腹直肌分離癥的整形外科治療進(jìn)展

李雨潔 李倩 李俊

[摘要]先天性腹直肌分離癥非常少見，多見于懷孕或體重劇增人群，尤以產(chǎn)后人群較為高發(fā)。腹直肌分離癥的特征主要為腹腔內(nèi)壓力增加引起的中線突出，肌筋膜仍保留連續(xù)性。目前，腹直肌分離癥的臨床治療手段根據(jù)程度不同有物理治療與手術(shù)治療，重度患者以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療指征為雙側(cè)腹直肌分離寬度超過3cm并伴有腹壁外觀改變、腰背疼痛癥狀及腹腔內(nèi)臟器官膨出引起腹脹等不適。手術(shù)治療有多種選擇，包括外科手術(shù)、整形外科手術(shù)及機(jī)器人輔助手術(shù)等，其中整形外科手術(shù)憑借良好的外形修復(fù)效果而受到歡迎。不同手術(shù)方法在腹直肌分離癥中的應(yīng)用各有其優(yōu)勢與不足，且適用范圍也不同。本文圍繞腹直肌分離癥的整形外科手術(shù)治療進(jìn)行分析，以期為腹直肌分離癥的整形外科治療提供理論參考，現(xiàn)綜述如下。

[關(guān)鍵詞]腹直肌分離癥;外科治療;整形技術(shù);開放手術(shù);腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0169-03

Advances in Orthopedic Treatment of Rectus Separation

LI? Yu-jie，LI Qian，LI Jun

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210004，Jiangsu，China）

Abstract： Congenital separation of rectus abdominis is very rare. It is more common in people with pregnancy or rapid weight gain， especially in postpartum people.The main feature of rectus separation is the midline protrusion caused by an increase in intraperitoneal pressure and the continuity of the myofascial.At present， the clinical treatment of rectus separation includes physical therapy and surgical treatment according to the degree， and surgical treatment is the main treatment for severe patients.Surgical treatment was indicated by discomfort of bilateral rectus abdominis muscle separation width exceeding 3cm， appearance change of abdominal wall， symptoms of low back pain， abdominal distension caused by abdominal viscera and organs， etc.There are many options for surgical treatment， including surgery， plastic surgery， robot-assisted surgery， etc.， among which plastic surgery is popular because of its good appearance repair effect.Different surgical methods in the separation of rectus abdominis have their own advantages and disadvantages， and the scope of application is also different.In order to provide theoretical reference for the orthopedic treatment of rectus separation， this paper focuses on the analysis of the orthopedic treatment of rectus separation. The review is as follows.

Key words： rectus abdominis dissociation;surgical treatment;open surgery;laparosc-opic surgery; plastic technology

腹直肌分離癥主要表現(xiàn)為腹壁肌肉異常分開，腹白線增寬，腹內(nèi)容物膨出。妊娠期女性隨著孕周的增加，子宮逐漸增大，造成腹壁擴(kuò)張延伸，使兩側(cè)腹直肌由腹中線向兩側(cè)偏移。正常情況下，腹直肌會在產(chǎn)后逐漸向中線靠攏，腹壁慢慢恢復(fù)。但部分女性因雙胞胎、羊水過多、胎兒過大、多次生產(chǎn)及腹壁本身薄弱等因素出現(xiàn)產(chǎn)后腹直肌無法回到原先位置的癥狀，造成腹直肌分離。報(bào)道稱[1]，腹直肌分離癥在妊娠晚期和分娩后婦女中十分常見，妊娠35周左右發(fā)生率為100%，產(chǎn)后4d約62.5%產(chǎn)婦的腹直肌分離超過2cm，至產(chǎn)后6個月仍有39%～70%的女性腹直肌不能復(fù)原。王青[2]的研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、新生兒體重大、產(chǎn)后低體質(zhì)量指數(shù)是發(fā)生腹直肌分離的高危因素。

1? 腹直肌分離癥患者的分離程度評估

腹直肌分離程度是決定治療方案的主要因素，測量方式包括卡尺測量、指分測量法和影像學(xué)檢查，體檢以指分測量法最常用[3]，具體方法如下：患者仰臥位，兩腿彎曲并露出腹部，身體放松，醫(yī)生食指和中指并攏，垂直探入腹部，可囑患者雙手放胸前，上身輕輕抬起，感覺到兩側(cè)腹肌向中間擠壓手指，若感覺不到擠壓，可加入更多手指，找到兩側(cè)緊張的肌肉。兩側(cè)腹直肌距離在2指以內(nèi)（含2指），為正常;2～3指（3～5cm），為輕度;3～4指（5～8cm），為中度;>4指（>8cm），為重度。另外，也可以通過CT、MRI或超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)行確診和分離程度評估，其中超聲檢查是安全、有效、可靠的評估手段，且具有無創(chuàng)、無輻射及可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，是臨床篩查產(chǎn)后腹直肌分離癥的主要手段。

對于腹直肌輕度分離的患者，可通過物理手段進(jìn)行改善和恢復(fù)，包括運(yùn)動療法及神經(jīng)肌肉電刺激等[4]。目前，較常采用腹式呼吸、橋式運(yùn)動、俯臥牽伸、仰臥起坐、平板支撐等運(yùn)動療法，均可有效維持及提高腹部肌肉的張力和力量，減小腹白線應(yīng)力，促進(jìn)分離的腹直肌恢復(fù)原位。神經(jīng)肌肉電刺激主要利用低頻脈沖電流促進(jìn)肌纖維參與肌肉收縮，提高運(yùn)動皮層的興奮性，使肌肉力量增強(qiáng)[5]。對于中度和重度腹直肌分離癥患者，則需采取手術(shù)治療，包括外科手術(shù)、整形手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)，其中整形手術(shù)憑借術(shù)后美觀度高的優(yōu)勢受到患者歡迎。目前認(rèn)為，產(chǎn)后6～12個月是手術(shù)治療的最佳時(shí)期。

2? 腹直肌分離癥的分型

腹直肌分離癥有二種分型方法，分別為Nahas分型[6]和Rath分型，其中Nahas分型是基于肌筋膜畸形與病因進(jìn)行分型（見表1），Rath分型是基于臍周腹直肌分離程度與年齡進(jìn)行分型（見表2）。其中采取外科手術(shù)時(shí)多根據(jù)Nahas分型選擇術(shù)式，而整形手術(shù)則多參照Rath分型選擇術(shù)式。

3? 腹直肌分離癥的手術(shù)治療進(jìn)展

3.1 腹直肌分離癥的外科手術(shù)治療

3.1.1 開放手術(shù)：腹直肌分離癥的手術(shù)治療以往多采取開放手術(shù)，根據(jù)病情，輕度至中度產(chǎn)后腹直肌分離癥可考慮腹白線折疊術(shù);重度患者腹白線嚴(yán)重薄弱，可采取腹直肌前鞘折疊術(shù)，即切除白線并重新縫合相對更厚的腹直肌前鞘邊緣。腹白線折疊術(shù)可直接縮窄腹股溝管，使分離的腹直肌靠近。Karin Strig?rd等[7]發(fā)現(xiàn)，腹白線折疊術(shù)可改善后腹壁功能，縮小腹直肌分離寬度。對于伴廣泛腹壁筋膜松弛，尤其是腹白線和半月線薄弱的患者，可使用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)。修補(bǔ)手術(shù)是在折疊術(shù)基礎(chǔ)上，將補(bǔ)片放置于腹直肌前鞘表面（Onlay方式）或腹直肌后間隙（Sublay方式）[8]。Onlay入路需做較大皮膚切口，且補(bǔ)片位于切口下方，對操作技術(shù)要求高。Sublay入路可避免皮瓣大面積游離，在后鞘腹直肌間隙放置補(bǔ)片，手術(shù)切口大，切口瘢痕明顯。固定好補(bǔ)片后留一開孔通過臍帶，用可吸收縫線間斷縫合腹直肌前鞘。無論Onlay方式還是Sublay方式，必要時(shí)可同期行腹壁成形術(shù)。Cheesborough JE的研究證實(shí)[9]，無張力修補(bǔ)可促進(jìn)分離腹直肌的恢復(fù)，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。Mommers EHH的研究[10]是于直視下觀察腹直肌前鞘內(nèi)側(cè)分離程度，8字縫合并拉緊兩側(cè)分離的腹直肌前鞘，使分離的腹直肌獲得復(fù)位。

3.1.2 腹腔鏡手術(shù)：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減小手術(shù)切口，降低巨大皮瓣的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。樂飛等[11]采用腹腔鏡輔助腹白線重建術(shù)治療產(chǎn)后腹直肌分離，以前鞘或后鞘作為折疊縫合層面，獲得滿意效果。有研究[12]采用腹腔鏡手術(shù)治療腹直肌分離癥，分離筋膜后于上腹部到恥骨上區(qū)放置補(bǔ)片，并用不可吸收的單絲縫合線沿每個邊緣將其推到腹膜位置后縫合，術(shù)后未見并發(fā)癥，隨訪1年無復(fù)發(fā)跡象。

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)各有優(yōu)勢，前者術(shù)后疼痛輕，切口小，但費(fèi)用相對昂貴;后者術(shù)后疼痛明顯，但經(jīng)濟(jì)性更高，且手術(shù)技巧易掌握，可根據(jù)患者意愿進(jìn)行選擇。

3.2 腹直肌分離癥的整形手術(shù)治療：腹直肌分離癥的治療無論是采取開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，治療腹直肌分離癥均需采用折疊縫合術(shù)縮短腹直肌間距，這是手術(shù)的核心[13]。整形手術(shù)同樣可以改善腹壁畸形，多用于伴嚴(yán)重腹壁外觀改變的腹直肌分離癥患者，而手術(shù)方式則需根據(jù)肌肉腱膜松弛情況和臍位置進(jìn)行選擇。對于臍下肌肉腱膜松弛而臍位置正常的腹直肌分離癥患者，可結(jié)合實(shí)際情況及患者意愿采取創(chuàng)新型的微創(chuàng)手術(shù)[14];而對于臍上、臍下均存在輕中度皮膚多余的高位臍或低位臍患者，為確保臍部正常位置并矯正上腹部松弛，需采取臍整形技術(shù)，其中高位臍患者采取“浮臍”技術(shù)，低位臍患者采取臍移位整形[15]。

3.2.1 腹壁整形術(shù)和吸脂手術(shù)：整形外科多采用腹壁重建術(shù)對腹直肌分離癥進(jìn)行治療，于恥骨上距離腹股溝1.0～1.5cm梭形切除皮膚，游離全腹部巨大皮瓣，重建腹白線，同步切除冗余皮膚。研究證實(shí)[16]，腹壁整形術(shù)可有效縮短腹直肌間距，恢復(fù)腹直肌結(jié)構(gòu)。對于腹部脂肪多的患者，可在腹壁整形術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合脂肪抽吸以避免術(shù)后上腹膨隆。整形手術(shù)可通過切口設(shè)計(jì)來巧妙地隱匿瘢痕，滿足產(chǎn)后女性對外觀的高要求。

最初，醫(yī)生常將腹壁整形術(shù)與脂肪抽吸術(shù)獨(dú)立進(jìn)行，但這樣做治療周期長，且分期易出現(xiàn)皮下瘢痕及皮膚松弛等問題。近些年越來越多的醫(yī)生將腹壁整形術(shù)與脂肪抽吸術(shù)同時(shí)進(jìn)行，靳小雷的研究證實(shí)[17]，脂肪抽吸聯(lián)合腹壁整形可有效實(shí)現(xiàn)腹壁體形重塑，與單一腹壁整形相比效果更理想，且安全性高。李俊[18]的研究在腹壁整形術(shù)基礎(chǔ)上予以腹外斜肌腱膜的提緊、臍移位等處理，可以有效增強(qiáng)下腹壁張力，恢復(fù)腹直肌功能，重塑腹壁外形。

3.2.2 腹壁整形術(shù)和減張縫合術(shù)：除脂肪抽吸術(shù)外，進(jìn)行性減張縫合也可有效避免腹壁整形術(shù)后的上腹部皮膚牽拉、皮膚瘢痕及血腫形成等問題[19]。進(jìn)行性減張縫合的操作關(guān)鍵在于皮下分離后下拉皮瓣，于腹部正中線、旁正中線處固定皮下組織于腹壁深筋膜，使張力在腹部大范圍內(nèi)分布，為皮瓣的向下推進(jìn)創(chuàng)造有利條件，緩解切口剪切力。減張縫合可分散集中在皮瓣的張力至深筋膜，減小切口皮膚尤其皮瓣尖端的張力，降低皮瓣缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。皮瓣被固定于腹壁深筋膜后可減輕瘢痕牽拉力，并消除死腔，避免血腫及血清腫，效果與放置引流類似。

3.2.3 臍整形技術(shù)：腹壁畸形Ⅳ型患者臍上和臍下均存在皮膚多余，且臍位置高，完全切除臍下皮膚則瘢痕位置離臍部遠(yuǎn)，術(shù)后美觀度不足。此時(shí)，可在腹壁整形聯(lián)合脂肪抽吸基礎(chǔ)上采用“浮臍”技術(shù)[20]：將臍莖切斷并對腹壁缺口進(jìn)行修補(bǔ)，下移臍部與腹部皮瓣至原位置下2～4cm處，固定臍部后將臍莖縫合于新位置，可有效避免瘢痕位置過高。

腹壁畸形Ⅴ型患者臍位置低，可采取臍移位整形。切開臍部及周圍皮膚，臍周僅保留約0.5cm的皮膚。切斷蒂部，縮短臍蒂，將腹部皮瓣下拉，除多余皮膚切除并與會陰處切口初步縫合固定。定位臍部新位置，皮瓣相應(yīng)位置做一豎橢圓形切口，周圍皮膚去上皮后將臍部皮膚與周圍皮膚縫合，臍蒂固定于腹直肌鞘筋膜。臍移位整形可將瘢痕隱藏于臍部內(nèi)陷皺褶中，達(dá)到較好的整形與美容效果。

3.2.4 上部高張力腹壁整形術(shù)：目前，也有研究[21]將脂肪抽吸術(shù)、選擇性皮下分離技術(shù)、進(jìn)行性減張縫合術(shù)及臍周高張力縫合術(shù)等綜合應(yīng)用于腹直肌分離癥患者的腹壁整形中，該手術(shù)以脂肪抽吸術(shù)為基礎(chǔ)，利用脂肪抽吸后皮瓣下拉更為容易使選擇性皮下分離成為可能，最后通過減張縫合減小皮瓣尖端張力，同樣可取得良好效果。但該整形手術(shù)由于操作相對較多，因此手術(shù)時(shí)間相對延長，可能會增加血栓栓塞事件等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有專家提出[22]，與其他美容外科手術(shù)相比，腹部整形術(shù)手術(shù)時(shí)間的延長會增加血栓栓塞事件，應(yīng)引起重視。

3.3 機(jī)器人輔助手術(shù)：機(jī)器人輔助手術(shù)在腹直肌分離癥患者中的應(yīng)用雖然具有特定適應(yīng)證，但為該病的微創(chuàng)治療提供了新思路。目前認(rèn)為[23]，機(jī)器人輔助腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可減輕手術(shù)疼痛，與開放手術(shù)相比術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短。較低的復(fù)發(fā)率和理想的美容結(jié)果也是機(jī)器人輔助手術(shù)用于腹直肌分離癥的優(yōu)勢，但機(jī)器人輔助手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，與開腹手術(shù)相比延長80min左右，與腹腔鏡修復(fù)術(shù)相比延長50min。目前機(jī)器人輔助手術(shù)在臨床上的應(yīng)用鮮有報(bào)道，其與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的對比研究也未見報(bào)道。

4? 整形手術(shù)治療效果分析

機(jī)器人輔助手術(shù)在腹直肌分離癥患者中的應(yīng)用雖然具有特定適應(yīng)證，但為該病的微創(chuàng)治療提供了新思路。目前認(rèn)為[23]，機(jī)器人輔助腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可減輕手術(shù)疼痛，與開放手術(shù)相比術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短。較低的復(fù)發(fā)率和理想的美容結(jié)果也是機(jī)器人輔助手術(shù)用于腹直肌分離癥的優(yōu)勢，但機(jī)器人輔助手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，與開腹手術(shù)相比延長80min左右，與腹腔鏡修復(fù)術(shù)相比延長50min。目前機(jī)器人輔助手術(shù)在臨床上的應(yīng)用鮮有報(bào)道，其與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的對比研究也未見報(bào)道。

5? 小結(jié)

開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腹直肌分離癥均有較高的成功率，各有優(yōu)勢，在該類患者中應(yīng)用廣泛。手術(shù)方法的選擇應(yīng)結(jié)合皮膚過剩程度、是否有抽脂需求、是否并發(fā)疝氣、腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證（如：多次腹腔切除術(shù)或腹膜炎等）及經(jīng)濟(jì)條件等實(shí)際情況進(jìn)行選擇。對于有美容需求的患者，建議選擇整形外科醫(yī)生進(jìn)行腹壁成形手術(shù)，也同時(shí)進(jìn)行臍移位、多余皮膚的切除和脂肪抽吸等。而機(jī)器人輔助手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單的優(yōu)勢，未來極有可能取代腹腔鏡手術(shù)而獲得大力推廣。

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[收稿日期]2020-06-18

本文引用格式：李雨潔，李倩，李俊.腹直肌分離癥的整形外科治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：169-172.