界膜剝除術相比，更能有效地促進裂孔愈合，且視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷更小。但是否所有的MH都可行游離內(nèi)界膜填塞術，以及該術式對于合并RD的復位及復發(fā)的具體效果尚需進一步的研究。由于本研究樣本量較少，所以仍需要大樣本的研究及長期隨訪來證實其確切的有效性及安全性。