口內(nèi)外入路修復(fù)單側(cè)微小型唇裂臨床研究

李嬌 魯勇

[摘要]目的：探討口內(nèi)外聯(lián)合入路修復(fù)單側(cè)微小型唇裂的治療效果。方法：選擇2018年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的4例單側(cè)微小型唇裂患者為研究對象，采用口內(nèi)外聯(lián)合入路法進行微小型唇裂的修復(fù)，口內(nèi)通過口腔前庭溝處切口進行口輪匝肌的重建修復(fù)，口外唇紅部通過Z形切口糾正唇部畸形，上唇皮膚凹陷及鼻部畸形視情況進一步治療。結(jié)果：4例患者切口均為甲級愈合，唇紅緣連續(xù)，口輪匝肌重建良好，唇弓形態(tài)正常，唇凹陷及鼻部畸形得到了較大改善。結(jié)論：采用口內(nèi)外聯(lián)合入路可以在較小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，恢復(fù)單側(cè)微小型唇裂患者唇部形態(tài)及結(jié)構(gòu)，改善美觀。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)微小型唇裂;口內(nèi)外入路;重建修復(fù)

[中圖分類號]R782.2+1? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0058-03

Clinical Study of Unilateral Microform Cleft Lip Repair Via the Use of Intraoral and Extra-oral Approaches

LI Jiao1， LU Yong2

（1.Department of Orthodontics;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Affiliated Stomatology Hospital， Medical College of Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to devise an operative technique for unilateral microform cleft lip repair via the use of intraoral and extra-oral approaches. Methods? From January 2018 to January 2019， 4 patients with cleft lip diagnosed as mini-microform cleft lip were recorded. All of them were treated by intra-oral and extra-oral surgical treatment in our department.The orbicularis oris muscle was reconstructed by intraoral vestibular groove incision， the lip deformity was corrected by Z-shaped incision， and the skin deformity and nasal deformity were further treated. Results? It provided an optimal functional result with correction of the cleft furrow， vermillion notch， and cleft nose deformity. The shape of lip was recovered well， and the functional effect could be obtained through the dissecting reconstruction of orbicular muscle of mouth. Conclusion? Intra-oral and extra-oral approaches can restore the lip shape and structure， and achieve aesthetic results with minimally invasive surgery.

Key words： unilateral microform cleft lip; intra-oral and extra-oral approaches; reconstruction

微小型唇裂是指發(fā)生在上唇的微小缺陷，與上唇的發(fā)育有關(guān)，主要表現(xiàn)為紅唇的凹陷或者上唇皮膚的缺損凹陷，被認(rèn)為是先天性唇裂中畸形程度最輕的一類唇裂，又稱為微小型唇裂[1]。針對微小型唇裂的修復(fù)方式有很多種，主要包括傳統(tǒng)的全層切開法，這種方式與唇裂的矯正方式比較類似，但是對于切口長度范圍的設(shè)計進行了一定限制[2];此外，還有針對唇部畸形設(shè)計的內(nèi)切法，用于糾正口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常，但其缺點是對于上唇皮膚處的畸形沒有改善[3]。針對微小型唇裂的修復(fù)，關(guān)鍵在于實現(xiàn)口輪匝肌的連續(xù)，其有利于上唇的運動，形成良好的唇部結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，對唇紅部的凹陷也進行相應(yīng)修復(fù)。通過口內(nèi)外雙入路法修復(fù)微小型唇裂，采用口內(nèi)垂直切口修復(fù)口輪匝肌，“Z”形切口修復(fù)紅唇緣處的凹陷[4]，同時修復(fù)口輪匝肌和唇紅部局部組織，能夠有效改善唇部凹陷，恢復(fù)微小型唇裂患者唇部的形狀結(jié)構(gòu)。2018年1月-2019年1月，筆者醫(yī)院共接診4例單側(cè)微小型唇裂患者，嘗試采用口內(nèi)外雙入路法進行修復(fù)，并取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

選擇2018年1月-2019年1月就診于南京市口腔醫(yī)院的單側(cè)微小型唇裂患者4例，其中男2例，女2例，平均年齡為2.4歲。

2? 手術(shù)方法

切口的設(shè)計與上唇、人中以及唇峰的形狀都有關(guān)系，如果唇紅緣存在明顯的缺損，一般需要采用“Z”形切口修復(fù)上唇唇紅緣的連續(xù)性，并使裂隙側(cè)唇峰下降。如果唇紅緣處缺損處可見明顯的皮膚返折入內(nèi)，采用“Z”形切口恰好可以將此處皮膚恢復(fù)至正常位置，形成紅唇緣的連續(xù)性;如果患側(cè)的唇峰明顯高于健側(cè)，還可進一步通過三角瓣等方法下降患側(cè)唇峰。本報道中4例微小型唇裂患者全部采用口內(nèi)外雙入路法修復(fù)，進行定點設(shè)計，紅唇緣處定4個點，設(shè)計“Z”形切口，恢復(fù)紅唇緣的連續(xù)性及正常形態(tài)，紅唇處定4個點，設(shè)計“Z”形切口，糾正紅唇游離緣處的凹陷，恢復(fù)裂隙側(cè)紅唇高度及厚度（見圖1A）?？趦?nèi)在裂隙側(cè)前庭溝處作1～2cm黏膜切口便于進行口輪匝肌的修復(fù)，這種切口相較于垂直切口而言，相對有利于術(shù)者在直視下操作，并且由于切口距離目標(biāo)口輪匝肌肌肉的位置較近，能夠充分暴露肌肉，有利于術(shù)者更好地進行上唇口輪匝肌的分離以及重建。除了紅唇部的畸形以外，患者可能還存在上唇皮膚的凹陷，根據(jù)凹陷的嚴(yán)重程度決定是否需要進行上唇皮膚的修復(fù)，但是皮膚處的切口可能會導(dǎo)致局部瘢痕的形成，因此，在進行這個部位的治療時，需要權(quán)衡手術(shù)利弊，根據(jù)凹陷范圍及程度的不同，手術(shù)范圍及方法也需要進行調(diào)整。

定點后，首先用刀片沿唇紅部及紅唇緣處定點之間的連線切開皮膚或黏膜，形成兩個三角瓣，將各瓣皮下與肌層銳性分離，三角瓣在切除多余軟組織后對位縫合，修復(fù)紅唇緣的連續(xù)性，改善紅唇局部凹陷的情況（圖1B）;然后根據(jù)前庭溝處的定點切開黏膜，牽開表面黏膜組織，可以直視裂隙側(cè)口輪匝肌的異常，包括局部凹陷或者斷裂等情況，水平銳性分離異常處口輪匝肌與其上端肌肉至非裂隙側(cè)，便于異常處肌肉的重建，將裂隙側(cè)肌肉縫合，糾正口輪匝肌異常以及鼻小柱偏斜。針對上唇存在凹陷根據(jù)局部畸形的長度及寬度進行修整。鼻部鼻翼塌陷、鼻小柱彎曲、鼻孔不對稱等問題進一步視情況進行局部的糾正，如利用健側(cè)鼻翼軟骨懸吊患側(cè)鼻翼軟骨，糾正患側(cè)塌陷的鼻翼。

3? 結(jié)果

術(shù)后患者雙側(cè)唇紅基本對稱，唇弓對稱，紅唇緣連續(xù)性良好，紅唇局部凹陷消失，上唇皮膚凹陷消失，形態(tài)恢復(fù)良好，雙側(cè)鼻孔基本對稱，鼻小柱彎曲明顯改善，鼻翼塌陷改善，鼻部形態(tài)恢復(fù)良好。

4? 討論

微小型唇裂是一種發(fā)生率相對較低的先天性唇裂。在大部分微小型唇裂的患者中，其唇部的正常解剖結(jié)構(gòu)仍是存在的，只是伴有輕微的結(jié)構(gòu)異常。微小型唇裂主要存在以下幾種特征：①黏膜凹陷;②患側(cè)紅唇組織較薄;③唇峰上抬;④人中嵴處存在凹陷;⑤口輪匝肌發(fā)育不全;⑥鼻部輕微畸形[5]。其中，組織缺陷這個特征在大部分病例中并不是非常明顯，因此，在治療時，會很容易被誤以為對于局部的修復(fù)是相對簡單的，實際一般需要通過口輪匝肌的糾正才能夠放松上唇并使之下移，進而修復(fù)組織缺陷[6]。雖然這種唇裂的畸形程度較低，但是由于人們對美觀的要求程度相對較高，對于這類患者的唇部結(jié)構(gòu)修復(fù)卻是更加值得關(guān)注。隨著對微小型唇裂的認(rèn)識越來越多，針對微小型唇裂的治療方法也有了明顯改善，而且患者家屬對于修復(fù)效果的期望值也越來越高，這些都迫使臨床醫(yī)生增加認(rèn)識，不斷努力改進治療方法。有研究表明，對于微小型唇裂患者而言，超聲波的檢查更便于觀察上唇的解剖結(jié)構(gòu)，較磁共振等檢查而言能夠獲得更多的圖像資料，并且具有較高的分辨率，超聲波檢查顯示雖然微小型唇裂在紅唇處僅表現(xiàn)出小的凹陷，但其深層的肌肉組織缺損范圍卻明顯較大[4]。上唇唇部凹陷及紅唇緣的連續(xù)性中斷提示口輪匝肌的連續(xù)性異常，很多微小型唇裂患者患側(cè)上唇皮膚存在凹陷，并且與唇紅部凹陷是相對應(yīng)的[7]。

有學(xué)者認(rèn)為微小型唇裂患者上唇皮膚處的凹陷并不完全是因為口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常造成的，可能是胚突上皮細胞凋亡融合時遺留下的產(chǎn)物，這與一些患者在經(jīng)過口輪匝肌結(jié)構(gòu)異常校正后上唇皮膚仍無法恢復(fù)正常是相符合的[8]，因此，有些學(xué)者認(rèn)為單純依靠口內(nèi)切口修復(fù)口輪匝肌結(jié)構(gòu)的異?；虮∪跏遣蛔銐蛐纬闪己玫娜酥薪Y(jié)構(gòu)的，經(jīng)常需要進一步切除上唇皮膚凹陷處或色素沉著處以恢復(fù)上唇皮膚的形態(tài)。

對于微小型唇裂患者的修復(fù)治療，其首要目標(biāo)是在避免形成瘢痕的基礎(chǔ)上，恢復(fù)上唇的美觀和功能，其中包括口輪匝肌的修復(fù)、人中的重建及鼻部的修整[9]。有學(xué)者認(rèn)為單純依靠口輪匝肌的修復(fù)不能夠恢復(fù)人中處的高度，需要另外植入組織，但是由于植入組織存在吸收，而吸收的程度難以預(yù)估，因此采用這種方法修復(fù)人中的厚度比較困難[10]。在盡量不形成瘢痕的基礎(chǔ)上重建口輪匝肌，并形成自然的人中結(jié)構(gòu)，是比較困難的[11-12]。為了能夠在不形成上唇處的瘢痕或者盡量減少瘢痕面積的基礎(chǔ)上修復(fù)口輪匝肌，Desrosiers等介紹了一種新的術(shù)式，即采用口內(nèi)切口修復(fù)口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常，通過口內(nèi)切口可以有效觀察到裂隙側(cè)口輪匝肌異常的情況，分離相關(guān)的肌肉組織，需要將中間中層的肌肉組織與患側(cè)深層的肌肉組織縫合在一起，患側(cè)表層的肌肉組織與人中處的深層組織縫合在一起，以便較好地形成人中及唇峰的結(jié)構(gòu)。在本文所介紹的4例單側(cè)微小型唇裂患者中，筆者采用了口內(nèi)切口，實現(xiàn)了口輪匝肌異常的糾正，在結(jié)合口外唇紅部Z形切口的基礎(chǔ)上，達到人中和唇峰基本正常的結(jié)果。

為了能夠在不遺留上唇皮膚處瘢痕的基礎(chǔ)上修復(fù)微小型唇裂，有學(xué)者提出了口內(nèi)外雙入路法，即采用口內(nèi)垂直切口修復(fù)口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常，采用唇紅部的“Z”形切口修復(fù)紅唇緣處的凹陷[11]，有學(xué)者認(rèn)為通過口輪匝肌的修復(fù)能夠改善唇部畸形，有利于上唇皮膚畸形的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上，輔助唇紅部局部組織的修復(fù)，改善唇部凹陷，能夠有效恢復(fù)微小型唇裂患者的唇部和上唇皮膚處的形狀結(jié)構(gòu)。

手術(shù)最初形成的人中結(jié)構(gòu)形狀并不是與對側(cè)完全對稱的，一般會采取一定的過矯正，在術(shù)后的最初6個月，由于口輪匝肌運動等原因，手術(shù)側(cè)人中的厚度會明顯下降，但是6個月之后，上唇的高度就不會有明顯的改變了。因此，在手術(shù)過程中，需要將患側(cè)的人中結(jié)構(gòu)修整得較健側(cè)稍豐滿，使其能夠在經(jīng)歷術(shù)后6個月厚度下降這個過程后仍能有合適的飽滿程度，并且在對于肌肉的縫合過程中需要更加小心謹(jǐn)慎，更加注意局部的飽滿程度，這將有利于術(shù)后上唇人中兩側(cè)的對稱性，有利于長期的美觀。

Z形瓣最初是由Mulliken等人設(shè)計的，這種切口修復(fù)有利于改善兩側(cè)唇部垂直方向上的不對稱，糾正患側(cè)唇紅處的凹陷[5]。當(dāng)裂隙側(cè)唇峰至中線的距離小于對側(cè)時，采用傳統(tǒng)的唇成形術(shù)修復(fù)不對稱的唇峰以及人中等結(jié)構(gòu)就會比較困難。然后，Oyama等在此基礎(chǔ)上進一步完善，形成了良好的唇部弧線并獲得了一個相對對稱自然的唇峰結(jié)構(gòu)，Oyama等更強調(diào)保留剩余正常結(jié)構(gòu)的重要性，尤其是正常的唇紅緣結(jié)構(gòu)[13]。對于唇峰位置的確定，由于大量的研究表明，其在顯微結(jié)構(gòu)上是難以確定和多變的，因此，如果希望單純依靠一種方法來確定唇峰的位置是比較困難的，經(jīng)常需要結(jié)合多種方式來明確，在唇裂手術(shù)過程中，針對唇峰的處理需要特別小心謹(jǐn)慎，通過不同方式選擇最合適的唇峰的最終位。

口內(nèi)外雙入路法結(jié)合口內(nèi)切口修復(fù)口輪匝肌，口外Z形切口的優(yōu)點在于其保留了上唇皮膚的完整性，避免因手術(shù)切口導(dǎo)致皮膚處的瘢痕形成，不管是對于患兒或患兒家長而言，這種切口能更好地滿足他們對于美觀的要求;口內(nèi)通過垂直切口修復(fù)口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常，使得微小型唇裂患者在矯治后不會由于口輪匝肌的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致其外觀仍不對稱，通過口內(nèi)切口，在修復(fù)口輪匝肌的同時，還能夠增加人中嵴的厚度，一定程度上改善了鼻底部的塌陷[9]。通過口內(nèi)外入路法矯正微小型唇裂，能夠在無手術(shù)瘢痕、微創(chuàng)的基礎(chǔ)上較好地實現(xiàn)唇部形態(tài)學(xué)上的美觀，矯治效果良好。

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[收稿日期]2020-06-01

本文引用格式：李嬌，魯勇.口內(nèi)外入路修復(fù)單側(cè)微小型唇裂臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：58-60，158.