內(nèi)界膜剝除在過去三十年間是如何革新黃斑手術(shù)的

Peter Wiedemann,惠延年(譯)

0 內(nèi)界膜剝除的歷史發(fā)展

意大利解剖學(xué)家Filippo Pacini在1844年發(fā)現(xiàn)了內(nèi)界膜[1]。內(nèi)界膜是視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞的基底膜,代表視網(wǎng)膜和玻璃體之間的結(jié)構(gòu)界面。黃斑內(nèi)界膜最厚,為2.5μm,逐漸變薄至玻璃體基部的0.5μm[2]。內(nèi)界膜對視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的早期發(fā)育很重要,但隨著年齡增長內(nèi)界膜變厚,或當(dāng)細(xì)胞在其上生長并對視網(wǎng)膜施加牽引力時,就會引起問題。

從視網(wǎng)膜上移除內(nèi)界膜 (內(nèi)界膜剝除)是影響玻璃體黃斑界面(VMI)的各種疾病的常用手術(shù)方法。這些病變包括黃斑裂孔、黃斑前膜、(術(shù)后)視網(wǎng)膜前膜、糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、玻璃體黃斑牽拉、視盤小凹黃斑病變以及Terson綜合征。

在1980年代后期,人們認(rèn)為內(nèi)界膜剝除是治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的一種手術(shù)選擇。Morris等[3]在1990年報道了首例Terson綜合征伴黃斑內(nèi)界膜下出血患者的內(nèi)界膜剝除。他們假設(shè)內(nèi)界膜剝除可以用于其他牽拉性黃斑病變。Kelly等[4]進(jìn)行了玻璃體切除術(shù),切除了后皮質(zhì)玻璃體以緩解對黃斑的牽拉力,顯示內(nèi)界膜剝除作為治療全層黃斑裂孔(FTMH)的可能療法。尤其是在引入內(nèi)界膜剝除之后,已報告原發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)的閉合率高達(dá)95%,伴有視力的顯著改善[5]。2010年,“內(nèi)界膜翻瓣”技術(shù)提高了閉合率[6]。同時,在方法上也從全剝除到翻瓣、到僅做顳側(cè)剝除及顳側(cè)瓣膜,以減輕其不良影響,提高手術(shù)效果。使用染料做內(nèi)界膜染色,也被稱為“染色玻璃體切除術(shù)”,使視網(wǎng)膜表面的剝除更精確、完全,可能也更少創(chuàng)傷[7]。為比較手術(shù)技術(shù)和結(jié)果,統(tǒng)一的和不斷改變的分類系統(tǒng)是必需的[8]。

1 內(nèi)界膜剝除的理由是什么

內(nèi)界膜剝除被認(rèn)為可通過各種機(jī)制改善FTMH的閉合。盡管內(nèi)界膜只有幾微米厚,但它對視網(wǎng)膜硬性有顯著作用,去除它可增加視網(wǎng)膜的順應(yīng)性,有助于裂孔閉合。還可能改善內(nèi)層視網(wǎng)膜的氧供。手術(shù)剝除內(nèi)界膜去除了殘留于黃斑的、可施加殘余切向牽拉力的玻璃體皮質(zhì),抑制術(shù)后視網(wǎng)膜前膜的形成和繼發(fā)性切向牽拉力。最后,內(nèi)界膜的去除,伴有對Müller細(xì)胞足板的創(chuàng)傷,可能引起視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞增生反應(yīng),從而增強(qiáng)黃斑裂孔的修復(fù)[9]。

我們已經(jīng)提出,由Müller細(xì)胞介導(dǎo)的組織運(yùn)動在個體發(fā)育過程中產(chǎn)生中心凹,也可能在黃斑裂孔閉合中發(fā)揮作用[10-11]。我們認(rèn)為中心凹形態(tài)的正常再生是通過Müller細(xì)胞介導(dǎo)的組織運(yùn)動進(jìn)行的,而沒有細(xì)胞增生。相反,不規(guī)則的中心凹再生部分是由Müller細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞的增生進(jìn)行的[12]。黃斑裂孔手術(shù)后的愈合變化包括視網(wǎng)膜內(nèi)層外移和光感受器的內(nèi)移。這些變化導(dǎo)致愈合的中心凹的外觀接近正常預(yù)期的中心凹構(gòu)型,并伴有視力提高。成凹過程、光感受器內(nèi)移和內(nèi)層視網(wǎng)膜外移不一定完全發(fā)生在每只術(shù)后眼[13]。

2 內(nèi)界膜剝除的技術(shù)與適應(yīng)證

25G器械系統(tǒng)允許最小的侵入性和內(nèi)界膜剝除后更快地恢復(fù)。在去除玻璃體和后皮質(zhì)之后,用氣體填塞封閉黃斑裂孔,促進(jìn)愈合。這一手術(shù)的結(jié)果在形態(tài)學(xué)和功能方面令人滿意。然而,一些因素對初始閉合率有負(fù)面影響,如眼軸伸長、黃斑裂孔直徑大、癥狀持續(xù)時間長等。對于持久存在的裂孔,二次手術(shù)可能使裂孔閉合。為便利內(nèi)界膜剝除,使用輔助染料使內(nèi)界膜更明顯可見?？梢灾苯佑描囎幼プ?nèi)界膜,也可用刮膜器制造一個瓣,再以平行于視網(wǎng)膜的圓周運(yùn)動剝除。將內(nèi)界膜從眼內(nèi)取出或用之于填充裂孔。一種變更的、保留中心凹內(nèi)界膜的剝除術(shù)式,是保留了中心凹的內(nèi)界膜,以減少并發(fā)癥的風(fēng)險并保持視覺功能[14-15]。

研究表明,內(nèi)界膜剝除能提高視力和黃斑裂孔閉合率,減低中心凹厚度,改善中心凹的形態(tài)。雖然該技術(shù)需要額外的術(shù)中藥劑、器械和手術(shù)時間,但剝除還是不剝除已不再是問題。這種技術(shù)現(xiàn)已被廣泛采用為一種標(biāo)準(zhǔn)做法。該方法的確切改進(jìn)取決于幾個因素,如術(shù)者的偏好、患者的特征和臨床情況。很難說哪一種方法最好,因?yàn)槊糠N方法都有利弊:(1)對于較小的黃斑裂孔,尤其是小于250μm的裂孔,內(nèi)界膜剝除的必要性更具爭議[16]。與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)相比,小的FTMH手術(shù)修復(fù)與內(nèi)界膜剝除和翻瓣會延遲中心凹結(jié)構(gòu)的修復(fù),并且中心凹的敏感度也較低[17]。(2)與內(nèi)界膜瓣充填技術(shù)相比,內(nèi)界膜翻瓣覆蓋技術(shù)能更優(yōu)地重建視網(wǎng)膜外層,術(shù)后最佳矯正視力有更多改善[18]。(3)用翻瓣或帶蒂的瓣膜似乎更適合原發(fā)性FTMH,而游離瓣有利于難治性FTMH[19]。(4)已確認(rèn)特殊類型FTMH的手術(shù)閉合率較低。大的(>400μm)、慢性(>6～12mo)和外傷性FTMH的閉合率較低,大多數(shù)術(shù)者在這些種情況下總是剝除內(nèi)界膜。(5)大裂孔(400～550μm)和特大裂孔(550～800μm)可分別用內(nèi)界膜剝除和制瓣膜技術(shù)成功處理[8]。(6)毋庸置疑,內(nèi)界膜剝除適用于大的、慢性的、近視的以及創(chuàng)傷性的黃斑裂孔。其中的一些病例,內(nèi)界膜翻瓣手術(shù)可能有更大的作用。在所有病例,小的和最近發(fā)生的黃斑裂孔可以不需要內(nèi)界膜剝除,而中、小型黃斑裂孔可能受益于越來越多的、內(nèi)界膜剝除的替代選擇。(7)黃斑裂孔邊緣操作(按摩-譯者注)對所有難治性、持久性裂孔病例有效,且閉合率高[20]。(8)近視性黃斑視網(wǎng)膜劈裂(MFS)是牽拉引起的病變?？蓪?dǎo)致視網(wǎng)膜增厚、囊樣腔隙、中心凹脫離(稱之為近視中心凹劈裂)、板層或全層黃斑裂孔[21]。這些病變均受益于內(nèi)界膜剝除。術(shù)者越來越多地選擇內(nèi)界膜剝除與內(nèi)界膜制瓣。翻瓣可能是最好的方法。在MFS眼,保留中心凹的內(nèi)界膜剝除可能獲得更好的視力結(jié)果,并減低術(shù)后FTMH發(fā)生的風(fēng)險[22]。(9)視網(wǎng)膜前膜(ERM)的特征是視網(wǎng)膜內(nèi)表面的細(xì)胞增生,而內(nèi)界膜剝除是唯一被證明的預(yù)防措施。

3 內(nèi)界膜剝除的大小

目前對于黃斑裂孔手術(shù)中內(nèi)界膜的最佳剝除范圍尚無認(rèn)同的參數(shù)。大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生的目標(biāo)是圍繞中心凹,中心剝除大約以一個視盤直徑為半徑的內(nèi)界膜,但報道從0.5個視盤直徑到3個或更多不等。在失敗病例的補(bǔ)救手術(shù)中,擴(kuò)大內(nèi)界膜剝除面積可導(dǎo)致裂孔閉合,一些作者爭辯在所有病例中都做內(nèi)界膜大面積剝除。一項(xiàng)前瞻性研究比較3mm與5mm的內(nèi)界膜剝除,顯示裂孔閉合率無顯著差異,但較小的剝除組視力效果更好,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄較少,特別是顳側(cè)的[23]。相反,另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究以直徑為0.75和1.5視盤直徑為半徑的剝除,顯示在視力結(jié)果上沒有差異,但在改善視物變形上確實(shí)發(fā)現(xiàn)較大的剝除有益[24]。內(nèi)界膜剝除面積的范圍與術(shù)后幾種改變的程度密切相關(guān),包括視盤中心凹距離縮短,神經(jīng)纖維層分離(DONFL)呈現(xiàn)的范圍,與術(shù)后視力也明顯相關(guān)。因此,在黃斑裂孔手術(shù)中,內(nèi)界膜的最佳剝除量仍有待確定。假設(shè),對于一定大小的黃斑裂孔,可能存在一個最小的內(nèi)界膜剝除面積,以允許有足夠降低的視網(wǎng)膜順應(yīng)性能使裂孔閉合。這個面積可能隨裂孔的長期性和其他因素而變化。更大地內(nèi)界膜剝除將確保超過這個閾值,代價是更顯著的內(nèi)層視網(wǎng)膜變化和潛在的視功能下降。

4 內(nèi)界膜剝除的不良后果

剝除內(nèi)界膜可提高黃斑裂孔手術(shù)的成功率。因此,在黃斑裂孔手術(shù)所有病例中,剝除內(nèi)界膜是一種常見做法。然而,即使是最完美的內(nèi)界膜剝除也會對視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能帶來影響,這對一些患者可能是不利的。內(nèi)界膜剝除的具體技術(shù)和器械、術(shù)者的技能以及使用的任何染色染料都可能增加風(fēng)險[25]。一些研究證明術(shù)后改變可能影響視功能[26]。(1) Müller細(xì)胞對維持視網(wǎng)膜的完整性和功能至關(guān)重要。它們橫跨整個視網(wǎng)膜厚度,并與各種視網(wǎng)膜細(xì)胞相互作用,包括光感受器和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。內(nèi)界膜剝除不可避免地?fù)p傷Müller細(xì)胞足板,并可能引起一些內(nèi)層視網(wǎng)膜組織的丟失[27]。這種損害的程度和后果仍不清楚且有爭議。一些研究報道了內(nèi)界膜剝除后視網(wǎng)膜形態(tài)、電生理和代謝的變化,而另一些研究卻沒有發(fā)現(xiàn)顯著或有益的影響。(2)已觀察到DONFL定位于內(nèi)界膜剝除的區(qū)域。未見視力障礙(視力、視野檢查和SLO微視野檢查)。DONFL的出現(xiàn)可能是由于神經(jīng)纖維的重排而不是丟失或損傷。(3)內(nèi)界膜剝除后黃斑可發(fā)生其它形態(tài)學(xué)改變,如顳側(cè)變薄、拱區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚、視盤中心凹距離減少;這些解剖上的改變并不影響視功能[28]。(4)用于染色內(nèi)界膜的染料有助于剝除。用染料剝除的潛在并發(fā)癥之一是染料毒性,它會影響視網(wǎng)膜的功能和結(jié)構(gòu)。一些發(fā)色團(tuán),如吲哚菁綠(ICG),由于其光氧化特性、高滲透壓或高濃度,可能引起視網(wǎng)膜毒性。視網(wǎng)膜毒性可表現(xiàn)為視野缺損、神經(jīng)纖維層厚度減低、RPE或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷。因此,ICG應(yīng)謹(jǐn)慎、僅在低濃度和短暴露時間下使用。一種更安全的替代品是亮藍(lán),對內(nèi)界膜有選擇性的親和力,在等滲溶液中提供良好的染色。它是目前內(nèi)界膜剝除的金標(biāo)準(zhǔn)染料。(5)染色玻璃體切除術(shù)的另一個潛在并發(fā)癥是光毒性損傷,這可能是由于手術(shù)過程中暴露于強(qiáng)光下發(fā)生的。光毒性損傷可影響光感受器和RPE細(xì)胞,導(dǎo)致視力喪失。

5 難治性黃斑裂孔的手術(shù)

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的出現(xiàn),Kelly和Wendel的創(chuàng)舉已被改進(jìn)為更復(fù)雜的技術(shù)來治療難治性黃斑裂孔,包括內(nèi)界膜剝除、翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜(i-ILM)、翻瓣、帶蒂的內(nèi)界膜瓣、回縮內(nèi)界膜、自體游離內(nèi)界膜瓣、非內(nèi)界膜移植、人羊膜(hAM)移植、輔助脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜黏接劑,以及實(shí)驗(yàn)性間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)。其它研究方法包括松解性拱區(qū)視網(wǎng)膜切開術(shù)、視網(wǎng)膜下灌注和水分離[24]。

Frisina等[29]評估了不同手術(shù)技術(shù)對經(jīng)扁平部玻璃體切除術(shù)和內(nèi)界膜剝除無效的FTMHs的療效。主要觀察結(jié)果為難治性FTMH的閉合率和最佳矯正視力(BCVA)的改善。確定了10種手術(shù)技術(shù)亞組:自體濃縮血小板(APC)、晶狀體囊膜移植(LCFT)、自體游離內(nèi)界膜瓣移植(游離內(nèi)界膜瓣)、內(nèi)界膜剝除擴(kuò)大、黃斑裂孔水分離(MHH)、自體視網(wǎng)膜移植(ARG)、硅油(SO)、hAM、裂孔周圍松解性視網(wǎng)膜切開術(shù)、拱區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜切開術(shù)。各亞組間難治性FTMH的愈合率具有可比性;未發(fā)現(xiàn)顯著的異質(zhì)性。BCVA的改善與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān),在亞組間存在顯著異質(zhì)性。確定了BCVA改善程度相似的3類手術(shù)技術(shù)亞組:BCVA高度改善(hAM)、中度改善(APC、ARG、LCFT、MHH、SO)以及低度改善(游離內(nèi)界膜皮瓣、剝除擴(kuò)大、拱區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜切開術(shù))。在治療難治性FTMH的視力恢復(fù)方面,最有效的技術(shù)是hAM、晶狀體囊膜和APC,它們比游離內(nèi)界膜瓣獲得更好的功能效果?？紤]到手術(shù)替代方案具有相同的解剖和功能結(jié)果,MHH、ARG、中心凹周圍松解和拱區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜切開術(shù)涉及復(fù)雜和不必要的手術(shù)步驟。業(yè)已描述了APC的不同預(yù)后參數(shù)[30]。

6 結(jié)論

在過去的30a間,內(nèi)界膜剝除經(jīng)過各種改良,已成為黃斑手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。內(nèi)界膜剝除的基本原理是去除Müller細(xì)胞的剛性基底膜。這增加了裸露的黃斑的彈性;當(dāng)視網(wǎng)膜組織再次經(jīng)歷中心凹形成的各個步驟后,裂孔就可以閉合[31]。

復(fù)發(fā)性或持續(xù)性黃斑裂孔的最佳術(shù)式仍在研究中。輔助藥物像APC和hAM為持久的裂孔提供了有效的治療選擇。所有的選擇都應(yīng)在隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行評估,如果無法做到這一點(diǎn),則應(yīng)通過密切的國際合作進(jìn)行評估[8,20,32]。