直腸脫垂的外科治療及進(jìn)展

席晨輝+葉桃+蔡元坤

摘 要 直腸脫垂是最常見的后盆底疾病，病因復(fù)雜，臨床較難處理，由其所致的相關(guān)合并癥給患者的生活和工作帶來巨大影響。目前，因尚無徹底有效的治愈方法，主要采用手術(shù)治療。本文系統(tǒng)回顧直腸脫垂的基礎(chǔ)理論及手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 直腸脫垂 外科治療 綜述

中圖分類號：R657.1+9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0003-05

Surgical treatment and progress of rectal prolapse

XI Chenhui， YE Tao， CAI Yuankun

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Rectal prolapse is the most common disease of posterior pelvic floor. Because of its complex etiology， it is difficult to deal with rectal prolapse clinically. The complication related to rectal prolapse has a tremendous impact on patients life and work. At present， the surgical intervention is commonly used in the treatment of rectal prolapse as being lack of the effective method. This paper systematically reviews the basic theories and surgical approaches of rectal prolapse.

KEY WORDS rectal prolapse； surgical treatment； review

直腸脫垂是最常見的良性盆底疾病，雖然臨床發(fā)病率不高，但卻常合并其他盆腔臟器脫垂，其所導(dǎo)致的異物感、黏液滲出、出血及伴發(fā)的便秘、大便失禁等嚴(yán)重影響了患者的日常生活[1]，部分患者因此出現(xiàn)精神癥狀，所以治療直腸脫垂也是改善患者身心健康的重要目標(biāo)。目前，直腸脫垂的治療手段主要是手術(shù)，本文概述直腸脫垂的臨床特點(diǎn)、常用手術(shù)方式和最新治療進(jìn)展。

1 定義、分類和分級

直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位甚至脫出于肛門外的一種疾病。在我國，首次描述此病見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，中醫(yī)俗稱“脫肛”。直腸脫垂可發(fā)生于各年齡組，兒童常發(fā)生在3歲前，無明顯性別差異，常為直腸黏膜脫垂；成人女性好發(fā)于60～70歲，男性為40歲以下[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上女性的發(fā)病率為男性的6倍，且與分娩次數(shù)呈正相關(guān)。

目前，根據(jù)直腸脫垂部位將其分為外脫垂及內(nèi)脫垂，前者即直腸脫出至肛門外，后者為脫出的直腸在肛管直腸腔內(nèi)，也稱隱匿性直腸脫垂或直腸套疊。另外，根據(jù)直腸脫垂程度，又分為完全脫垂（直腸管壁全層脫出）和部分脫垂（僅直腸黏膜脫出）。

直腸脫垂的分級標(biāo)準(zhǔn)有很多，目前國內(nèi)外常用牛津脫垂分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。牛津脫垂分級標(biāo)準(zhǔn)共分5級，根據(jù)腸套疊套入部頂端相對于直腸膨出和肛門括約肌下降程度，將直腸內(nèi)脫垂分為4個級別，分別是高位或低位直腸套疊或肛門套疊，5級脫垂則是直腸外脫垂。一般來說，3～5級脫垂是外科手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)對直腸外脫垂進(jìn)行了詳細(xì)分級[4]：Ⅰ度脫垂為排糞時脫垂長度約3 cm，便后能自行回縮；Ⅱ度脫垂為排糞時直腸全層脫出，長度4～8 cm，必須用手壓復(fù)位；Ⅲ度脫垂為排糞時肛管、直腸和部分乙狀結(jié)腸脫出，長度8 cm以上，較難復(fù)位。臨床工作中可根據(jù)患者的病情嚴(yán)重情況，再進(jìn)行細(xì)致的分級評定。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

2.1 病因

直腸脫垂的病因目前尚未完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)。①解剖學(xué)因素：肛管直腸角變形，直腸呈垂直狀承受腹壓，腹腔內(nèi)壓力不能有效分散，久而久之直腸出現(xiàn)下移。②盆底組織因素：幼兒發(fā)育不良、營養(yǎng)不良患者、消瘦患者和老年多產(chǎn)女性出現(xiàn)的盆底肌肉松弛、薄弱無力，手術(shù)損傷陰部神經(jīng)導(dǎo)致盆底肌肉萎縮，喪失生理功能，均可導(dǎo)致臟器下移。③腹內(nèi)壓增加：慢性腹瀉、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽和多次分娩等經(jīng)常使腹壓增高并長時間維持在較高水平，推動直腸向下脫出[4]。

2.2 發(fā)病機(jī)制

直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制目前主要有4種：Douglas陷凹加深、直腸與骶骨岬分離呈垂直狀態(tài)、乙狀結(jié)腸冗長、肛提肌分離和肛門括約肌松弛。前2種已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但任何一種發(fā)病機(jī)制都基于直腸脫垂的病理解剖特征。①滑動疝學(xué)說：腹內(nèi)壓力使盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，覆蓋于腹膜部分的直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，使直腸前壁突入腸腔形成一滑動疝后經(jīng)肛門脫出[5]。②腸套疊學(xué)說：直腸脫垂為直腸上段、乙狀結(jié)腸交界的大腸環(huán)狀套疊，并逐漸向下最后脫出肛門[6]。③會陰下降綜合征學(xué)說：長期腹壓增加導(dǎo)致直腸前壁黏膜陷入肛管不易復(fù)位，并刺激產(chǎn)生墜脹感，使腹壓進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，最終使會陰持續(xù)下降而形成會陰下降綜合征，造成直腸脫垂[3]。④提肌功能障礙綜合征學(xué)說：由于長期用力排便、神經(jīng)病變或全身衰竭引起提肌板下垂，直腸尾骨縫、裂隙韌帶和提肌懸?guī)旅摬⒎蛛x，提肌裂隙增寬并下降，引起所有裂隙內(nèi)臟器都失去提肌及其韌帶的支持而松弛[7]。此時如持續(xù)增加腹內(nèi)壓，則可導(dǎo)致直腸發(fā)生套疊或脫垂。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

直腸脫垂患者病史一般較長，因內(nèi)脫垂不易被察覺，一般外脫垂的臨床表現(xiàn)多于內(nèi)脫垂。肛門口突出的腫塊是外脫垂最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，脫垂早期可能僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回，隨著病情進(jìn)展，脫垂程度逐漸加重至長期脫出至肛門外。不少患者在直腸脫垂的同時可合并子宮脫垂甚至膀胱膨出。因脫出腸管長期裸露在外，受到異物或其他東西摩擦，導(dǎo)致黏膜水腫、黏液分泌增多、出血、潰瘍等合并癥。因腸管向下脫出、套疊，導(dǎo)致腸管蠕動減弱，加之盆底肌肉松弛、功能障礙致肌力減弱，控便功能下降，患者會出現(xiàn)便秘和大便失禁等癥狀。據(jù)報(bào)道，約50%的直腸脫垂患者以便秘為首診癥狀就診，約25%的患者以大便失禁為首診癥狀就診，老年患者尤為多見。另外，有約50%的患者會出現(xiàn)盆腔、會陰或肛門直腸疼痛。在年輕患者中，部分患者可出現(xiàn)孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS），常見于直腸前壁，表現(xiàn)為邊緣充血、周圍有硬結(jié)的潰瘍，有時可表現(xiàn)為外生性病變。直腸脫垂最為嚴(yán)重的合并癥為脫出腸管出現(xiàn)嵌頓甚至絞窄，雖發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生需緊急處理，一般需行手術(shù)治療。因直腸脫垂所致的各種癥狀會嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，不少患者因此出現(xiàn)情感、精神異常，甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀[3]。

3.2 診斷

直腸脫垂的診斷主要分為病史、體格檢查、電生理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。臨床需根據(jù)患者病情，選擇正確的方法進(jìn)行診斷，盡可能明確脫垂發(fā)生的原因，從而制定合適的治療方案[1]。

3.2.1 病史及體格檢查

詳細(xì)準(zhǔn)確的病史采集對于了解患者的疾病演變至關(guān)重要，還可了解有無出現(xiàn)相關(guān)合并癥。體格檢查主要為肛門檢查，囑患者下蹲位，模擬排便動作，一般可發(fā)現(xiàn)比較明顯的陽性體征。外脫垂可明顯看到有腫物自肛門口脫出，直腸部分脫垂或內(nèi)痔脫垂時肛門口外亦可見到腫物，二者鑒別點(diǎn)為直腸完全脫垂呈同心圓形，直腸部分脫垂或內(nèi)痔脫垂時呈放射狀。在行直腸指診可感到括約肌松弛無力，囑患者收縮肛門，僅略有收縮感覺。另外，對于內(nèi)脫垂可進(jìn)行肛門直腸鏡檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)脫出的直腸黏膜，行乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端直腸充血、水腫。

3.2.2 電生理學(xué)檢查

電生理學(xué)檢查主要包括直腸肛管壓力測定、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期（pudendal nerve terminal motor latency，PNTML）等，對于術(shù)前評估盆底肌肉功能情況，特別是預(yù)測術(shù)后患者肛管直腸功能狀態(tài)至關(guān)重要。如術(shù)前提示患者出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長，則預(yù)示術(shù)后患者發(fā)生大便失禁的概率可能更高。對于盆底肌功能障礙，盆底失遲緩的患者術(shù)后可應(yīng)用生物反饋治療，能進(jìn)一步改善癥狀，獲得滿意效果。

3.2.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括結(jié)腸鏡、排便造影、鋇劑灌腸、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、尿動力學(xué)檢查等。結(jié)腸鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能存在的腸道腫瘤，因其可引起直腸內(nèi)套疊，及時發(fā)現(xiàn)可改變手術(shù)決策。排便造影對直腸內(nèi)脫垂有重要診斷價值，是診斷直腸內(nèi)脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)，且能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的膀胱脫垂、陰道穹窿脫垂和腸疝等。近年來，依靠磁共振技術(shù)進(jìn)行排便造影，能更好觀察盆底周圍肌肉和盆腔內(nèi)器官狀況，發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)X線排便造影不能顯示的疾病。鋇劑灌腸對診斷直腸內(nèi)脫垂亦有重要價值，典型表現(xiàn)內(nèi)套疊的腸管呈“武士帽”征。結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)是了解結(jié)腸傳輸功能的一種動力學(xué)檢查方法，對于結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸慢傳輸?shù)闹蹦c脫垂患者，如肛門括約肌功能尚可，可考慮行結(jié)腸部分切除術(shù)，以減少術(shù)后便秘發(fā)生率。對于伴尿失禁的直腸脫垂患者，考慮到前盆和（或）中盆存在病變需同時施行手術(shù)，則應(yīng)行尿動力學(xué)檢查。

4 治療

目前，臨床上主要采用手術(shù)治療直腸脫垂，手術(shù)方式繁多，約有50多種，但各有利弊[3]。手術(shù)方式建立的理論基礎(chǔ)主要包括縮窄肛門環(huán)、消除腹膜Douglas陷凹、修復(fù)盆底、切除多余腸管和固定直腸[8]。因直腸脫垂病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚無一種手術(shù)可以解決所有問題，所有手術(shù)共同的目的是最大程度糾正病理解剖缺陷，恢復(fù)盆底正常解剖生理功能。根據(jù)手術(shù)入路不同，可將手術(shù)方式分為經(jīng)會陰手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)兩大類。

4.1 經(jīng)會陰手術(shù)

經(jīng)會陰手術(shù)主要適合于年老體弱的患者，且其安全系數(shù)高，創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，但復(fù)發(fā)率較高，為15%～20%，也是術(shù)前需考慮的問題。另外，行會陰手術(shù)還需考慮以下情況：①合并其他疾病不宜行經(jīng)腹手術(shù)；②經(jīng)腹直腸脫垂修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)；③既往盆腔手術(shù)或放療史；④年輕男性患者為避免性功能障礙，也可以首選經(jīng)會陰手術(shù)治療[9]。臨床上常用的經(jīng)會陰術(shù)式如下。

4.1.1 肛門緊縮術(shù)（Thiersch術(shù)）[10]

該術(shù)式臨床上主要用于治療老年及風(fēng)險較大的直腸脫垂患者。經(jīng)典的手術(shù)步驟為：用銀絲穿過肛周，環(huán)繞并縮窄肛門。因銀絲易導(dǎo)致局部組織切割損傷和感染，現(xiàn)已用尼龍、Mersilene帶、滌綸、聚乙烯補(bǔ)片、聚四氟乙烯、闊筋膜和硅橡膠等物品取代。Thiersch術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局麻下進(jìn)行，但復(fù)發(fā)率高是其最大缺點(diǎn)。

4.1.2 經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier術(shù)）[11]

該術(shù)式于1889年首先描述，1971年由Altemeier[8]報(bào)道并得到推廣。臨床適應(yīng)證為直腸全層脫垂>5 cm；年老體弱；直腸脫垂并嵌頓。手術(shù)原則包括切除過長的直腸和乙狀結(jié)腸、抬高重建下降的盆底腹膜和折疊修補(bǔ)肛提肌。因該術(shù)可在不經(jīng)腹條件下完成腸管切除吻合，故手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及盆腔感染等并發(fā)癥也是需要相當(dāng)重視的問題，該術(shù)短期效果尚可，長期隨訪提示復(fù)發(fā)率為5%～20%。

4.1.3 直腸黏膜剝除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）[3]

該術(shù)式被認(rèn)為是治療黏膜脫垂非常好的選擇，現(xiàn)常用于治療直腸外脫垂，亦有報(bào)道證實(shí)其治療內(nèi)脫垂也有良好效果。手術(shù)要點(diǎn)為先將直腸黏膜環(huán)形袖狀切除，然后將肌層縱行折疊縫合。該術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（約30%）。手術(shù)并發(fā)癥主要包括感染、出血、排便梗阻等。

4.1.4 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）

STARR術(shù)常用于治療直腸內(nèi)脫垂，近年有學(xué)者嘗試采用該技術(shù)治療<5 cm的直腸外脫垂，并取得良好的近期療效[9]。因該技術(shù)切除的組織為直腸黏膜，故適用于黏膜脫垂患者。以往開展此項(xiàng)技術(shù)主要是通過黏膜環(huán)形切除術(shù)吻合器進(jìn)行，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，Contour Transtar、TST36等新技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床。該技術(shù)除創(chuàng)傷小優(yōu)點(diǎn)外，還具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

4.1.5 Gant-Miwa手術(shù)

據(jù)報(bào)道該術(shù)式是日本治療直腸脫垂最常用的方法，對老年體弱患者可考慮使用[12]。手術(shù)要點(diǎn)是用可吸收縫線將脫垂黏膜層和黏膜下層縫合在一起（縫合20～40次），從而在齒狀線以上1 cm脫垂的直腸頂點(diǎn)形成一團(tuán)塊，使脫垂變小，并輔以肛門環(huán)縮術(shù)以加固。該術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，如不行肛門環(huán)縮術(shù)最高可達(dá)30%，施行聯(lián)合手術(shù)后復(fù)發(fā)率可降至14%左右。

此外，還有一些經(jīng)會陰術(shù)式如盆底復(fù)位手術(shù)（Roscoe Graham術(shù)）、經(jīng)骶尾切除術(shù)（Thomas術(shù)）、外部骨盆直腸懸吊術(shù)（Express術(shù)），因臨床應(yīng)用較少，不再贅述。

4.2 經(jīng)腹手術(shù)

經(jīng)腹手術(shù)一般作為治療直腸脫垂的首選，因其對患者要求較會陰手術(shù)高，術(shù)前需充分評估患者能否耐受。雖然經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷明顯高于經(jīng)會陰手術(shù)，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率很低（約5%）。近年來，隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的開展，許多經(jīng)腹手術(shù)可采用上述技術(shù)進(jìn)行[13-15]，大大減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加快了術(shù)后康復(fù)。值得注意的是，經(jīng)腹手術(shù)對于年輕男性患者有損傷盆腔自主神經(jīng)致術(shù)后性功能障礙的風(fēng)險，在施行手術(shù)前需充分告知。

4.2.1 經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)

經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)經(jīng)典的術(shù)式為經(jīng)腹直腸前懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Ripstein術(shù)），此外還衍生出其他術(shù)式，包括經(jīng)腹直腸懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Wells術(shù)）、恥骨上直腸懸吊術(shù)（Nigro術(shù)）、直腸骶骨懸吊術(shù)（Orr手術(shù)）和其他相關(guān)改良術(shù)式[16-19]。不管何種手術(shù)方式，均通過相應(yīng)材料將脫垂直腸進(jìn)行懸吊固定，盡可能恢復(fù)正常生理解剖位置，并閉合、抬高Douglas陷凹，重建盆底。術(shù)后并發(fā)癥主要包括便秘（最常見）、骶前出血、腸腔狹窄、性功能障礙等。

4.2.2 直腸后縫合固定術(shù)

直腸后縫合固定術(shù)是經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂的最簡單和最常用的術(shù)式，可在腹腔鏡或機(jī)器人下進(jìn)行[3]。術(shù)中將后外側(cè)直腸向下游離至肛提肌水平，再將直腸固定于骶前筋膜上。對于術(shù)前便秘癥狀嚴(yán)重且伴有乙狀結(jié)腸冗長的直腸脫垂患者，可考慮行直腸固定聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Frykman-Goldberg術(shù)）[20]。

4.2.3 腹側(cè)直腸固定術(shù)

該術(shù)式目前已基本采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行，手術(shù)特點(diǎn)為只游離直腸前方，放置補(bǔ)片，同時固定直腸前壁與陰道后壁，該術(shù)式還具有另外一個優(yōu)點(diǎn)，即可同時處理中盆腔臟器脫垂[21]。因該手術(shù)未游離直腸側(cè)韌帶，僅游離直腸前方，故術(shù)后便秘發(fā)生率明顯下降；術(shù)中游離周圍組織范圍較小，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，該術(shù)的復(fù)發(fā)率為3.4%，術(shù)后便秘發(fā)生率下降23%。

4.2.4 直腸前切除術(shù)

可通過經(jīng)腹或腹腔鏡下進(jìn)行，手術(shù)切除冗長脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，可拉直腸管并改善便秘癥狀，骶前放置引流可促進(jìn)纖維化和瘢痕形成，從而固定直腸[22]。術(shù)后主要并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、出血和盆腔感染等，該術(shù)是治療完全性直腸脫垂的良好選擇，遠(yuǎn)期隨訪效果好，復(fù)發(fā)率低。

經(jīng)腹手術(shù)由于能更直觀的觀察盆腔的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作視野，故手術(shù)方式較會陰手術(shù)繁多，除上述手術(shù)方式外，還有沈克非獨(dú)創(chuàng)的沈克非術(shù)（直腸前壁折疊+上提Douglas陷凹+緊縮肛提?。⒔?jīng)腹直腸前縫合提肛肌術(shù)、抬高直腸前凹術(shù)等術(shù)式，不在此詳細(xì)敘述。

4.3 近年開發(fā)的新術(shù)式

近年來，國外學(xué)者通過繼續(xù)研究探索，開發(fā)出一些新術(shù)式，取得較滿意效果。Blas-Franco等[23]報(bào)道一種名為經(jīng)肛吻合器直腸后壁縱行切除術(shù)，術(shù)后中位隨訪時間2年，無復(fù)發(fā)及死亡病例，術(shù)后恢復(fù)快（平均住院時間4 d），出血量少（平均12 ml）。經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)最初由Scherer等[24]開創(chuàng)，是經(jīng)會陰行腸管切除的新術(shù)式。該手術(shù)具有過程簡單、安全性好、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低、近期隨訪復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示復(fù)發(fā)率較高，約44%，與其他經(jīng)會陰手術(shù)類似，適用于年老體弱對手術(shù)耐受差的患者[25]。Bordeianou等[26]用經(jīng)肛內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)原理，在內(nèi)鏡下將乙狀結(jié)腸固定在骶骨胛上，治療直腸完全脫垂，能達(dá)到與開腹手術(shù)類似的效果，且不容易損傷周圍重要組織?？上г撔g(shù)式僅在豬和人尸上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

5 結(jié)語

直腸脫垂作為盆底疾病中的常見病，越來越受到臨床醫(yī)生的重視，同時因該病的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方法多樣，手術(shù)方式眾多，也給臨床醫(yī)生帶來了許多難題。近年來，隨著多學(xué)科協(xié)作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）的開展，直腸脫垂也不僅局限于外科范疇內(nèi)，需要組建盆底疾病診治團(tuán)隊(duì)，與多學(xué)科溝通協(xié)作，共同商討，制定詳細(xì)的診療方案，給患者最有效、最滿意的治療結(jié)果，達(dá)到最大的臨床獲益。當(dāng)然，因疾病本身特點(diǎn)，在術(shù)前要進(jìn)行充分檢查和評估；在治療中要因人而異，實(shí)施個體化治療；同時還要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)而行。總之，直腸脫垂的治療不是一錘定音，而是利弊并存，應(yīng)最大限度地減少不利因素，增加治愈率，這是要實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 丁義江， 皇甫少華， 丁曙晴. 直腸脫垂診治指南[J]. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（7）： 755-757.

[2] Stern RC， Izant RJ， Boat TF， et al. Treatment and prognosis of rectal prolapse in cystic fibrosis[J]. Gastroenterology， 1982， 82（4）： 707-710.

[3] Corman ML.結(jié)直腸外科學(xué)[M]//傅傳剛， 汪建平， 王杉， 譯. 6版. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2016.

[4] 盧鵬， 劉連杰， 傅傳剛. 直腸脫垂的診斷和治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志， 2005， 25（2）： 126-128.

[5] Karulf RE， Madoff RD， Goldberg SM. Rectal prolapse[J]. Curr Probl Surg， 2001， 38（10）： 771-832.

[6] Wu JS， FazioVW. Surgical intervention for adult patients with rectal prolapse[J]. Curr Gastroenterol Rep， 2003， 5（5）： 425-430.

[7] Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter

mechanism and the physiology of defecation. XII. Anorectal mobilization： a new surgical access to rectal lesions. Preliminary report[J]. Am J Surg， 1981， 142（5）： 629-635.

[8] Altemeier WA， Culbertson WR， Schowengerdt C， et al. Nineteen years experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse[J]. Ann Surg， 1971， 173（6）： 993-1006.

[9] 張秋雷， 江從慶， 錢群. 直腸脫垂的手術(shù)方式及特點(diǎn)[J].臨床外科雜志， 2015， 23（4）： 262-263.

[10] Mcpherson AG. Complete prolapse of rectum： Thierschs operation[J]. Proc R Soc Med， 1956， 49（11）： 957-958.

[11] Kim DS， Tsang CB， Wong WD， et al. Complete rectal prolapse： evolution of management and results[J]. Dis Colon Rectum， 1999， 42（4）： 460-466.

[12] Yamana T， Iwadare J. Mucosal plication （Gant-Miwa procedure） with anal encircling for rectal prolapse-a review of the Japanese experience[J]. Dis Colon Rectum， 2003， 46（10）： S94-S99.

[13] Sileri P， Franceschilli L， De Luca E， et al. Laparoscopic ventral rectopexy for internal rectal prolapse using biological mesh： postoperative and short-term functional results[J]. J Gastrointest Surg， 2012， 16（3）： 622-628.

[14] Germain A， Thibault F， Galifet M， et al. Long-term outcomes after totally robotic sacrocolpopexy for treatment of pelvic organ prolapse[J]. Surg Endosc， 2013， 27（2）： 525-529.

[15] Makela-Kaikkonen J， Rautio T， Klintrup K， et al. Roboticassisted and laparoscopic ventral rectopexy in the treatment of rectal prolapse： a matched-pairs study of operative details and complications[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（2）： 151-155.

[16] Madoff RD， Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery[J]. Dis Colon Rectum， 1999， 42（4）： 441-450.

[17] Wells C. New operation for rectal prolapse[J]. Proc R Soc Med， 1959， 52： 602-603.

[18] Orr TG. A suspension operation for prolapse of the rectum[J]. Ann Surg， 1947， 126（5）： 833-837.

[19] Nigro ND. A sling operation for rectal prolapse[J]. Proc R Soc Med， 1970， 63： 106-107.

[20] Karulf RE， Madoff RD， Goldberg SM. Rectal prolapse[J]. Curr Probl Surg， 2001， 38（10）： 771-832.

[21] Lee SH， Lakhtaria P， Canedo J， et al. Outcome of laparoscopic rectopexy versus perineal rectosigmoidectomy for fullthickness rectal prolapse in elderly patients[J]. Surg Endosc， 2011， 25（8）： 2699-2702.

[22] Conyers CL， Cullen PK Jr. Correction of rectal prolapse by anterior resection[J]. West J Med， 1974， 121（4）： 270-273.

[23] Blas-Franco M， Valenzuela-Salazar C， De la ConchaBlankenagel E， et al. Stapled transanal longitudinal posterior proctectomy（STALPP） in total rectal prolapse： a 7-year experience[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（2）： 173-178.

[24] Scherer R， Marti L， Hetzer FH. Perineal stapled prolapse resection： a new procedure for external rectal prolapse[J]. Dis Colon Rectum， 2008， （51）： 1727-1730.

[25] Tschuor C， Limani P， Nocito A， et al. Perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse： is it worthwhile in the long-term？[J]. Tech Coloproctol， 2013， 17（5）： 537-540.

[26] Bordeianou L， Sylla P， KinnierCV， et al. Perineal sigmoidopexy utilizing transanal endoscopic microsurgery（TEM） to treat full thickness rectal prolapse： a feasibility trial in porcine and human cadaver models[J]. Surg Endosc， 2015， 29（3）： 686-691.