趙佳瑋 王相寧 吳強(qiáng)

高度近視是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)最常見的危險(xiǎn)因素之一。近視引起的RRD約占所有RRD的79.2%，其中一半為高度近視。RRD常導(dǎo)致患者視力下降，是嚴(yán)重的致盲性眼病之一。目前其治療主要是通過(guò)鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)，但是，患者術(shù)后常并發(fā)一過(guò)性或者持續(xù)性的高眼壓，導(dǎo)致術(shù)后視力下降，并影響患者的預(yù)后[1-3]。本研究回顧性分析2010年1月至2017年8月收治的高度近視伴發(fā)RRD行手術(shù)治療患者的資料,以了解高度近視伴發(fā)RRD術(shù)后高眼壓的發(fā)生率和特點(diǎn),并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析,對(duì)指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療術(shù)后高眼壓，以及改善患者預(yù)后都有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2010年1月至2017年8月因高度近視伴發(fā)RRD于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光度大于-6.0 D和(或)眼軸長(zhǎng)度大于26 mm[4]；(2)術(shù)中明確診斷RRD；(3)所有患者前房角均為寬角,中央前房深度 2 CT 以上,眼壓均<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(4)無(wú)其他眼部手術(shù)史；(5)自愿簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有眼底手術(shù)史；(2)既往有青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響視功能的疾病；(3)術(shù)眼角膜厚度大于550 μm，可能對(duì)術(shù)后眼壓測(cè)量造成影響。本研究共納入51例51眼患者，年齡為(49.69±13.69)歲，其中男32例32眼、女19例19眼；右眼23眼，左眼28眼；術(shù)前視力為眼前手動(dòng)至 0.8，其中<0.1者34眼，≥0.1者17眼。所有患者等效球鏡度數(shù)為(-9.74±3.07)D，眼軸長(zhǎng)度為(28.51±1.90)mm。患者發(fā)病時(shí)間為1 d～6個(gè)月。

1.2 方法所有患者入院后根據(jù)客觀驗(yàn)光檢查獲得患眼屈光狀態(tài)，并測(cè)得最佳矯正視力。同時(shí)進(jìn)一步完善眼壓測(cè)量，裂隙燈檢查，散瞳后行三面鏡檢查明確裂孔位置及視網(wǎng)膜脫離范圍；行眼部B超、IOLMASTER、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底照相及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)輔助檢查，同時(shí)根據(jù)全身檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌證。

所有患者術(shù)前均預(yù)防性使用左氧氟沙星滴眼液至少3 d，均由本院同一位醫(yī)師行手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)天予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑為6～8 mm。最終術(shù)式的選擇需根據(jù)患者年齡、裂孔大小和位置，以及視網(wǎng)膜脫離的范圍決定，患者年齡相對(duì)較小，裂孔位置靠近周邊部，脫離面積小者建議行鞏膜外加壓術(shù)；而患者年齡相對(duì)大，裂孔位置靠近后極，裂孔較大或多發(fā)孔，合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)時(shí)則選擇標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體平坦部23G玻璃體切割術(shù)，根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜情況完成剝膜、眼內(nèi)電凝、激光光凝、重水注入、C3F8置換或硅油注入等相關(guān)操作。同時(shí)根據(jù)晶狀體狀態(tài)決定是否行超聲乳化吸出。所有患者術(shù)后常規(guī)運(yùn)用局部抗炎、預(yù)防感染、散瞳等對(duì)癥治療，術(shù)后每天行視力、眼壓以及裂隙燈檢查，必要時(shí)行眼科B超或OCT等檢查，并記錄檢查結(jié)果。采用非接觸型眼壓計(jì)測(cè)量患者眼壓,測(cè)量3次取均值,若大于25 mmHg即視為高眼壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。研究中計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。運(yùn)用Fisher確切概率法比較兩種手術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率，運(yùn)用多元線性回歸比較高眼壓與術(shù)前不同患者各類指標(biāo)之間的關(guān)系，并運(yùn)用Fisher確切概率法比較23G玻璃體切割術(shù)中不同填充物出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生高眼壓的基本情況51例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓共12例，其中有7例在術(shù)后第1天出現(xiàn)眼壓升高，2例在術(shù)后第2天出現(xiàn)眼壓升高，另外3例術(shù)后眼壓升高分別出現(xiàn)于術(shù)后第3天、第4天以及第7天。應(yīng)用鞏膜外加壓術(shù)的13例患者中出現(xiàn)高眼壓3例；應(yīng)用23G玻璃體切割術(shù)的38例患者中術(shù)后短期眼壓升高9例。兩種不同手術(shù)方式術(shù)后高眼壓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.964)。經(jīng)過(guò)降眼壓對(duì)癥治療，12例患者在高眼壓發(fā)生后的5 d內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常；其中11例患者根據(jù)眼壓情況加用局部降眼壓藥物治療后眼壓恢復(fù)正常，1例患者加用藥物治療效果不明顯后予部分硅油取出術(shù)，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。

2.2 術(shù)后高眼壓影響因素的多元線性回歸分析鞏膜外加壓術(shù)的患者中，術(shù)前存在PVR與術(shù)后發(fā)生高眼壓有關(guān)(P=0.02)，而性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長(zhǎng)度以及是否存在糖尿病與術(shù)后發(fā)生高眼壓均無(wú)相關(guān)性；23G玻璃體切割術(shù)的患者中，術(shù)前存在PVR、術(shù)中激光點(diǎn)數(shù)與術(shù)后發(fā)生高眼壓均有關(guān)(P=0.027、0.040)，而性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、是否存在糖尿病以及術(shù)中填充物類型與術(shù)后發(fā)生高眼壓均無(wú)相關(guān)性。見表1。

表1 各類因素與高眼壓發(fā)生間的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 23G玻璃體切割術(shù)中運(yùn)用不同填充物對(duì)眼壓的影響23G玻璃體切割術(shù)患者根據(jù)術(shù)中填充物進(jìn)行分組(填充C3F8患者和填充硅油患者)，在16例術(shù)中填充C3F8的患者中，術(shù)后出現(xiàn)高眼壓6例，其發(fā)生率為35.7%，而在22例術(shù)中填充硅油的患者中，術(shù)后出現(xiàn)高眼壓3例，其發(fā)生率為13.6%，但兩組患者高眼壓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)。

3 討論

本研究中51例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓12例，其中在應(yīng)用鞏膜外加壓術(shù)的13例患者中出現(xiàn)了3例，應(yīng)用23G玻璃體切割術(shù)的38例患者中9例術(shù)后短期眼壓升高。原發(fā)性RRD手術(shù)并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果顯示[5-6]，鞏膜外加壓術(shù)后高眼壓發(fā)生率為6%～13%，玻璃體切割術(shù)后高眼壓的發(fā)生率為 6%～32%。本研究中術(shù)后高眼壓發(fā)生率較高，可能原因?yàn)椋罕狙芯繉?duì)象均為高度近視患者，其眼球結(jié)構(gòu)改變以及手術(shù)難度的增加可能與術(shù)后出現(xiàn)高眼壓有關(guān)。本研究中12例患者在高眼壓發(fā)生后的5 d內(nèi)，通過(guò)對(duì)癥治療后最終眼壓均恢復(fù)正常。

本研究中在鞏膜外加壓術(shù)的患者中，術(shù)前存在PVR與術(shù)后發(fā)生高眼壓有關(guān)(P=0.02)；在23G玻璃體切割術(shù)的患者中，術(shù)前存在PVR、術(shù)中激光點(diǎn)數(shù)與術(shù)后發(fā)生高眼壓有關(guān)(P=0.027、0.040)。而其他因素，如性別、年齡、眼別、病程、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、是否存在糖尿病以及術(shù)中填充物種類與術(shù)后發(fā)生高眼壓均無(wú)相關(guān)性。術(shù)前存在PVR與術(shù)后高眼壓的發(fā)生有關(guān)。沈麗萍等[7]研究指出，原發(fā)病伴隨PVR C2期以上是術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的危險(xiǎn)因素。此外，在23G玻璃體切割術(shù)中，術(shù)中激光點(diǎn)數(shù)也與術(shù)后發(fā)生高眼壓有一定關(guān)系。有相關(guān)研究[8-9]證實(shí)，視網(wǎng)膜光凝會(huì)增加術(shù)后早期高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前伴PVR以及術(shù)中行范圍較廣的視網(wǎng)膜光凝的患者需要在術(shù)后密切觀測(cè)其眼壓情況。此外，本研究中伴高度近視的RRD患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率相對(duì)較高，但術(shù)前屈光度以及眼軸長(zhǎng)度與術(shù)后發(fā)生高眼壓之間無(wú)相關(guān)性，則提示我們不能僅僅依靠患者屈光度以及眼軸長(zhǎng)度來(lái)判斷最終眼壓情況。

本研究還將23G玻璃體切割術(shù)患者根據(jù)術(shù)中填充物進(jìn)行分組，填充C3F8的患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率為35.7%，而填充硅油的患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的發(fā)生率為13.6%，但兩組高眼壓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)。術(shù)中填充膨脹氣體或者硅油進(jìn)入玻璃體內(nèi)后，可以引起晶狀體以及虹膜膈前移導(dǎo)致瞳孔阻滯，或后房的氣體或硅油頂壓虹膜致使房角關(guān)閉，均為術(shù)后發(fā)生高眼壓的原因。以往也有研究[10-12]證實(shí)經(jīng)玻璃體切割術(shù)后，填充膨脹氣體較填充硅油術(shù)后早期的高眼壓發(fā)生率較高。本研究中，填充C3F8患者術(shù)后高眼壓的發(fā)生率明顯高于填充硅油的患者。

綜上所述，高度近視伴發(fā)RRD的患者術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生率與術(shù)前存在PVR以及術(shù)中視網(wǎng)膜激光光凝的程度有相關(guān)性，填充C3F8相較于填充硅油術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生率較高。存在這些因素的高度近視伴發(fā)RRD的患者需要在術(shù)后早期密切監(jiān)測(cè)眼壓情況，并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。本研究的不足之處：(1)未對(duì)納入患者PVR進(jìn)行分級(jí)以及視網(wǎng)膜脫離范圍以及裂孔大小、位置進(jìn)行分析；(2)未與沒有伴有高度近視的RRD患者進(jìn)行比較。因此，未來(lái)需要一項(xiàng)更大樣本量、前瞻性以及對(duì)照性的研究繼續(xù)探究以及證實(shí)本研究結(jié)果。