Ultra Q:YAG與傳統(tǒng)Nd:YAG激光對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血患者治療效果的對(duì)比

趙玥 王楊寧致 王成虎 沈軼 蔣沁

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血是指出血聚集在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層之間，眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下一處或多處邊界清晰的圓頂狀或舟狀出血[1-3]；病因多樣，如Valsalva視網(wǎng)膜病變、Terson綜合征、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤、Pertcher視網(wǎng)膜病變、眼外傷及血液系統(tǒng)疾病等均可引起；多單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病，在出血稍吸收后通過眼底檢查及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)可排除致病原因。目前臨床公認(rèn)的治療原則是及早行Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)，如時(shí)間過久血液凝固，即使行Nd:YAG激光也會(huì)影響治療效果。積血長期留存對(duì)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)均會(huì)產(chǎn)生一定的損害，嚴(yán)重者可產(chǎn)生新生血管導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。Ultra Q:YAG作為一種更高效且低能量的微創(chuàng)方法，在激光周邊虹膜切除術(shù)和囊膜切開中與傳統(tǒng)Nd:YAG激光相比可大大降低對(duì)周圍組織的損傷和治療風(fēng)險(xiǎn)。既往國內(nèi)外有較多文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)Nd:YAG激光在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血患者積血引流治療中的臨床應(yīng)用，但對(duì)于更低能量的Ultra Q:YAG激光治療視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的臨床確切效果鮮見報(bào)道。本文旨在通過對(duì)比觀察Ultra Q:YAG及傳統(tǒng)Nd:YAG激光對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血積血引流的治療效果，評(píng)價(jià)Ultra Q:YAG的治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2017年12月于我院確診為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血患者的臨床資料。共納入18例(18眼)，其中，男8例，女10例；所有患者均單眼發(fā)病，年齡23～46(33.2±1.2)歲；治療前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為(1.08±0.04)logMAR；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)為546～863(646.85±23.75)μm；病程為6 h～3 d。18眼的原發(fā)病中16眼為Valsalva視網(wǎng)膜病變，1眼為視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤，1眼為外傷性視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血合并脈絡(luò)膜裂傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2009年文峰教授等[4]報(bào)道的《提高對(duì)視網(wǎng)膜出血的分類及臨床意義的認(rèn)識(shí)》一文中關(guān)于對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的診斷及鑒別標(biāo)準(zhǔn)，篩選出經(jīng)過眼底檢查及OCT檢查后確診為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的患眼；(2)所有患眼均接受過Ultra Q:YAG或傳統(tǒng)Nd:YAG激光視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血積血引流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜前膜、葡萄膜炎、黃斑變性等導(dǎo)致基礎(chǔ)視力較差者；(2)不能嚴(yán)格隨訪觀察及相關(guān)資料不全者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均知情同意。

1.2 方法18例18眼均行激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)，均以出血區(qū)顳下方為擊破口，使血液從內(nèi)界膜破口處流向玻璃體內(nèi)，術(shù)后囑患者盡量半臥位幫助玻璃體積血吸收。18例患者中，9例(9眼)接受Ultra Q:YAG激光(Ultra Q ReflexTM，Ellex，澳大利亞)者為A組，激光參數(shù)設(shè)置為：能量2 mJ，光斑直徑8 μm，脈沖寬度4 ns；另9例(9眼)患者均在我院尚未引進(jìn)Ultra Q:YAG激光設(shè)備前手術(shù)，均行傳統(tǒng)Nd:YAG激光(Visulas YAG III，Zeiss，德國)治療，為B組，激光參數(shù)設(shè)置為：能量4 mJ，光斑直徑30 μm，脈沖寬度8 ns。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者治療前及治療后均行BCVA、眼底彩色照相(TRC-NW7SF，Topcon，日本)、全景200廣角激光眼底照相(Optos，英國)、OCT(RT Vue XR Avanti，Optovue，Inc，F(xiàn)remont，美國或Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德國)，出血吸收后無全身禁忌證者行FFA(Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德國)檢查。分別比較2組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的BCVA及CMT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間均值比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后一般情況治療前A組和B組患眼眼底均表現(xiàn)為內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層間的大量積血，呈圓頂狀或舟狀，邊界清晰，整體呈穹隆樣外觀，積血不隨時(shí)間及頭位改變而變化位置。發(fā)病時(shí)間較短者可見因血液流動(dòng)及重力作用在患者坐位時(shí)形成的液平面，液平面上部為淡棕黃色的血漿成分，下部為鮮紅色的紅細(xì)胞成分。眼底鏡下可見由于內(nèi)界膜的反光導(dǎo)致的出血灶表面的白色反光及細(xì)紋。兩組患眼OCT均顯示黃斑區(qū)正常形態(tài)消失并高度隆起，內(nèi)界膜下濃厚出血呈中高均勻致密反射，視網(wǎng)膜反射因遮擋減弱。治療后1 h，兩組患眼視力均較治療前顯著提高。治療后1 d，兩組患眼均可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血較治療前明顯吸收，玻璃體內(nèi)散在積血，視力持續(xù)提高。治療后1周，A組患眼視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血均已完全吸收，視力已恢復(fù)至正常；B組患眼內(nèi)界膜下出血仍未完全吸收。治療后2周，B組患眼視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血均已完全吸收，視力恢復(fù)。所有患眼均未見并發(fā)癥發(fā)生。典型患者治療前后眼底狀況見圖1和圖2。

圖2 外傷性視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血合并脈絡(luò)膜裂傷患眼行Ultra Q:YAG激光內(nèi)界膜切開引流治療前后眼底表現(xiàn) A：治療前眼底照相示左眼后極部鮮紅色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血，可見血性液平面；B：治療前OCT示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血；C：治療后1周眼底可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血已基本吸收；D：治療后1周 OCT示內(nèi)界膜仍呈脫離的線樣高反射隆起，下方積血已吸收，內(nèi)界膜破口清晰，黃斑區(qū)色素上皮層反射不均勻

圖1 Valsalva視網(wǎng)膜病變患眼行Ultra Q:YAG激光切開積血引流治療前后眼底表現(xiàn) A：治療前眼底彩色照相示右眼后極部鮮紅色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血，可見血性液平；B：治療前OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血；C：治療后1周眼底可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血已基本吸收；D：治療后1周OCT示內(nèi)界膜仍呈脫離的線樣高反射隆起，下方積血基本吸收，內(nèi)界膜破口清晰

2.2 兩組患眼治療前后BCVAA組和B組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的BCVA見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間治療前及治療后1 h、2周BCVA相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組間治療后1 d、1周BCVA相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3 兩組患眼治療前后CMTA組和B組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的CMT見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間治療前及治療后1 h、2周CMT相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組間治療后1 d、1周CMT相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 兩組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)的BCVA和CMT

3 討論

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血在急性出血期行FFA檢查時(shí)因出血遮擋其下的血管組織而呈現(xiàn)為遮蔽熒光，出血吸收后可見視網(wǎng)膜血管形態(tài)多無異常，如有原發(fā)性病灶(如視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤或息肉樣脈絡(luò)膜病變)可見病灶區(qū)異常熒光；OCT典型表現(xiàn)為出血緊貼在內(nèi)界膜下，病灶處內(nèi)界膜與正常視網(wǎng)膜內(nèi)界膜相連呈一高反射條帶[5]。在治療上，大部分視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血可通過自體溶解吸收，但通常需要數(shù)周至數(shù)月，速度相對(duì)緩慢[6]；此外也可考慮行玻璃體切割術(shù)剝除內(nèi)界膜，從而徹底清除積血，但因存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上并不作為首選治療的方法[7]；針對(duì)視網(wǎng)膜前出血累及黃斑區(qū)或治療意愿強(qiáng)烈的患者，可行Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)，打開玻璃體后界膜及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，將積血引流至玻璃體內(nèi)，促進(jìn)吸收并在短時(shí)間內(nèi)提高患者視力[8]。Nd:YAG激光術(shù)后可見內(nèi)界膜仍然與下方視網(wǎng)膜呈結(jié)構(gòu)分離狀態(tài)，其間可見散在點(diǎn)狀高反射，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見異常，后期復(fù)查時(shí)可見分離腔隙內(nèi)高反射漸吸收，內(nèi)界膜仍未完全貼伏于視網(wǎng)膜，玻璃體內(nèi)見有積血沉積于下方，逐漸由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S白色纖維蛋白樣混濁碎片。激光爆破點(diǎn)一般應(yīng)選擇在積血最下方，遠(yuǎn)離黃斑區(qū)，且爆破位置應(yīng)選擇積血邊緣稍微靠上隆起突出的部位，保護(hù)下方和周圍的視網(wǎng)膜免受損傷[9]。傳統(tǒng)Nd:YAG激光治療內(nèi)界膜下出血常用的激光能量為2～4 mJ，光斑直徑為20～50 μm，脈沖寬度為8 ns。有文獻(xiàn)報(bào)道，Nd:YAG激光在治療眼底疾病過程中可能會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、出血性視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重的玻璃體積血等并發(fā)癥，對(duì)視網(wǎng)膜造成一定程度的后續(xù)脈沖損傷[10]，因此存在的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸受到重視。

Ultra Q:YAG的激光腔設(shè)計(jì)可產(chǎn)生超高脈沖，并且其脈沖生成時(shí)間很短，使Ultra Q:YAG激光能夠在低能量級(jí)別上實(shí)現(xiàn)光爆破，在最優(yōu)條件下空氣爆破能量只需1.8 mJ。同時(shí)，Ultra Q:YAG激光優(yōu)化的兩點(diǎn)式聚焦系統(tǒng)，確保了準(zhǔn)確的光爆破定位，激光通過向眼球內(nèi)發(fā)出短時(shí)能量脈沖(光斑直徑為8 μm，脈沖寬度為4 ns)，能夠更快地切斷組織且創(chuàng)傷更小。此外，先進(jìn)的光路系統(tǒng)對(duì)玻璃體照度最大化，進(jìn)一步減少了傳統(tǒng)Nd:YAG激光治療時(shí)附帶的眼組織損傷。OCT檢查發(fā)現(xiàn)，本研究接受Ultra Q:YAG激光的9眼，所有患眼黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血均在1周內(nèi)完全吸收，接受傳統(tǒng)Nd:YAG激光的9眼，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血完全吸收時(shí)間為2周，這與孟曉紅等[11]的觀察結(jié)果基本一致，且在后期隨訪中兩組均未見并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)是治療視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血安全有效的方法，而相較于傳統(tǒng)Nd:YAG激光，Ultra Q:YAG激光在操作性、安全性及恢復(fù)時(shí)間等方面均有明顯的優(yōu)勢。