肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床診治進展

冉茜+馬保金

摘 要 近年來肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率有所下降，但國內(nèi)發(fā)病人數(shù)仍然眾多。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高及全身損害嚴重的特點，目前診斷主要依靠影像學檢查。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方式多樣，臨床還是以內(nèi)鏡和手術(shù)治療為主，前者主要是經(jīng)皮肝膽道鏡碎石取石術(shù)，后者主要包括腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)、肝切除術(shù)、肝門膽管狹窄成形術(shù)以及肝移植術(shù)。本文對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療現(xiàn)狀和進展進行論述。

關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽管結(jié)石 診斷 內(nèi)鏡治療 外科治療

中圖分類號：R575.6+2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0006-04

The clinical progress in the diagnosis and treatment of intrahepatic stone

RAN Xi， MA Baojin

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of intrahepatic stone declined in recent years， but the number of patients with intrahepatic stone is still in a large quantity in China. Intrahepatic stone is characterized by complex， many complications， high recurrence and serious systemic damage. At present， the diagnosis of intrahepatic stone mainly relies on imaging examination. Although treatment is diversiform， the endoscopic and surgical techniques are commonly used clinically. The endoscopic therapy refers to percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy（PTCSL） and the surgical approach includes laparoscopic bile duct incision and lithotomy， hepatic resection， reconstruction of bile duct stricture and liver transplantation. In this paper， the current status and progress of diagnosis and treatment of intrahepatic stone are discussed.

KEY WORDS intrahepatic stone； diagnosis； endoscopic therapy； surgical therapy

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道結(jié)石的一部分，指肝管分叉以上的結(jié)石，以膽色素結(jié)石為主，還包括膽固醇結(jié)石及兩者的混合，常合并肝外膽管結(jié)石，具有病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高及全身損害嚴重的特點。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率在不同地區(qū)不同人群之間有很大差異，多見于東南亞地區(qū)，中國、日本等均為高發(fā)國家，而在西方國家發(fā)病率較低，農(nóng)村的發(fā)病率高于城市。雖然，近年來多項研究顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率呈下降趨勢[1]，但在國內(nèi)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的數(shù)量依然不可小覷，且臨床工作中所見到的難治性、復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的比例有上升趨勢。因此，仍需對肝內(nèi)膽管結(jié)石這一疾病的診斷、治療現(xiàn)狀和進展有一定的了解。

1 診斷

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，其診斷目前主要依靠以B超、CT、MRI和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）為主的影像學檢查。各項檢查各有優(yōu)勢，各有不足，?？陕?lián)合應(yīng)用以互補其不足。但是，術(shù)前檢查的目的不僅在于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在，更在于明確結(jié)石位置、膽管狹窄部位、是否合并肝葉萎縮及惡性病變，從而幫助選擇最佳治療方案及評估治療方案。故聯(lián)合應(yīng)用各種檢查手段及在已有檢查的基礎(chǔ)上利用數(shù)字技術(shù)進行后期處理則顯得尤為重要。

1.1 B超

肝內(nèi)膽管結(jié)石的典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲后伴聲影，可伴有梗阻以上膽管擴張，其突出優(yōu)勢在于操作簡便、安全無創(chuàng)，現(xiàn)已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選檢查方法。但是，B超對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄的判斷有限，漏診率高，加上干擾因素眾多，故其診斷準確性有限。因此，B超常用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的篩選、術(shù)中引導(dǎo)取石和定期隨訪。

1.2 CT

CT的總體診斷價值高于B超，其優(yōu)勢在于可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況、膽管擴張情況和肝實質(zhì)病變情況等，對結(jié)石的判斷及術(shù)前病情評估具有重要意義。但是，眾所周知，CT檢查具有放射性，對陰性結(jié)石和泥沙樣結(jié)石檢出率低，且對可能存在的膽管狹窄的診斷價值有限。故CT常需結(jié)合其他診斷方法，或進行三維可視化重建來進一步明確診斷和指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.3 MRI和MRCP

MRI具有與CT檢查類似的優(yōu)勢，且無放射性，有助于明確結(jié)石診斷和指導(dǎo)治療。近年來，MRCP在臨床上的廣泛應(yīng)用，更是為肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療提供了巨大的幫助。MRCP是一種無創(chuàng)性的技術(shù)，不需對比劑，有研究顯示其敏感度、特異度及準確性均接近100%[2]。MRCP能立體顯示結(jié)石部位、膽管的狹窄與擴張和膽管的形態(tài)，對膽腸內(nèi)引流術(shù)后及復(fù)合性膽管狹窄等患者同樣適用。當合并肝外膽管結(jié)石時，其越發(fā)顯得重要。MRCP目前已成為膽管結(jié)石的常規(guī)檢查手段。但是，MRCP同樣有局限性，空間分辨率低是主要問題，對結(jié)石圖像的顯示遠不如CT清晰，對狹窄膽管的顯示也不如直接造影準確。干擾因素同樣不少，如膽管內(nèi)的氣泡、血塊等均可造成類似于結(jié)石的偽影，大量腹水患者可出現(xiàn)膽道顯示不清，而對裝有心臟起搏器、患有幽閉恐懼癥及危重患者更是禁忌。

1.4 直接膽道造影

直接膽道造影包括經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），對病變膽管的顯示清晰、準確，但固有的侵入性、對肝實質(zhì)病變診斷的欠缺性和操作中出現(xiàn)并發(fā)癥的風險性，使其退出肝內(nèi)膽管結(jié)石的常規(guī)診斷舞臺，重心由診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煛?/p>

1.5 三維可視化技術(shù)

隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前精確定位病灶成為治療的關(guān)鍵問題所在。除了聯(lián)合各種診斷方法以提高術(shù)前精確診斷的準確率外，近年來三維可視化技術(shù)的發(fā)展也在肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)前診斷評估和治療指導(dǎo)方面體現(xiàn)出了極高的應(yīng)用價值。范應(yīng)方等[3]將原始CT掃描圖像進行三維重建，根據(jù)重建結(jié)果進行術(shù)前診斷，制定最優(yōu)治療方案及指導(dǎo)實際操作過程，結(jié)果顯示實際治療方案和術(shù)前預(yù)案符合率高達90%。三維可視化的優(yōu)點除了在于可明確結(jié)石、膽管狹窄、肝葉萎縮或肥大等相關(guān)診斷外，更能清晰顯示膽道系統(tǒng)與肝內(nèi)血管系統(tǒng)間的三維立體關(guān)系，故其對確定治療方案以及指導(dǎo)后續(xù)實際操作過程具有極為重要的意義。

2 治療

臨床上有不少治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，包括觀察隨訪、藥物治療、體外碎石、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。隨著膽道工程學的發(fā)展，也有實驗發(fā)現(xiàn)一些高分子聚合物材料或者生物材料可作為替代膽道的治療選擇，并通過動物實驗證實其療效可，術(shù)后無明顯并發(fā)癥[4]。但是就目前而言，內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療依然是主流治療方法。且治療方式的選擇取決于多方面因素，包括結(jié)石的位置、合并癥情況、操作的緩急、相關(guān)并發(fā)癥情況、患者全身狀況以及操作者和操作器械等客觀條件的限制。

2.1 內(nèi)鏡治療

日本的多中心研究顯示，在近年來就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，有過膽道手術(shù)史者的比例上升，且手術(shù)治療比例逐漸降低，而內(nèi)鏡治療比例明顯升高[5]。內(nèi)鏡治療有其突出優(yōu)勢，例如更少的術(shù)后疼痛、更小的手術(shù)瘢痕和更少的術(shù)后康復(fù)時間。這些突出優(yōu)勢使內(nèi)鏡治療在臨床中廣泛開展，對完整切除困難、肝內(nèi)多處受累、結(jié)石反復(fù)發(fā)生、曾有多次膽道手術(shù)史或復(fù)雜腹部手術(shù)史及無法耐受手術(shù)者尤其適用。

內(nèi)鏡治療方法目前主要包括ERCP取石、經(jīng)口膽道鏡取石（peroral cholangioscopy，POCS）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）和經(jīng)皮肝膽道鏡碎石取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）。ERCP取石可用于取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，但由于其較低的結(jié)石清除率，更多時候是用于合并存在肝外膽管結(jié)石時的肝外膽管取石[1，6]。POCS由于其較高的殘石率和復(fù)發(fā)率在臨床上較少應(yīng)用[1]，但國內(nèi)外也有不少頗為成功的報道。Syed等[7]就聯(lián)合POCS與體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）用于肝內(nèi)膽管取石，效果滿意。在這些治療方法中，PTCS和PTCSL已成為不少國家非手術(shù)治療的首選。

PTCSL已被大量的研究報道證明其有效性和安全性，與其他內(nèi)鏡治療方式相比，擁有更低的殘石率及復(fù)發(fā)率（表1）。近年來，多項研究表明，PTCSL的治療效果并不遜色于手術(shù)治療。在取石的同時，膽管狹窄也可以通過電刀切除或各種擴張器進行修復(fù)。越來越多的研究顯示，PTCSL可聯(lián)合其他技術(shù)如激光、機械碎石、液壓碎石、氣壓彈道碎石等治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，并取得了不俗的療效[8]。由于PTCSL創(chuàng)傷小，操作可反復(fù)進行，對復(fù)發(fā)性結(jié)石及膽道術(shù)后患者有突出的優(yōu)勢。

除以上方法外，還有不少早在泌尿外科廣泛應(yīng)用的技術(shù)如輸尿管鏡、腎鏡等近年來也被應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，發(fā)揮著相應(yīng)的優(yōu)勢，并取得了一定的療效。

2.2 手術(shù)治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則包括去除病灶、取凈結(jié)石、通暢膽流、防治復(fù)發(fā)，各方面緊密相連，缺一不可。由于病變情況的復(fù)雜性，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療往往存在很多困難。如前所述，術(shù)前精確定位病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)針對具體病例制定個體化手術(shù)方案。手術(shù)方式多樣，可歸納為4種主要類型，分別是腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)、肝切除術(shù)、肝門膽管狹窄成形術(shù)和肝移植術(shù)[11]。

2.2.1 腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)

目前，單純性膽管切開取石的病例已逐漸減少，但仍有一定的實用價值。一方面，對于孤立性結(jié)石，腹腔鏡下完成該手術(shù)仍能達到微創(chuàng)效果；另一方面，對于全身情況較差者，可通過膽管切開取石暫時通暢引流，為之后的二期手術(shù)做準備。

2.2.2 肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)有很強的節(jié)段性分布特點，只有切除病變的肝段或肝葉，才能達到徹底清除病灶的目的。肝切除術(shù)后，患者結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管癌發(fā)生率及死亡率均低于非肝切除患者[12]。

切除范圍及方式的選擇需依據(jù)患者具體病情而定。對局限于單側(cè)或雙側(cè)某些肝段的結(jié)石，合并或不合并受累區(qū)域的膽管狹窄和肝臟萎縮，應(yīng)根據(jù)結(jié)石位置不同，選擇相應(yīng)的肝段、肝葉、甚至半肝切除。肝切除術(shù)的重點及難點在于如何做到精準肝切除，需按解剖學分界行規(guī)則性肝段切除，不僅完整移除病變膽管及其所引流的肝臟區(qū)域，同時最大程度保留肝組織，利于肝、膽道生理狀態(tài)的恢復(fù)。此外，不少研究顯示，腹腔鏡肝切除也是安全、有效的方法，與開放手術(shù)有同樣的效果，且能在很大程度上體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢，如減少術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等[13-14]。

對于尚可完整切除病變肝段或肝葉的彌漫型結(jié)石，在保留足夠正常肝組織的情況下，仍須完整切除病灶。有報道即使是彌漫性結(jié)石導(dǎo)致兩側(cè)肝葉嚴重毀損萎縮且伴有尾葉顯著增生的肝內(nèi)膽管結(jié)石，行僅保留尾葉的次全肝切除術(shù)，亦能獲得滿意療效[15]。同時，術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡，可增加結(jié)石清除率，降低殘石率及復(fù)發(fā)率。

2.2.3 肝門膽管狹窄成形術(shù)

肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療的重大障礙。而合并肝膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并不在少數(shù)，尤其對于肝門部膽管狹窄缺乏較好的治療方案。目前，常施行肝門膽管狹窄成形術(shù)，過去以膽腸吻合術(shù)最為多見，主要為膽管空腸的Roux-en-Y吻合。膽腸吻合可以較有效的解決肝門處膽管狹窄問題，但由于廢棄或損害了Oddi括約肌的功能，也帶來了諸多問題。

Oddi括約肌調(diào)節(jié)膽汁由膽總管進入十二指腸，防止十二指腸內(nèi)容物反流。Oddi括約肌結(jié)構(gòu)或功能受損可導(dǎo)致多種后果，包括反流性膽管炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。不少研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率高，結(jié)石復(fù)發(fā)率高[16-17]，且Oddi括約肌成形術(shù)后膽管癌的發(fā)病率也明顯增高[18]。隨著Oddi括約肌的重要性被廣泛認知和接受，臨床上越來越提倡在膽道手術(shù)中應(yīng)盡可能保護Oddi括約肌，對于Oddi括約肌功能良好者避免選擇膽腸吻合術(shù)，因此，Cui等[19]提出保留Oddi括約肌的肝門狹窄成形皮下盲瓣埋置術(shù)，既矯正了肝門膽管狹窄，又保留了Oddi括約肌功能，還為結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)留了通道，一旦復(fù)發(fā)，可在局麻下打開皮下通道，行膽道鏡取石等后續(xù)操作，避免再次手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷。

2.2.4 肝移植術(shù)

當全肝內(nèi)膽管充滿結(jié)石無法取凈，且肝功能嚴重受損時，最好的解決方法是施行肝移植術(shù)。但肝移植術(shù)難度較大，加上供體短缺、排斥反應(yīng)、治療費用昂貴等問題，大大限制了其應(yīng)用。

3 總結(jié)

在中國，肝內(nèi)膽管結(jié)石仍困擾著不少患者，各種無創(chuàng)的診斷方法如B超、CT、MRI和MRCP仍為目前主要的診斷方法，數(shù)字技術(shù)發(fā)展帶來的三維可視化處理為術(shù)前精確診斷、定位和治療方案的制定作出了重要貢獻。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方式多樣，需根據(jù)患者具體病情而定，目前臨床還是以內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主，手術(shù)治療曾經(jīng)很長一段時間被認為是更為徹底的治療方式，但是內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟讓其在治療效果上不輸于手術(shù)治療，并展現(xiàn)出突出的優(yōu)勢。

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