眼手術(shù)相關(guān)性干眼發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

季 彤,樊 芳,賈志旸

0 引言

眼手術(shù)相關(guān)性干眼是眼部手術(shù)后以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特點(diǎn)的干眼,眼部手術(shù)尤其是眼前節(jié)手術(shù)通常會(huì)引起角結(jié)膜和淚膜的改變,從而引起干眼或加重干眼的程度,眼手術(shù)相關(guān)性干眼是眼部手術(shù)的常見并發(fā)癥之一[1]。眼手術(shù)相關(guān)性干眼不僅導(dǎo)致干眼的發(fā)生或加重,還可能導(dǎo)致眼表的損傷,嚴(yán)重者甚至損害視功能[2]。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、抗青光眼手術(shù)、斜視手術(shù)以及其他經(jīng)眼表的眼底手術(shù)等均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后干眼,以白內(nèi)障手術(shù)和屈光手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后干眼報(bào)道最多[3-6]。隨著眼科手術(shù)的發(fā)展與普及,人們對(duì)視覺和生活質(zhì)量有了更高的要求,術(shù)后干眼也受到了眼科醫(yī)生的廣泛關(guān)注,必要時(shí)應(yīng)在圍術(shù)期加以干預(yù),降低手術(shù)相關(guān)性干眼的發(fā)生及發(fā)展。

1 眼手術(shù)相關(guān)性干眼的病因及機(jī)制

眼手術(shù)相關(guān)性干眼通常分為兩種情況:(1)眼手術(shù)導(dǎo)致的干眼; (2)術(shù)前本身存在干眼,術(shù)后干眼程度加重[1-2]。由于現(xiàn)代眼科手術(shù)的快速發(fā)展,對(duì)同一種病的手術(shù)方式種類繁多,因此導(dǎo)致干眼的因素也較為復(fù)雜,目前研究發(fā)現(xiàn)已有多種因素可導(dǎo)致眼部手術(shù)后出現(xiàn)干眼或使原本的干眼加重。

1.1 眼部因素眼表系統(tǒng)是由角膜、結(jié)膜、眼瞼、睫毛、淚膜、主/副淚腺和瞼板腺等結(jié)構(gòu)構(gòu)成,淚膜在保護(hù)眼表潤滑、維持良好角膜屈光、抵御眼表異物和微生物等方面起到重要作用,淚膜穩(wěn)態(tài)失衡是干眼發(fā)生發(fā)展的重要因素[7]。術(shù)前存在干眼、瞼板腺功能障礙、角結(jié)膜炎、蠕形螨感染、結(jié)膜松弛、翼狀胬肉等眼表疾病和瞼緣炎、倒睫、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、眼瞼閉合不全等眼瞼疾病,以及長期配戴角膜接觸鏡、眼部長期使用劣質(zhì)化妝品、紋眼線等[8],均會(huì)導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)和功能紊亂以及眼表微環(huán)境的失衡,眼科手術(shù)會(huì)損傷角結(jié)膜組織和神經(jīng),進(jìn)一步損害眼表,使正常的淚膜環(huán)境紊亂,導(dǎo)致炎癥反應(yīng),加重已有的眼表疾病,產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。

1.2 圍術(shù)期用藥大部分眼部手術(shù)在圍術(shù)期會(huì)使用一些抗菌素滴眼液預(yù)防感染,但是多種藥物的聯(lián)合使用、用藥頻率及時(shí)長以及滴眼液中的防腐劑和表面活性劑等成分會(huì)對(duì)眼表產(chǎn)生一定損傷[10]。苯扎氯銨是一種具有抑菌、殺菌和表面活性劑特性的季銨化合物,是眼科藥物制劑中常用的防腐劑,對(duì)維持無菌狀態(tài)至關(guān)重要,但它會(huì)打破眼表上皮細(xì)胞之間的緊密連接,增加其空間,對(duì)結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性損傷,引起不同程度的干眼[11]。局部使用環(huán)丙沙星、莫西沙星、諾氟沙星等氟喹諾酮類抗菌素可引起角膜沉積以及上皮點(diǎn)狀糜爛[12]。外用非甾體抗炎藥通常用于治療白內(nèi)障摘除、屈光手術(shù)和各種內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)后炎癥,也可用于囊樣黃斑水腫的防治和變應(yīng)性結(jié)膜炎的治療,但局部用藥有時(shí)會(huì)產(chǎn)生刺激作用,包括結(jié)膜充血、灼燒、刺痛和角膜麻醉,更嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致角膜潰瘍和全層角膜融解,其經(jīng)鼻黏膜吸收后甚至可導(dǎo)致全身暴露和不良反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。Li等[15]研究發(fā)現(xiàn)普拉洛芬對(duì)人角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性,且毒性程度呈時(shí)間和劑量依賴性,可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償,最終導(dǎo)致視力喪失。術(shù)前以及術(shù)后使用的散瞳藥或睫狀肌麻痹藥多含抗膽堿藥物,如阿托品、復(fù)方托吡卡胺等,抗膽堿類藥物會(huì)抑制結(jié)膜杯狀細(xì)胞中的毒蕈堿受體(muscarinic receptor,MR),其m3型是調(diào)節(jié)黏蛋白分泌中最重要的亞型,當(dāng)MR被抑制后,結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白會(huì)大量減少,此外,阿托品對(duì)結(jié)膜上皮細(xì)胞的增殖具有抑制作用,使得術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)淚膜黏蛋白層偏低[16]?？鼓憠A類藥還會(huì)抑制腺體的分泌,導(dǎo)致淚液分泌減少,最終通過影響淚膜的黏蛋白層和水液層而導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定,導(dǎo)致干眼的發(fā)生[16]。青光眼患者因長期以及多種聯(lián)合局部應(yīng)用抗青光眼藥物,眼表損傷的風(fēng)險(xiǎn)及程度較其他人群增加。手術(shù)使用的表面麻醉藥,通過麻痹角膜神經(jīng),切斷角膜和淚腺器官的神經(jīng)聯(lián)系,減少淚腺的淚液分泌,其減少角膜知覺后,會(huì)反射性減少瞬目,使眼表的淚膜覆蓋不均勻,引起干眼[17-18]。臨床中常用表面麻醉劑有丙美卡因、利多卡因等,滴眼后有短暫的刺激作用,甚至?xí)鸾悄ど掀p傷,影響角膜上皮的愈合[18]。聚維酮碘是目前眼科手術(shù)中常用的眼表消毒劑,濃度越高、作用時(shí)間越長,產(chǎn)生的眼表組織毒性也會(huì)越大,引起淚膜穩(wěn)定性下降,導(dǎo)致術(shù)后干眼,嚴(yán)重者甚至?xí)诙虝r(shí)間內(nèi)灼傷角結(jié)膜上皮,造成患者的眼部極度不適感[19-20]。研究表明與高濃度(5%～10%)聚維酮碘溶液相比,稀釋后的低濃度聚維酮碘溶液的殺菌游離碘濃度更高,滅菌時(shí)間更短[19]。因此在臨床中,我們應(yīng)嚴(yán)格控制眼部藥物使用的適應(yīng)證與使用頻次,降低其對(duì)眼表的損害。

1.3 眼科手術(shù)的影響目前眼科疾病分類詳細(xì),對(duì)同一種疾病的治療往往有多種手術(shù)方式,不同的手術(shù)方式導(dǎo)致干眼的機(jī)制也不盡相同,但往往由以下幾種機(jī)制共同作用而發(fā)生。(1)角膜及神經(jīng)損傷:涉及眼表的手術(shù)如屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、角膜移植手術(shù)等會(huì)在角膜或角膜緣處做切口,手術(shù)損傷角膜神經(jīng),一方面切斷了與淚腺和瞼板腺的神經(jīng)聯(lián)系,減少其淚液與脂質(zhì)的分泌,造成淚膜水液層和脂質(zhì)層的缺失,另一方面角膜知覺減退,使瞬目頻率和完全度減少,導(dǎo)致角膜暴露時(shí)間增加,瞼脂分泌減少,眼表的水液蒸發(fā)過多,淚膜不能完全覆蓋眼表[1, 21-22]。角膜神經(jīng)損傷后,其釋放的神經(jīng)生長因子減少,減弱對(duì)角膜的營養(yǎng)作用,導(dǎo)致角膜傷口愈合延遲[23]。(2)淚膜穩(wěn)定性改變:眼科手術(shù)對(duì)結(jié)膜的機(jī)械損傷會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞的密度減低,經(jīng)飛秒激光輔助的屈光手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中使用負(fù)壓吸引,可加重杯狀細(xì)胞損傷,造成黏蛋白分泌減少[24-25]。手術(shù)時(shí)間過長或者短時(shí)間內(nèi)多次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致瞼板腺的形態(tài)和功能改變,使得瞼板腺缺失率增加,眼瞼手術(shù)有時(shí)會(huì)損傷或切除部分瞼板腺,瞼脂分泌減少,造成淚膜脂質(zhì)層降低[26]。屈光手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等多會(huì)導(dǎo)致角膜曲率的改變,使淚膜在眼表分布異常,造成淚膜穩(wěn)定性改變[24]。(3)炎癥反應(yīng):手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使組織釋放炎癥因子,引起淚液滲透壓改變,淚液分泌量減少,導(dǎo)致干眼癥狀加重[27]。

1.3.1 角膜屈光手術(shù)隨著近視人群的數(shù)量不斷增大,角膜屈光手術(shù)也成為了更多人的選擇。屈光手術(shù)是通過對(duì)角膜的切削來改變屈光狀態(tài),以此來達(dá)到矯正屈光不正的目的,因此對(duì)角膜及神經(jīng)的損傷較其他眼科手術(shù)重,引起的干眼程度也更深。屈光手術(shù)中切斷角膜神經(jīng)會(huì)刺激P物質(zhì)等神經(jīng)肽的增加,誘發(fā)炎癥和免疫反應(yīng),刺激角膜淋巴血管增生和增強(qiáng)冷熱敏感性,導(dǎo)致干眼癥狀增加[23]。屈光手術(shù)中組織損傷引起的炎癥反應(yīng)會(huì)使淚液中的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)等炎癥因子增加,導(dǎo)致淚液滲透壓改變[27]。目前常見的屈光手術(shù)有飛秒激光輔助下準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)等,大量研究顯示,與LASIK相比,SMILE的切口更小,對(duì)角膜的損傷更小,可以降低術(shù)后干眼的風(fēng)險(xiǎn)[28]。相關(guān)手術(shù)參數(shù)的設(shè)計(jì)如激光切削角膜組織的大小、范圍、深度、角膜瓣厚度、角膜瓣蒂位置等均會(huì)影響術(shù)后干眼的發(fā)生與發(fā)展,因此在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者眼部情況選擇合適的術(shù)式及手術(shù)參數(shù),保證術(shù)后獲得較好的視覺質(zhì)量同時(shí)降低干眼等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1.3.2 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)是目前眼科最常見的手術(shù),也是術(shù)后干眼報(bào)道最多的一類手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致的干眼通常與手術(shù)方式和切口選擇位置相關(guān),選擇透明角膜切口需切開全層角膜,導(dǎo)致切口處的角膜神經(jīng)被全部切斷而喪失敏感性,選擇鞏膜隧道切口對(duì)中央角膜神經(jīng)的影響較小,但切口附近的神經(jīng)敏感性仍然下降,對(duì)于兩種切口對(duì)角膜神經(jīng)影響的預(yù)后比較,目前研究尚存在爭議[29]。與常規(guī)2.8～3.0mm切口的白內(nèi)障手術(shù)相比,微切口(切口≤2.0mm)白內(nèi)障手術(shù)可顯著控制炎癥水平,對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞、角膜神經(jīng)、淚膜穩(wěn)定性的影響均減少[22]。部分散光患者在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)需考慮通過角膜緣松解切口或植入散光晶狀體來矯正散光,在選擇角膜切口時(shí),應(yīng)避開角膜神經(jīng)叢豐富的鼻側(cè)和顳側(cè)。近年來飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery,FLACS)已在臨床上普遍開展,在前囊切開、角膜切開、碎核等方面具有更好的安全性,但干眼癥狀和體征可在FLACS后立即發(fā)生,對(duì)眼表功能的影響較傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)后更大,在術(shù)后3mo基本恢復(fù)到術(shù)前基線水平,這與飛秒激光期間的吸引力對(duì)角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞造成損傷以及術(shù)后的炎癥反應(yīng)有關(guān)[24,30]。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間的長短、術(shù)中顯微燈光的亮度、角膜在干燥空氣中的暴露時(shí)長以及超聲乳化的能量大小等均會(huì)對(duì)眼表組織造成一定損傷[31]。此外,白內(nèi)障患者還涉及年齡、糖尿病等基礎(chǔ)疾病對(duì)眼表疾病的影響,使術(shù)前的眼表問題在術(shù)后更為加重,Siew等[4]研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前伴有眼部不適提示干眼的患者,在白內(nèi)障術(shù)后6mo～5a內(nèi)視力模糊的頻率增加。

1.3.3 抗青光眼手術(shù)青光眼患者由于長期眼部使用多種降眼壓和抗炎藥物,眼表環(huán)境較其他人群差,成功的青光眼手術(shù)可以有效減少甚至停止對(duì)青光眼藥物的使用,降低藥物對(duì)眼表的持續(xù)損傷,從而改善眼表環(huán)境并減少藥物相關(guān)的干眼[32-33]。但青光眼手術(shù)也會(huì)引起一系列眼表問題,小梁切除術(shù)是最常見的抗青光眼手術(shù)之一,結(jié)膜下的濾過泡可能會(huì)廣泛改變眼表環(huán)境,導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)。Ji等[25]研究發(fā)現(xiàn)濾過泡的高度和微囊會(huì)影響淚膜在眼表的分布,濾過泡會(huì)使結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低,引起黏蛋白的分泌減少,導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。另外,絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等藥物在青光眼濾過術(shù)中能有效抑制成纖維細(xì)胞增生、抗濾過泡瘢痕化形成,但其對(duì)角結(jié)膜上皮細(xì)胞具有毒性作用,使淚膜穩(wěn)定性下降[34]。在Baiocchi等[35]研究中青光眼微小切口手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)較傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)創(chuàng)傷更小,接受小梁切除術(shù)的患者具有更顯著的長期眼表慢性炎癥,Xen 45凝膠支架如果正確放置在結(jié)膜下空間,可以保留杯狀細(xì)胞并限制眼表炎癥。

1.3.4 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)玻璃體切除手術(shù)是眼科中最復(fù)雜的手術(shù)之一,對(duì)眼組織的創(chuàng)傷較大,其較長的手術(shù)時(shí)間以及顯微鏡燈光照射、術(shù)中角膜上放置各種接觸鏡、開瞼器長時(shí)間作用、結(jié)膜縫線的機(jī)械磨擦等最終均會(huì)對(duì)眼表組織產(chǎn)生損傷。Mani等[36]研究了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)(鞏膜扣和微切口玻璃體切除術(shù))患者術(shù)后8wk的干眼情況,患者干眼癥狀沒有顯著變化,但結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度顯著降低,淚液MUC5AC蛋白和MUC4、MUC16、AQP4、AQP5等水通道蛋白的結(jié)膜細(xì)胞基因表達(dá)發(fā)生顯著改變,術(shù)后淚液炎癥細(xì)胞因子顯著增加,這些都在分子水平上提示干眼的發(fā)生。汪曉莎等[26]觀察25G經(jīng)結(jié)膜免縫合微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后眼表功能的變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)患者干眼癥狀、淚膜穩(wěn)定性、瞼板腺分泌功能和結(jié)膜印跡細(xì)胞 Nelson 分級(jí)結(jié)果均較術(shù)前差,但術(shù)后2～3mo內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平。部分因糖尿病視網(wǎng)膜病變而行玻璃體切除的患者,更應(yīng)關(guān)注其術(shù)前眼表問題,對(duì)于嚴(yán)重眼瞼腺功能障礙、眼表炎癥等應(yīng)在術(shù)前及時(shí)處理,避免在術(shù)后對(duì)組織恢復(fù)產(chǎn)生影響。目前玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)眼表影響的研究較少,部分研究表明硅油在眼內(nèi)長時(shí)間作用會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響,但其對(duì)眼表的影響目前尚不明確。

1.3.5 眼瞼手術(shù)眼瞼覆蓋在眼球前面,對(duì)眼球起著重要的潤滑和保護(hù)作用,任何眼瞼問題都會(huì)影響眼表健康。Zloto等[37]通過對(duì)比眼瞼成形術(shù)聯(lián)合Müller肌-結(jié)膜切除術(shù)(Müller’s muscle-conjunctival resection,MMCR)與上瞼成形術(shù)對(duì)干眼的影響,測得術(shù)后90d的眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分、麗絲胺綠(lissamine green, LG)染色和熒光素染色與術(shù)前相比顯著增加,MMCR手術(shù)導(dǎo)致干眼主觀感覺和客觀癥狀增加。Aksoy等[38]定量評(píng)估眼瞼成形術(shù)、MMCR和眼瞼成形聯(lián)合前部提肌切除術(shù)對(duì)眼表的影響,結(jié)果表明上瞼下垂術(shù)后特別是MMCR術(shù)后有更嚴(yán)重的眼表問題,淚河高度和淚河面積顯著降低。Zhao等[39]研究發(fā)現(xiàn)上瞼成形術(shù)會(huì)刺激淚液中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子的釋放,造成淚膜不穩(wěn)定,并在術(shù)后6mo內(nèi)較嚴(yán)重,而術(shù)前存在干眼的患者是上瞼成形術(shù)后眼表損傷惡化和持續(xù)損傷的高危因素。Zhang等[40]研究發(fā)現(xiàn)年輕女性經(jīng)皮上瞼成形術(shù)后早期眨眼次數(shù)減少,而不完全眨眼次數(shù)和頻率顯著增加,在1mo后恢復(fù)到基線水平值,上眼瞼成形術(shù)對(duì)年輕患者眼表的影響是暫時(shí)的,術(shù)后恢復(fù)較快。眼瞼手術(shù)涉及切除皮膚、眼輪匝肌、瞼板腺組織和眶隔脂肪,手術(shù)可能會(huì)損傷神經(jīng)支配以及術(shù)后形成瘢痕組織,導(dǎo)致眨眼方式和頻率的改變,眨眼不完全則會(huì)影響淚膜在眼表的分布和淚膜穩(wěn)定性[41]。對(duì)于瞼內(nèi)翻、瞼外翻等眼瞼矯正手術(shù),應(yīng)注意手術(shù)方式和矯正的量,避免過矯引起新的眼表問題,對(duì)于眼瞼手術(shù)是否會(huì)對(duì)瞼板腺組織產(chǎn)生長期影響,還需進(jìn)一步研究[42-43]。

1.3.6 斜視手術(shù)斜視在青少年中的發(fā)病率近年來逐漸增加,斜視術(shù)后干眼也受到了越來越多的重視。Li等[6]觀察外斜視患者120眼單側(cè)外直肌后徙和內(nèi)直肌切除術(shù)后眼表情況,發(fā)現(xiàn)術(shù)后干眼癥狀和角膜熒光素染色(CFS)明顯增加,淚膜破裂時(shí)間明顯減少,基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test)無明顯變化,表明斜視術(shù)后發(fā)生的眼部刺激癥狀主要是由于淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致,角膜緣切口較穹窿切口術(shù)后角膜敏感性明顯降低,這可能是因?yàn)轳妨锌诰嘟悄ぞ壿^遠(yuǎn),對(duì)角膜支配的影響較小。趙智華等[44]發(fā)現(xiàn)青少年斜視術(shù)后近穹窿切口組的眼表及瞼板腺功能恢復(fù)優(yōu)于角膜緣切口和跨肌止端切口組,且單條肌肉組優(yōu)于雙條組及三條組患兒,手術(shù)累及不同肌肉條數(shù)對(duì)影響患兒OSDI評(píng)分 、角膜熒光素染色評(píng)分及瞼板腺開口評(píng)分有明顯影響,手術(shù)累及肌肉越多,切口越多損傷越大,手術(shù)時(shí)間越長導(dǎo)致角結(jié)膜在空氣中的暴露時(shí)間也越長,術(shù)后的炎癥反應(yīng)也越重,對(duì)眼表的損傷就越大。

2 總結(jié)與展望

干眼已成為我們目前生活中常見的眼表慢性疾病,眼手術(shù)相關(guān)性干眼是其一種特殊的類型,無論是眼手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后干眼,或是眼部手術(shù)使術(shù)前干眼加重,這都需引起我們眼科醫(yī)生在臨床中的重視,在干眼發(fā)生或加重前采取一定的干預(yù)措施,減少手術(shù)對(duì)患者眼表的損害。

通過上文總結(jié),針對(duì)眼科手術(shù)對(duì)眼表的不同損傷原因,我們可以采取相應(yīng)預(yù)防措施:(1)術(shù)前評(píng)估眼表狀態(tài),對(duì)于有嚴(yán)重眼表疾病的患者應(yīng)先給予眼表治療,控制眼表炎癥,優(yōu)化術(shù)前眼表,切莫急于行眼科手術(shù),以免造成術(shù)后不可控制的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)圍術(shù)期盡量減少使用含有防腐劑以及有嚴(yán)重刺激癥狀的局部藥物,避免對(duì)患者造成潛在眼表損傷和心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前高濃度的皮膚消毒劑應(yīng)嚴(yán)格避免進(jìn)入眼部組織,結(jié)膜囊消毒使用的聚維酮碘等應(yīng)注意把握好濃度及作用時(shí)間。術(shù)后囑患者按時(shí)復(fù)查眼部情況,病情穩(wěn)定后及時(shí)停藥,避免造成藥物對(duì)眼表的損傷。(3)術(shù)前根據(jù)患者實(shí)際情況制定最佳的手術(shù)方案,選擇對(duì)組織創(chuàng)傷盡可能小的手術(shù)部位及切口長度、設(shè)定合適的手術(shù)設(shè)備參數(shù),術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)角膜等眼表組織,避免其在干燥空氣中及顯微鏡燈光下過長時(shí)間暴露,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,去除眼部組織時(shí)應(yīng)慎重,盡量避免手術(shù)時(shí)間過長或短時(shí)間內(nèi)多次手術(shù)。(4)術(shù)后對(duì)于眼瞼水腫、眼瞼閉合障礙患者應(yīng)注意保護(hù)角結(jié)膜組織,防止眼表組織過多暴露于干燥環(huán)境造成不必要的損傷,術(shù)后及時(shí)控制炎癥反應(yīng),對(duì)于術(shù)后有嚴(yán)重干眼癥狀和體征的患者,可根據(jù)其干眼類型及眼表情況給予不含防腐劑的人工淚液補(bǔ)充淚膜水液層,促進(jìn)黏蛋白分泌的滴眼液如地夸磷索鈉,炎癥反應(yīng)較重的患者可以給予抗炎藥物或免疫抑制劑等,以及其他干眼的綜合治療[45-46]。

眼部手術(shù)引起的眼表問題是多種因素相互作用,臨床醫(yī)生應(yīng)該從患者本身更全面地看待問題,對(duì)于屈光和白內(nèi)障等目前技術(shù)成熟的手術(shù),在手術(shù)各個(gè)程序上都要做到精益求精,給患者術(shù)后達(dá)到最佳的視覺質(zhì)量;對(duì)于青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等,在治療患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上減輕患者的主觀不適癥狀;對(duì)于眼瞼、斜視手術(shù)等,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查并制定最佳手術(shù)方案,避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后定期隨訪,及時(shí)關(guān)注患者的眼表問題并早期給予預(yù)防性治療,提高患者的術(shù)后滿意度。