糖尿病性黃斑水腫患者抗VEGF藥物療效與尿蛋白含量的相關(guān)性研究

胡寒英 游志鵬

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病患者視力下降的最常見原因，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已成為DME患者的一線治療方法[1-2]。研究表明，抗VEGF治療能有效減輕DME患者的黃斑水腫和改善視力，還具有不增加眼壓和快速反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[3]，但臨床中并非所有患者的抗VEGF治療效果都很好，為了避免不必要的注射，本研究對(duì)比了不同尿蛋白含量下DME患者行抗VEGF藥物治療的效果差異，并進(jìn)行相關(guān)影響因素分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2018年1月至12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科及眼科住院或門診就診的患者，通過裂隙燈及散瞳前置鏡眼底檢查，經(jīng)彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查確診為2型DME患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合2014年中國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)臨床診斷指南[5]，經(jīng)眼底彩色照相或FFA檢查明確診斷為DR，經(jīng)OCT或FFA檢查確診為DME；(3)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(center macular thickness，CMT)>250 μm；(4)雙眼均符合納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)以右眼作為本研究觀察眼；(5)患者知情同意并自愿參加；(6)符合南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；(7)此次接受抗VEGF藥物治療與上一次接受DME相關(guān)治療時(shí)間間隔大于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察者；(2)非其他疾病如視網(wǎng)膜血管阻塞、濕性老年性黃斑變性等導(dǎo)致的黃斑水腫；(3)伴有青光眼、黃斑裂孔、黃斑劈裂、玻璃體黃斑牽引綜合征、視神經(jīng)缺血等其他影響患者視力或眼底的疾?。?4)血糖不能控制等嚴(yán)重糖尿病、伴有嚴(yán)重全身疾病或治療前1個(gè)月內(nèi)參加過藥物臨床試驗(yàn)者；(5)接受血液透析治療等其他導(dǎo)致生化指標(biāo)不穩(wěn)定的患者以及溝通能力和依從性欠佳者。

1.2 分組將 82 例 DME 患者根據(jù)尿腎功能檢查結(jié)果分為三組：尿白蛋白含量小于30 mg的患者為正常蛋白尿組(19例)，尿白蛋白含量30～300 mg的患者為微量蛋白尿組(16例)，尿白蛋白含量大于300 mg的患者為大量蛋白尿組(47例)。療效分組標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比患者使用康柏西普治療前與治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的基線最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及CMT，以BCVA提高2行及以上為視力提高療效敏感，反之為療效不敏感[6]；以CMT降低≥20%為黃斑水腫消退療效敏感，反之為療效不敏感。

1.3 檢查方法

1.3.1 一般情況與實(shí)驗(yàn)室檢查收集所有患者姓名、性別、年齡、糖尿病病程及治療方式、心腦血管疾病史、高血壓病史，吸煙飲酒史等；檢查血生化指標(biāo)[糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,EGFR)]、腎功能檢查指標(biāo)[尿蛋白、尿微量白蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)酶]；檢查BCVA、CMT狀況。

1.3.2 眼科檢查記錄患者眼部病史，包括糖尿病、高血壓及眼病家族史。眼部檢查包括：(1)裂隙燈檢查并記錄眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、瞳孔及對(duì)光反射、前房、晶狀體、前1/3段玻璃體等情況；(2)噴氣式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；(3)使用復(fù)方托吡酰胺充分散大瞳孔后，用裂隙燈及90 D前置鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底；(4)散瞳后用眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，必要時(shí)行FFA檢查；(5)采用OCT行黃斑部掃描。

1.3.3 診斷和分型眼底照相、FFA及OCT檢查結(jié)果由副主任醫(yī)師級(jí)別以上的醫(yī)師閱讀并進(jìn)行DR的診斷與分期、DME的診斷與CMT變化的確認(rèn)。DR根據(jù)2002年新的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[7]，DME采用美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熜〗M(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，基本描述計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，假設(shè)檢驗(yàn)的計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料多組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用二分類Logistics回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況三組DME患者間高血壓患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，進(jìn)一步行 LSD-t兩兩比較，僅正常蛋白尿組和大量蛋白尿組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。方差分析結(jié)果顯示，基線 CMT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，進(jìn)一步行 LSD-t兩兩比較，僅正常蛋白尿組和大量蛋白尿組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。三組患者血肌酐、EGFR、尿蛋白、NAG 酶差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，進(jìn)一步行 LSD-t兩兩比較，除正常蛋白尿組和微量蛋白尿組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05),其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前一般情況與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 三組DME患者治療后不同時(shí)段療效比較尿蛋白含量越低，治療后視力提高療效、黃斑水腫消退療效越好；三組患者治療后不同時(shí)段的視力提高療效、黃斑水腫消退療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見表2與表3。

表3 三組DME患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)CMT療效比較

表2 三組DME患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA療效比較

2.3 康柏西普治療DME后3個(gè)月相關(guān)因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，EGFR、尿蛋白、尿微量白蛋白、NAG酶、糖尿病病程、蛋白尿分組、基線CMT均與DME患者行抗VEGF治療后3個(gè)月視力提高療效有關(guān)(均為P<0.05)；血肌酐、EGFR、尿蛋白、尿微量白蛋白、NAG酶、高血壓、蛋白尿分組、基線CMT均與DME患者行抗VEGF治療后3個(gè)月的黃斑水腫消退療效有關(guān)(均為P<0.05)；二分類Logistics回歸分析顯示，尿蛋白含量是影響DME患者行抗VEGF治療后3個(gè)月視力提高療效及水腫消退療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.03，95%CI為1.01～1.12；OR=1.21，95%CI為1.09～1.43；均為P<0.05)。見表4。

表4 三組DME患者治療后3個(gè)月的BCVA及CMT療效的相關(guān)影響因素分析

3 討論

DME是發(fā)達(dá)國(guó)家眼病患者視力減退的最常見原因，盡管目前還未完全闡明DME 發(fā)生的確切機(jī)制，但以VEGF介導(dǎo)的血-視網(wǎng)膜屏障的破壞為始動(dòng)因素，進(jìn)而觸發(fā)一系列炎癥反應(yīng)過程，最終導(dǎo)致DME 的發(fā)生是較為公認(rèn)的原因與機(jī)制[9]，近年來玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物作為DME的首選藥物治療手段已取得了較好的療效。研究發(fā)現(xiàn)，DME患者抗VEGF治療后效果存在差異[2,10]。提示眼部或全身因素可影響DME患者抗VEGF藥物的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白含量越高，基線CMT值越高,證實(shí)了尿蛋白是DME發(fā)展的一個(gè)不可調(diào)控危險(xiǎn)因素。既往研究也顯示了糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)與DME的相關(guān)性[11]，多項(xiàng)研究證明，2型糖尿病患者微量蛋白尿的出現(xiàn)不僅是DN的早期表現(xiàn)，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷及小血管病變的重要標(biāo)志，同時(shí)還對(duì)糖尿病患者發(fā)生微循環(huán)并發(fā)癥的進(jìn)展以及對(duì)腎臟功能損害程度有強(qiáng)烈的指示作用[12-13]。猜測(cè)可能是2型糖尿病患者從非蛋白尿到蛋白尿的過程反映了全身炎癥反應(yīng)的增加(血管活性因子釋放、血管滲透壓升高及代謝環(huán)境改變等)導(dǎo)致了腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，而DME的表現(xiàn)則是對(duì)各種炎性因子及血管活性因子等的特異性應(yīng)答[14],DN患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎損害常為不可逆性，導(dǎo)致DME的發(fā)生發(fā)展進(jìn)一步加重。

本研究結(jié)果顯示，不同尿蛋白含量組患者注射康柏西普治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的療效均有差異(均為P<0.05)，且尿蛋白及尿微量白蛋白值越低，DME患者治療后不同時(shí)段的視力提高療效、黃斑水腫消退療效均越好；二分類Logistics回歸分析顯示，尿蛋白含量是影響DME患者注射康柏西普治療后3個(gè)月視力提高療效與黃斑水腫消退療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tsai等[15]研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)腎功能下降可能會(huì)延緩DME患者注射抗VEGF藥物后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收。這與本研究結(jié)果相符，猜測(cè)DN可能是VEGF的系統(tǒng)性來源，腎小球足細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞在腎單位丟失時(shí)可以代償性產(chǎn)生VEGF。血清VEGF的升高已被證實(shí)是DN進(jìn)展的早期指標(biāo)[16-19]，VEGF mRNA的上調(diào)與尿微量白蛋白排泄率呈正相關(guān)[20]，且尿蛋白含量越高越可能降低視網(wǎng)膜血管內(nèi)滲透壓，增加靜水壓，導(dǎo)致第三間隙液體滯留[21]。這也解釋了為什么DME往往發(fā)生在合并慢性腎臟疾病的患者以及部分DN合并DME患者應(yīng)用康柏西普療效不佳。

我們發(fā)現(xiàn)NAG 酶值越高，DME患者注射康柏西普治療后3個(gè)月的視力提高療效及黃斑水腫消退療效均越不敏感，但未發(fā)現(xiàn)NAG 酶是影響其療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)镈N患者隨著腎功能的損害加重，NAG酶逐漸加重，而腎功能的進(jìn)一步損害增加了VEGF的上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)康柏西普的療效欠佳。

血肌酐是DN患者腎功能損害的另一重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，DME患者血肌酐越高，治療后3個(gè)月的水腫消退療效越不敏感，但未發(fā)現(xiàn)血肌酐與治療后3個(gè)月的視力提高療效有相關(guān)性，也未發(fā)現(xiàn)其是影響黃斑水腫消退療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐與黃斑部視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)，對(duì)DME有影響[22]。高血肌酐的DME患者玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療后視力和黃斑厚度均未得到優(yōu)化[23]。本研究結(jié)果與此大致相符，猜測(cè)可能原因?yàn)镈ME合并DN患者的血液中肌酐以及相關(guān)尿毒素引起了視網(wǎng)膜血管細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，致使黃斑區(qū)體液過度積聚和異常分布[24-26]，從而降低了康柏西普對(duì)DME患者的黃斑水腫消退效果。

EGFR是衡量腎功能的直接指標(biāo)，可能是腎病最早的標(biāo)志[23]。本研究結(jié)果顯示，EGFR水平越高，治療后3個(gè)月的視力提高療效、黃斑水腫消退療效均越好，但未發(fā)現(xiàn)EGFR是影響其療效的獨(dú)立因素。有研究發(fā)現(xiàn)，EGFR水平降低與治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的存在顯著相關(guān)[15]。EGFR水平越低越有可能導(dǎo)致玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療3個(gè)月后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的殘留[23]。本研究結(jié)果與該結(jié)果相似，猜測(cè)可能原因?yàn)镈ME合并DN的患者，其DME與DN的形成有共同的病理基礎(chǔ)[27]和類似的過程。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腎小球損害、晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs)促進(jìn)腎小球系膜增生和基底膜增厚，此外多種途徑激活多元醇、蛋白激酶C、戊糖磷酸、氧化應(yīng)激和各種細(xì)胞因子可引起一系列腎臟病理變化，包括毛細(xì)血管阻塞、腎小球足細(xì)胞增殖減少和死亡、尿蛋白丟失，導(dǎo)致EGFR下降[28]。高血糖可對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜產(chǎn)生有害影響，如視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和周細(xì)胞凋亡，毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮增生，最終導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞[29]；EGFR下降越多，DME注射康柏西普后療效越差。也有研究認(rèn)為，EGFR水平降低與DME并無明確關(guān)聯(lián)[30]；用 EGFR作為腎臟疾病標(biāo)志物評(píng)估雷珠單抗治療DME療效影響時(shí)未能確定EGFR與其療效的相關(guān)性[31]；因此，EGFR與DME抗VEGF療效的相關(guān)性仍需更大樣本的研究。

我們未發(fā)現(xiàn)HbAlc與不同蛋白尿組的DME患者注射康柏西普治療前與治療后3個(gè)月的視力提高療效及黃斑水腫消退療效之間的相關(guān)性。既往有研究表明，HbA1c可影響DME抗VEGF藥物的療效，認(rèn)為高血糖水平會(huì)增加滲透和氧化應(yīng)激，從而損害RPE的泵功能[31]。也有研究顯示，HbA1c 對(duì)DME抗VEGF藥物的療效無明顯影響[32-33]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著DM病程延長(zhǎng)，DME患者尿蛋白含量越高，DN隨DM病程延長(zhǎng)而逐漸發(fā)生與發(fā)展。DM的病程越長(zhǎng)，治療后3個(gè)月視力提高療效越不敏感，但未發(fā)現(xiàn)與治療后3個(gè)月黃斑水腫消退療效相關(guān)，這與王小川等[34]與Bressler等[35]的研究結(jié)果一致?；€CMT值越高，其療效越不敏感，但未發(fā)現(xiàn)其是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與朱婷婷等[6]研究顯示的基線CMT值低是DME患者注射康柏西普治療后黃斑水腫消退不佳的獨(dú)立影響因素不同?？赡芘c本研究樣本中大量蛋白尿患者占多數(shù)有關(guān)。年齡、有無高血壓病史、DR程度等其他指標(biāo)對(duì)DME患者注射康柏西普治療效果無影響，這與既往研究結(jié)果一致[36-37]。